LAPORAN IGD

Pembimbing:
d r. S r i M a r t u t i , S p . A ( K ) , M . K e s

Arrina Esthesia Karim

Amelia Cinantya PF
Fatimah
IDENTITAS
Nama : An. AAD
Usia : 3 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Laweyan Surakarta
No. RM : 0147xxxx
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2019
BB : 4.8 kg
TB : 50 cm
 PEDIATRIC ASSESSMENT TRIANGLE
Appearance Circulation
 Tone : bergerak spontan  Pucat :+
 Interactiveness : tidak berinteraksi dengan sekitar  Mottled :-
 Consolability : tidak dapat ditenangkan  Sianosis :+
 Look/gaze : tidak ada kontak Assesment
 Speech/cry : menangis kencang  Gawat kardiopulmoner
Work of Breathing
 Suara nafas : grunting
 Posisi : sniffing
 Retraksi :+
 Flaring :+
ANAMNESIS
Keluhan Utama

• Sesak napas
ANAMNESIS – RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

5 hari SMRS
• Pasien sesak nafas tiba-tiba, tidak sedang habis minum susu. Keluhan disertai demam
dengan perabaan tangan. Pasien kemudian dibawa ke bidan dan disarankan untuk
diperiksakan ke RSUD surakarta
• Pasien rawat inap di RSUD Surakarta selama 3 hari. Pasien sudah tidak sesak, dapat
minum dengan baik, BAB dan BAK tidak ada keluhan sehingga dipulangkan.
ANAMNESIS – RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Hari MRS
• Pasien kembali sesak napas, kemudian oleh keluarga pasien dibawa ke poli (sesuai
jadwal kontrol)
• Saat di poli pasien diarahkan untuk dibawa ke IGD. Karena keterbatasn fasilitas IGD
RSUD Surakarta, pasien dirujuk ke RSDM
ANAMNESIS – RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

IGD RSDM
• Saat di IGD pasien tampak sesak napas berat, menangis kencang, dan gelisah
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat minum kurang kuat, setiap menetek sering berhenti,
terkadang tampak kebiruan
• Riwayat mondok : +, dirawat 3 hari karena sesak napas
• Riwayat kejang :-
• Riwayat alergi/asma : -

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat alergi/asma :-
• Riwayat kejang :-
Riwayat Kehamilan

• Kehamilan kedua (P2A0), kesan kehamilan dalam batas normal

Riwayat Kelahiran

• Pasien lahir secara spontan, di bidan, dengan usia kehamilan 35 minggu ,

berat bayi lahir 3000 gr , panjang badan 46 cm, lingkar kepala 33 cm,
langsung menangis kuat (AS 7-8-9), tidak ada kelainan kongenital
• Kesan : kelahiran normal

Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien merupakan pasien umum

RIWAYAT IMUNISASI
 0 bulan : Hepatitis B-0
 1 bulan : BCG, Polio 1
 2 bulan : DPT-HB-HiB-1, Polio 2
 3 bulan : DPT-HB-HiB-2, Polio 3

Kesimpulan : Imunisasi wajib lengkap sesuai rekomendasi Kemenkes 2017

KEADAAN UMUM DAN TANDA VITAL
•Keadaan Umum : cukup buruk, sopor
•Tanda Vital :
• Suhu : 36,40C
• Laju Nadi :166x/menit
• Laju Napas : 30 x/menit
• Saturasi : 97%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : mesocephal, UUB datar
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), RC ↓/↓, pupil isokor 3mm/3mm
Hidung : Nafas Cuping Hidung (+/+), sekret (-/-)
Mulut : Bibir sianosis (+), mukosa basah (+)
Leher: pembesaran KGB (-)
Thorax: bentuk dan gerak simetris, retraksi (+)
Cor: Bunyi jantung I & II intensitas normal reguler, bising pansistolik (-)
Pulmo: suara dasar vesikuler (+/+), ronki basah halus (+/+)
Abdomen: supel, DD<DP, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: Arteri Dorsalis Pedis (ADP) lemah, CRT<2 detik, akral hangat
Hasil Laboratorium Darah (13/08/19)
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 11.1 g/dl 13.4-19.8
Hematokrit 37 % 50-82
Leukosit 10.7 ribu/ul 5.0-19.5
Trombosit 371 ribu/ul 150-450
Eritrosit 4.47 juta/ul 3.10-4.30
MCV 82.4 /um 80.0-96.0
MCH 24.8 pg 28.0-33.0
MCHC 30.1 g/dl 33.0-36.0
RDW 17.4 % 11.6-14.6
MPV 9.2 fl 7.2-11.1
PDW 16 % 25-65
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Granulosit 27.30 % 28.00-40.00
Limfosit 62.30 60.00-66.00
Monosit 10.40 0.00-11.00
Albumin 4.2 g/dL 3.8-5.4
Natrium Darah 133 mmol/L 129 - 147
Kalium Darah 6.1 mmol/L 3.6 - 6.1
Chlorida Darah 97 mmol/L 98 - 106
Calsium Darah 1.14 mmol/L 1.17-1.29
GDS 140mg/dl 50-80
Creatinine 0.3 mg/dl 0.2-0.4
Ureum 33 mg/dl <42
Hasil Analisa Gas Darah (13/08/19)

