PRESENTASI KASUS

“G4P3A0 DENGAN SINDROM HELLP”

Pembimbing:
dr. Bayu, Sp.OG

Disusun Oleh:
Nama : Sinta Merlinda Yuni
NIM : 1413010015
LAPORAN KASUS

IDENTITAS
• Nama : Ny. S
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 33 tahun
• Alamat : Kemiri, Semarang
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Masuk RS : 15 September 2018
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Pusing, tekanan darah tinggi sejak 4 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

Ny. S datang dengan rujukan dari RSUD Tidar Magelang ke
IGD RSUD Salatiga dengan keluhan Pusing, tekanan darah tinggi sejak
4 hari yang lalu. Pasien dalam keadaan hamil. Pasien sudah dibawa ke
RSUD Tidar Magelang dan tekanan darah pasien tinggi sehingga
diberi penanganan dengan MgSO4 4 gram bolus IV.
Keluhan lain dirasakan nyeri ulu hati sejak satu jam yang lalu
selama di IGD RSUD Salatiga. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu yang
lalu. Pandangan kabur (+), lendir darah (-), demam (-). Riwayat
mengonsumsi obat anti-hiperglikemi dan obat anti-hipertensi
disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Ny. S tidak memiliki riwayat

penyakit berat sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien juga tidak memiliki riwayat (RPK)
pre eklampsi maupun eklampsia.
Riwayat penyakit jantung dan
hipertensi pada keluarga
disangkal.
Riwayat Personal Sosial (RPSos)

Sehari-hari pasien beraktivitas di

rumah sebagai ibu rumah tangga.
Pasien jarang berolahraga dan jarang
mengonsumsi sayur-sayuran yang
cukup. Pasien tidak merokok dan
tidak mengonsumsi alkohol.
RIWAYAT OBSTETRI
• HPHT : 15 Januari 2018
• HPL : 22 Oktober 2018.
• Kehamilan ke-4 :
a. G1 : 13 tahun yang lalu dengan berat 3300 gram dan sehat. Persalinan terjadi
secara spontan dibantu oleh bidan.
b. G2 : 9 tahun yang lalu dengan berat 3200 gram dan sehat. Persalinan terjadi
secara spontan dibantu oleh bidan.
c. G3 : 2,5 tahun yang lalu dengan berat 3200 gram dan sehat. Persalinan terjadi
secara spontan dibantu oleh bidan di RSUD Salatiga.
Selama kehamilan ini, pasien sudah control sebanyak 4x dilakukan di bidan
puskesmas. Sejak awal kehamilan pasien mengeluhkan pusing, mual, dan
muntah, tetapi tidak mengganggu aktivitasnya. Akan tetapi, saat usia kehamilan
34 minggu, pasien mengeluhkan kakinya bengkak, pusing, pandangan kabur
disertai dengan tekanan darah tinggi (210/130 mmHg). Kemudian, pasien
memeriksakan kehamilannya ke RSUD Tidar Magelang dan di rawat inap selama 3
hari lalu meminta pindah dirawat ke RSUD Salatiga.
 Riwayat Ginekologi
Riwayat KB
Pasien pertama kali menstruasi
Pasien tidak menggunakan
pada usia 15 tahun. Menstruasi
kontrasepsi
teratur dan berdurasi 5 – 7 hari.

Anamnesis Sistem
Kepala dan Leher : pandangan kabur
THT : tidak ada keluhan
Respirasi : tidak ada keluhan
Kardiovaskular : tidak ada keluhan
Gastrointestinal : tidak ada keluhan
Perkemihan : tidak ada keluhan
Reproduksi : tidak ada keluhan
Kulit dan Ekstremitas : bengkak kedua kaki
 PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Pulmo
Komposmentis (GCS E4V5M6)
Umum
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat
Tekanan Darah : 190/110 mmHg
jejas dan kelainan bentuk
Vital Signs / Nadi : 99x/menit
Tanda-Tanda Respirasi : 20x/menit
Vital Suhu : 35 0C Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan

