STASE GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KAD

DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:

Diah Ardian Rukmana : 193203039

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN KAD

DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO
YOGYAKARTA

DISUSUN OLEH:

Disahkan pada :
Hari/Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( ) ( )
 DATA PASIEN
1. Namalengkap : Tn. B
2. Umur : 65 tahun
3. No RM : 1257
4. Ruangan / poli : R. Resusitasi
5. Diagnosa : Penurunan Kesadaran, KAD dan Sepsis
6. Tanggal : 06 juni 2020
7. Jam : 07.00
8. Riwayat penyakit dahulu :Kencing manis sudah sejak 10 tahun yang
lalu, minum obat oral tapi jarang pergi kontrol ke puskesmas.
Hipertensi di sangkal.
9. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang di antar keluarga dengan kondisi tidak sadar kan diri
Mulanya mengeluh pusing dan sesak sebelum pingsan. Terdapat luka
di kaki kiri hingga sebatas betis, warna kulit meghitam disertai
dengan pus.
10. Riwayatpenyakit yang lain : -
11. BB = 70 kg
12. TB = 165 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium Saat datang
Keterangan Hasil Nilai Normal
Hb 9,3 L : 13,3 – 16,6 g/dL
HCT 26,3 L : 41,3 – 52,1 %
Trombosit 261.000 150.000 – 450.000/µL
Leukosit 15.660 4000 – 10.400 /µL
GDA 700 <110 mg/dL
Albumin 2,14 3,40 – 5,0 g/dL
Na 139 136 – 144 mmol/L
K 4,1 3,05 – 5,01 mmol/L
Cl 108 97 – 103 mmol/L
 Ca 7,6 9 – 11 mg/dL
BGA
pH 6,91 7,35-7,45
PO2 3,75 80 – 100 mmHg
PCO2 19 35-45 mmHg
HCO3 3,8 21-25 mmHg
SaO2 100 > 95%
Be -28,9 -2 - +2 mEq/L
Laktat 375 80-240 U/L
RFT
BUN 80 15 – 40 (mg/dl)
SK 2,82 0.5 – 1.5 (mg/dl)

Pengkajian
Primary Survey
- Airway : Bebas dengan ET tube
- Breathing : bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO 2=50%,
Ti=1,2, Rate=20 Suara napas vesikuler, Pergerakan dinding dada
simetris, tidakadaretraksi, Ronchi (-) Wheezing (-)
- Circulation : TD : 90/60 mmHg N: 140 x/mnt CRT < 2 detik,
AkralPucatkeringdingin
- Disability : Kesadaran : Nyeri, GCS 2-1-4
Secondary Survey
Alergy :tidak ada
Medication : OAD tidak di ketahui
Past Ilness : DM, HT disangkal
Last Meal : Jam 19.00 05 juni 2020
Event : Tidak ada riwayat trauma, terdapat luka gangrene pada kaki
sebelahkiri
Pengkajian B1-B6
a. B1 (Breath)
- Airway : Bebas dengan ET tube
- Pernapasan : Bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6,
FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20 Suara napas vesikuler
- Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi
- Ronchi (-) Wheezing (-)
b. B2 (Blood)
- Tekanandarah : 90/60 mmHg N: 140 x/mnt nadi lemah
- S1 S2 tunggal
- Perfusi : Pucat kering dingin, CRT < 2 detik
- EKG : IramaAF Rapid
c. B3 (Brain)
- Kesadaran Nyeri, GCS 2-1-4
- Suhu 38oC
- Pupil : Isokor, Reaksicahaya : +/+
d. B4 (Bladder)
- Dipasang kateter no.18fr, produksi urin inisiasi tidakada
e. B5 (Bowel)
- Bisingusus (+) Abdomen : distended
- Mual (-) Muntah (-)
- Terpasang nasogastric tube no.16
f. B6 ( Bone)
- Edema (-)
- Ada luka gangren di kaki kirimulaidari tibia hinggapedis
Terapi yang di berikan Pemberian
1. Posisikan head up
2. Inj omeprazole 40mg IV tiap 24 jam
3. Inj ceftriaxone 1gr IV tiap 12 jam
4. Inj metronidazole 500mg IV tiap 8 jam
5. Inf PZ 1500ml tiap 24 jam
6. Insulin dalam syringe pump Sesuaidengan GDA
 7. Cek GDA Tiap 6 jam

DiagnosaKeperawatan
Analisa data
ANALISA DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATA
N
DS : - AsidosisMetabolik Ketidakefektifan
DO : bersihan jalan
- Airway : Bebasdengan  napas
tube
- Breathing : bantuan Respirasispontantidakadeku
respirator mode PSIMV at
PC=10, PS=6,
FiO2=50%, Ti=1,2, 
Rate=20
Suaranapasvesikuler, GagalPernapasan
Ronchi -/-, Wheezing -/-

DS : - Asidosis metabolik Ketidakefektifan

DO : pola napas
- Airway : Bebasdengan
ET tube
- Breathing : bantuan
respirator mode PSIMV
PC=10, PS=6,
FiO2=50%, Ti=1,2,
Rate=20Suaranapasvesik
uler, Ronchi -/-,
Wheezing -/-
- pH : 6,91
- PO2 : 3,75 mmHg
 - PCO2 : 19 mmHg
- HCO3 : 3,8
- Be : -28,9

2.