Pemeriksaan Hasil Rujukan

pH 7.170 7.350-7.450
BE -5.1 mmol/L -2 - +3
PCO2 66.0 mmHg 27.0 – 41.0
PO2 66.0 mmHg 83.0 – 108.0
Hematokrit 42 % 37 - 50
HCO3 24.3 mmol/L 21.0 - 28.0
Total CO2 26.3 mmol/L 19.0 - 24.0
O2 Saturasi 86.0 % 40.0 - 90.0

Kesimpulan : Asidosis Respiratorik Tidak Terkompensasi

 Hasil Rontgen Thorax (13/08/19)

1. Pneumonia
2. Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH. LAH, RVH
3. Efusi pleura bilateral minimal
4. Terpasangi gastric tube dengan tip terproyeksi di gaster
 DAFTAR MASALAH
Anak usia 3 bulan dengan:
1. Gagal napas (klinis) ec Pneumonia
2. DE : Tsk PJB Sianotik
DA : Tsk TGA dd TA
DF : ROSS III
3. Eritrosit 4.47 juta/ul (tinggi)
4. MCH 24.8 pg (rendah)
5. MCHC 30.1 g/dl (rendah)
6. RDW 17.4 % (tinggi)
7. PDW 16% (rendah)
8. Granulosit 27.30% (rendah)
9. Monosit 10.40 % (tinggi)
10. GDS 140 mg/dL (tinggi)
11. Asidosis respiratorik tidak terkompensasi
12. Cardiomegaly dengan konfigurasi RAH. LAH, RVH
13. Efusi pleura bilateral minimal
Diagnosis Kerja

• Gagal nafas (klinis) ec pneumonia

• DE: tsk PJB sianotik
• DA: tsk TGA dd TA
• DF: ROSS III
• Gizi baik
PENATALAKSANAAN
TERAPI
1. Rawat bangsal PICU dengan ventilator
2. Oksigenasi : O2 ventilator, PEEP 5 cm H2O, RR 30x/m, FiO2 50%, PIP 10
cm H2O.
3. Puasa sementara : NGT
4. Infus D5 ¼ NS 20 ml/jam
5. Inj Ampicillin (50mg/KgBb/6jam)= 250mg/6 jam /IV
6. Inj Gentamisin (7,5mg/KgBb/24jam)=115mg/24jam/IV
7. Inj Paracetamol (10mg/KgBb/12jam)=50mg/KgBb dm
PLANNING
1. Menunggu hasil lab
2. Foto toraks on bed
Monitoring
• KU,VS/ jam
• BCD / 8 Jam
OBSERVASI PASIEN SAAT DI IGD
12.05
S: sesak nafas, pasien tampak lemas, kebiruan di bibir, napas cuping (+), tidak kejang
O: GCS E3V4M5; HR: 166x/menit; RR: 75x/menit; T: 36,40C; SpO2: 82%; CRT <2 detik
A: gagal nafas (klinis)
P: O2 masker NRM 8 Lpm; Intubasi ETT no 4, kedalaman 12 cm; Inj Midazolam 0,1mg/KgBb/IV ;
Pemeriksaan DL2, GDS, Elektrolit, Creatinin, Albumin, Gas darah.
OBSERVASI PASIEN SAAT DI IGD
12.10
S: sesak nafas masih ada, pasien terpasang intubasi.
O: HR: 166x/menit; RR: 40x/menit (ventilator); T: 370C; SpO2: 97%; CRT <2 detik;
GCS E3VxM5
A: Gagal nafas klinis teratasi
P: Rawat PICU; PEEP 5cmH2O, PIP 10 cmH2O, RR30x/menit, FiO2 50%.