SpO2 : 99 % vokal fremitus tidak ada peningkatan

maupun penurunan
Kepala dan Leher
Inspeksi Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik Perkusi Sonor

(-/-), oedem palpebra (+/+), deviasi Auskultasi Suara vesikular dasar (SDV) : +/+
trakea (-), pupil (3mm/3mm), reflex (positif di lapang paru kanan dan kiri)

cahaya (+/+) Suara ronkhi: -/-

Palpasi Pembesaran Limfonodi (-), Trakea Wheezing : -/-

teraba di garis tengah, JPV tidak

meningkat
Cor
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Palpasi Teraba ictus cordis di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi Ukuran jantung dalam batas normal
Auskultasi Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada bising
ataupun suara tambahan jantung
Abdomen
Inspeksi Terlihat abdomen lebih tinggi dari thoraks, adanya striae
gravidarum
Auskultasi Tidak dilakukan
Palpasi Defens muscular (-), his (-), nyeri tekan (-)
Perkusi Tidak dilakukan
Ekstremitas
Inspeksi Edema kaki (+)
Pemeriksaan Obstetri

DJJ 134x/menit

His -

TFU 26 cm ( 2jari dibawah pusar )

TBJ 2170 gr

Palpasi

Leopold I 2 jari di bawah prosessus xyphoideus (TFU 26 cm)

Leopold II teraba massa keras memanjang di sebelah kiri

Leopold III teraba massa keras bulat sejumlah 1 buah

Leopold IV Convergen

Pemeriksaan Dalam

Vaginal Toucher Tidak ada pembukaan , portio teraba lunak, KK (-), kepala masih
tinggi , STLD (-)
 ASSESSMENT AWAL

Diagnosis utama : G4P3A0 preterm H-34 mnggu

dengan PEB dan Hellp syndrom
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium

a. Hasil Laboratorium pre SC

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 7,19 4,5 – 11 ribu/ul
Eritrosit 3,94 3,8 – 5,8 juta/ul
Hemoglobin *10,0 11,5 – 16,5 gr/dL
Hematokrit *31,0 35 – 47 vol%
MCV *78,6 80 – 96 Fl
MCH *25,4 28 – 36 Pg
MCHC *32,3 33 – 36 gr/dL
Trombosit *96 150 – 450 ribu/ul
APTT 32,6 27-42 Detik

PPT 11,1 11-18 Detik

O
Hitung Jenis
Eosinophil *0,3 2–4 %
Basophil 0,3 0–1 %
Limfosit 21,7 25 – 60 %
Monosit 5,8 2–8 %
Neutrofil *70,9 50 – 70 %
Kimia
Ureum 25 10 – 50 mg/dL
Creatinin 0,6 0,6 – 1,1 mg/dL
SG0T 14 L<37, w<31 U/L
SGPT 15 L<42, W<32 U/L
Albumin *3,2 3,5 - 4,2 g/L
Imuno/Serologi
HBs Ag Negative Negative
Urinalisa

Protein - Albumin Positif 2 / 100 Negative mg/dL

b. Hasil Laboratorium pre SC
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 6,8 4,5 – 11 ribu/ul
Eritrosit 4,29 3,8 – 5,8 juta/ul
Hemoglobin *10,9 11,5 – 16,5 gr/dL
Hematokrit *34,0 35 – 47 vol%
MCV *79,3 85 – 100 Fl
MCH *25,4 28 – 31 Pg
MCHC 32,3 30 – 35 gr/dL
Trombosit *96 150 – 450 ribu/ul
Hitung Jenis
Eosinophil *0,2 1–5 %
Basophil 0,3 %
Limfosit *13,3 22 – 40 %
 ASSESSMENT AKHIR