DS : - Hiperglikemi Kekurangan
DO : Volume Cairan
- Tekanandarah : 90/60 
mmHg N: 140
x/mntnadilemah Absorbsiginjalmenurun
- Perfusi :
Pucatkeringdingin, CRT 
< 2 detik
- EKG : IramaAF Rapid Volume sirkulasiturun
- Edema tidakada
- Produksiurin<50cc/jam 
- Hasil BUN 80 mg/dl
- Hasil SK 2,82 mg/dl Kekurangancairan

DiagnosaKeperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan gagal
pernapasan
2. Ketidakefektifan pola napas berhungan dengan asidosis metabolik
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan syok septik
Kriteria Hasil dan Intervensi
Masalah NOC NIC
Keperawatan
1. Bersihan Jalan napas Setelah di lakukan 1. Berikan posisislight head
tidak ekefektif intervensi selama1x24 up
jam didapatkan : 2. Pasang oropharing atau
1. Frekuensi napas antara nasopharing jika
mengikuti setting diperlukan
ventilator 3. Lakukan penghisapan
2. Tidak ada suara napas sekret selang endotrakeal
tambahan dan nebulasi secara
3. Tidak ada tanda-tanda berkala
plugging sekret 4. Lakukan fisioterapi napas
2. Ketida efektifan Setelah dilakukan 1. Monitor mode ventilator,
pola napas intervensi selama 1x24 frekwensinapas, ritme dan
jam didapatkan : usaha pernapasan
1. Frekuensi napas antara 2. Dokumentasikan
mengikuti setting pergerakan dada dan pola
 ventilator napas pasien
2. Volume tidal 6-8 3. Monitor penggunaan otot
ml/kgBB bantu napas
3. Pengembangan 4. Pantau kebutuhan untuk
parusimetris penghisapan selang
endotrakea
5. Monitor sekret
peranapasan pasien
5. Berikan posisislight head
up
6. Kolaborasikan untuk
memperbaiki gangguan
keseimbang anelektrolit
dan asam basa pasien
3.Kekurangan volume Setelah dilakukan 1. Observasi khususnya
cairan tindakan keperawatan terhadap kehilangan
selama 3 x 24 jam cairan yang tinggi
didapatkan : elektrolit
1. Kekurangan volume 2. Pantau hasil laboratorium
cairan akan teratasi yang relevan dengan
2. Keseimbangan keseimbangan cairan
elektrolit dan asam 3. Pantau status hidrasi
basa 4. Tentukan jumlah cairan
3. Keseimbangan cairan yang masuk dalam 24
adekuat jam, hitung asupan yang
4. hidrasi yang adekuat diinginkan sepanjang sif
siang, sore dan malam
5. Pasang kateterurin, jika
perlu
6. Berikan cairan sesuai
dengan kebutuhan
7. Laporkan dan catat
haluaran kurang dari
40ml/jam
8. Kolaborasi dalam
pemberian terapi IV,
sesuai program
Implementasi
Tanggal Jam Implementasi
06 juni 7.00 1. Memberikan posisislight head up
2020 7.05 2. memasasang oropharing atau nasopharing jika diperlukan
.7.05 3. melakukan penghisapan sekret selang endotrakeal dan nebulasi secara berkala
7.10 4. melakukan fisioterapi napas
7.00 1. Memonitor mode ventilator, frekwensinapas, ritme dan usaha pernapasan
8.00 2. mendokumentasikan pergerakan dada dan pola napas pasien
8.10 3. memonitor penggunaan otot bantu napas
9.00 1. memantau kebutuhan untuk penghisapan selang endotrakea
10.00 2. memonitor sekret peranapasan pasien
10.05 3. memberikan posisislight head up
10.20 4. mengkolaborasikan untuk memperbaiki gangguan keseimbang anelektrolit dan asam basa
pasien
Evaluasi

Tanggal No. Diagnosa Evaluasi

06 juni 2020 1 S:(-)
O :Jalan nafas bebas dengan ET Tube, Frekuensi napas 24x/menit, Tidak ada suara napas
tambahan, Tidak ada tanda-tanda plugging secret, Nafas di bantu respirator dengan mode PSIMV
PC=10, PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20x/menit
A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P :lanjutkanIntervensi NO. 1 - 4

2 S:(-)
O : Frekuensi napas 24x/menit, Volume tidal 470ml, Pengembangan paru simetris, irama nafas
regular dengan bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO 2=50%, Ti=1,2,
Rate=20x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas sudah teratasi
P :Pertahankan intervensi NO. 1 – 6
3 S:(-)
O : Respon rehidrasi cairan cukup, jumlah cairan masuk 1000 ml, cairan keluar 360ml/14 jam,
balance cairan +640/14 jam, terpasang IV line inf. PZ 1500ml/24 jam
A : Kekurangan volume cairan teratasi sebagian
 P :Lanjutkan intervensi NO. 1 – 8
06 juni 2020 1 S:(-)
O :Jalan nafas bebas dengan ET Tube,Frekuensi napas 24x/menit, Tidak ada suara napas
tambahan, Tidak ada tanda-tanda plugging secret, Nafas di bantu respirator dengan mode PSIMV
PC=10, PS=6, FiO2=50%, Ti=1,2, Rate=20x/menit
A : Bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P :lanjutkan Intervensi NO. 1 – 4, pasien di pindah keruang ROI
2 S:(-)
O : Frekuensi napas 24x/menit, Volume tidal 470ml, Pengembangan paru simetris, irama nafas
regular dengan bantuan respirator mode PSIMV PC=10, PS=6, FiO 2=50%, Ti=1,2,
Rate=20x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafass udah teratasi
P :Pertahankan intervensi NO. 1 – 6, Pasien di pindah keruang ROI
3 S:(-)
O : Respon rehidrasi cairan cukup, jumlah cairan masuk 1000ml, cairan keluar 400ml/14 jam,
balance cairan +600/14 jam, terpasang IV line inf. PZ 1500ml/24 jam
A : Kekurangan volume cairan teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi NO. 1 – 8, pasien di pindah keruang ROI