G4P3A0 preterm H-34 mnggu dengan PEB dan

Hellp syndrom
PENATALAKSANAAN/PLANNING

Post SC+MOW
Pre Partum
• Infus Ringer Lactate 20 tpm
• Cefotaxime 2×1 gr
• Inf RL 20 tpm
• Ketorolac 3×30 mg
• MgSO4 20%/1g/jam/syringe pump
• Asam tranexamat 3×500 mg
• Adalat oros 1×30 mg
• Dexametason 2×10 mg
• Dexametason 2×10 mg
• Adalat oros 1×30 mg
• Pasang DC
• Tidur 2 bantal 24 jam
• Cek DR, OT, PT, Or, Cr, Albumin
• DC + balance cairan
• Program SC
• Cek Hb post operasi
• Urin < 20cc/jam
• MgSO4 stop
 PENDAHULUAN

• Sindrom HELLP  gangguan multisystemic dalam kehamilan dengan

bukti laboratorium berupa hemolisis(H) , disfungsi hati(peningkatan
enzim hati EL) dan trombositopenia (LP)
• Weinstein (1982)
• Dapat beserta preekslampsi-ekslampsi, dapat pula fenomena sekunder
dari keadaan lain.
• 70,0 % kasus  antepartum ; 10,0% sebelum 27 minggu kehamilan ,
70,0 % antara 27-37 minggu dan 20,0 % setelah 37 minggu. 30,0 %
kasus  postpartum
• Risiko kekambuhan pada kehamilan berikutnya  19-27,0 % (1)
 DEFINISI

• Sindroma HELLP  pre eklampsia dan eklampsia yang disertai dengan

adanya hemolisis, peningkatan enzim hepar, disfungsi hepar dan
trombositopenia. (H = Hemolisis; EL = Elevated Liver Enzim; LP = Low
Platelets Count). (1)
EPIDEMIOLOGI

• Sindrom HELLP  ± 2-12% kehamilan.

• Preeklampsi  5-7% kehamilan.
• Superimposed sindrom HELLP berkembang dari 4-12% wanita preeklampsi
atau eklampsi.
• Tanpa preeklampsi, diagnosis sindrom ini sering terlambat.
• Faktor risiko sindrom HELLP berbeda dengan preeklampsi . (2)
 FAKTOR RESIKO
Sindrom HELLP Pre eklamsi
Multipara Nullipara

Usia ibu > 25 tahun Usia ibu < 20 tahun atau > 40 tahun
Ras kulit putih Riwayat keluarga preeklampsi
Riwayat keluaran kehamilan yang Asuhan mental (ANC) yang minimal
jelek Diabetes Melitus
Hipertensi Kronik
Kehamilan multipel
 ETIOLOGI
•Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia 
menghasilkan oksidan (radikal hidroksil yang sangat toksis,
•Penurunan ekspresi HLA-G
khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah
tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan
 merusak membran sel yang mengandung banyak asam
otot tidak
lemak arterijenuh
spiralis danperoksida
menjadi jaringanlemak
matriks sekitarnya
 merusak
 tetapsel,
membran kaku dan dan
nukleus keras  lumen
protein arterispiralis
sel endotel disfungsi
tidak memungkinkan mengalami distensi dan
endotel.
vasodilatasi  arteri spiralis vasokontriksi
Teori
Teori iskemia Intoleransi
plasenta, radikalImunologik
bebas, dan
antaraendotel
disfungsi ibu dan janin
Teori kelainan vaskularisasi
4. Teori Adaptasi Kardiovaskuler

• kehilangan daya refrakter terhadap vasokonstriktor dan terjadi

peningkatan kepekaan terhadap bahan vasopresor  mudah
terjadi vasokonstriksi.

5. Teori Genetik

• Ibu yang mengalami preeklampsia  26 % anak perempuan

akan mengalami preeklampsia pula dan 8% anak menantu
mengalami preeklampsia

6. Teori Defisiensi Gizi

• defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hipertensi dalam

kehamilan, ex : defisiensi kalsium pada wanita hamil

7. Teori stimulus inflamasi

• Peningkatan stress oksidatif ↑ produksi debris apoptosis dan

nekrotik trofoblas  radikal bebas meningkat  reaksi
inflamasi dalam darah ibu (1,2)
PATOFISIOLOGI
 GEJALA KLINIS DAN
PEMERIKSAAN FISIK
• 90%  lelah, 65%  nyeri epigastrium, 30%  mual dan muntah
31%  sakit kepala
• Setiap pasien dengan gejala lemah atau gejala yang mirip
penyakit viral pada trimester ketiga  dievaluasi dengan
pemeriksaan darah rutin dan tes fungsi hati.
• Pemeriksaan fisik mungkin normal, namun dapat pula nyeri perut
di kuadran kanan atas, kenaikan berat badan yang signifikan dan
edema umum, petekie,ekimosis, hematuri
• Terlambat sampai kira-kira 8 hari. Salah diagnosis  kolesistitis,
esofagitis, gastritis, hepatitis, atau trombositopenia idiopatik (2,3)
 KLASIFIKASI

Klasifikasi Klasifikasi
Tennessee Sistem Mississippi
• AST > 70UI / L • kelas I ( < 50.000 / mm3 )
• LDH > 600 UI / L • kelas II ( 50.000 - 100.000 /
• trombosit < 100.000 / mm3 mm3 )
• Dua bentuk : total ( semua • kelas III ( 100.000 - 150.000 /
parameter ada ) dan parsial mm3 )
sindrom HELLP ( satu atau dua
parameter ada)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Pemeriksaan Laboratorium Darah :

1. Hemolisis
Kerusakan sel eritrosit (Burr cells, helmet cells) pada apusan darah tepi.
2. Elevated liver enzymes
Meningkatnya SGOT, SGPT (> 70 iu) dan LDH (> 600 iu)  tanda degenerasi
hati akibat vasospasme luas. LDH > 1400 iu, merupakan tanda spesifik
akan kelainan klinik.
3. Low platelets
Jumlah trombosit < 100.000/mm3 merupakan tanda koagulasi
intravaskuler. (4)
 DIAGNOSIS

Tanda dan gejala

Tanda dan gejala tidak
preekslampsi :
khas : mual, muntah,
hipertensi,proteinuria,
nyeri kepala, malaise,
nyeri epigastrium, edema,
kelemahan.
kenaikan asam urat

Tanda-tanda hemolisis
intravaskuler : LDH, AST Tanda kerusakan/
dan bilirubin indirek disfungsi sel hepatosit :
apusan darah tepi : kenaikan ALT,AST, LDH
fragmentasi eritrosit.

Trombositopenia :
Trombosit 150.000/ml
atau kurang.
Kriteria diagnosis sindrom HELLP
(University of Tennessee,Memphis)
1. Hemolisis
Kelainan apusan darah tepi
Total bilirubin > 1,2 mg/dl
Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
2. Peningkatan fungsi hati
Serum aspartate aminotransferase (AST) > 70 U/L
Laktat dehidrogenase (LDH) > 600 U/L
3.Jumlah trombosit yang rendah
Hitung trombosit < 100.000/mm (4)
DIAGNOSIS BANDING

1. Perlemakan hati akut dalam kehamilan

2. Apendistis
3. Gastroenteritis
4. Kolesistitis
5. Batu ginjal
6. Pielonefritis
7. Ulkus peptikum
8. Glomerulonefritis trombositopeni idiopatik
9. Trombositipeni purpura trombotik
10. Sindrom hemolitik uremia
11. Ensefalopati dengan berbagai etiologi
12. Sistemik lupus eritematosus (SLE) (3)
 TERAPI

 Umur Kehamilan < 35 minggu (stabilisasi kondisi ibu)

 Akhiri persalinan pada pasien sindrorn HELLP dengan umur kehamilan 35
minggu).
1. Menilai dan menstabilkan kondisi ibu
a. Jika ada DIC, atasi koagulopati
b. Profilaksis anti kejang dengan MgSO4 (Bolus 4-6 g MgSO4 20% sebagai dosis
awal, diikuti dengan infus 2 g/jam)
c. Terapi hipertensi berat (hydralazine (Apresoline ®) iv 2,5-5 mg (dosis awal 5
mg) tiap 15-20 menit sampai tekanan darah yang diinginkan tercapai.
Labetalol (Normodyne ®) dan nifedipin juga digunakan dan memberikan
hasil baik
d. Rujuk ke pusat kesehatan tersier
e. Computerised tomography (CT scan) atau Ultrasonografi (USG)
abdomen bila diduga hematoma subkapsular hati (2)
2. Evaluasi kesejahteraan janin
a. Non stress test/tes tanpa kontraksi (NST)
b. Profil biofisik
c. USG
3. Evaluasi kematangan paru janin jika umur kehamilan < 35 minggu
a. Jika matur, segera akhiri kehamilan
b. Jika immatur, beri kortikosteroid, lalu akhiri kehamilan (Deksametason l0
mg/12 jam iv lebih baik dibandingkan dengan betametason 12 mg/24 jam im
4. Jika tanpa bukti laboratorium adanya DIC dan paru janin belum matur  2 dosis
steroid untuk akselerasi pematangan paru janin, dan kehamilan diakhiri 48 jam
kemudian. Namun kondisi ibu dan janin harus dipantau secara kontinu selama
periode ini.
• Sindrom HELLP dapat timbul pada masa postpartum.
• Sibai  penelitian 304 pasien sindrom HELLP, 95 pasien (31%) hanya
bermanifestasi saat postpartum.
• berkisar dari beberapa jam sampai 6 hari, sebagian besar dalam 48 jam
postpartum
• 75 pasien (79%) menderita preeklampsi sebelum persalinan, 20 pasien (21%)
tidak menderita preeklampsi baik antepartum maupun postpartum.
• Penanganannya sama dengan pasien sindrom HELLP anteparturn, termasuk
profilaksis antikejang. Kontrol hipertensi harus lebih ketat.(5)
PROGNOSIS

• Angka kematian ibu dengan sindrom HELLP  1,1%; 1-25% berkomplikasi

serius seperti DIC, solusio plasenta, adult respiratory distress syndrome,
kegagalan hepatorenal, udem paru, hematom subkapsular, dan rupture hati

• Angka kematian bayi berkisar 10-60%  solusio plasenta, hipoksi

intrauterin, dan prematur. (4,5)
KOMPLIKASI

• Pendarahan otak  komplikasi yang paling parah , menjadi fatal pada 50,0-
65,0 % kasus .

• Peningkatan mendadak tekanan darah diastolik lebih dari 120 mmHg

meningkatkan risiko komplikasi mematikan seperti hipertensi ensefalopati ,
aritmia ventrikel , DIC . Komplikasi serebral jarang terjadi , namun sangat
parah (5)
PEMBAHASAN

• Pada kasus ini, seorang perempuan berusia 38 tahun datang dengan

rujukan dari RSUD Tidar Magelang ke IGD RSUD Salatiga dengan
keluhan Pusing, tekanan darah tinggi sejak 4 hari yang lalu. Pasien
dalam keadaan hamil. Pasien sudah dibawa ke RSUD Tidar Magelang
dan tekanan darah pasien tinggi sehingga diberi penanganan dengan
MgSO4 4 gram bolus IV.

• Keluhan lain dirasakan nyeri ulu hati sejak satu jam yang lalu selama di
IGD RSUD Salatiga. Kedua kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
Pandangan kabur (+),lendir darah (-), demam (-). Riwayat mengonsumsi
obat anti-hiperglikemi dan obat anti-hipertensi disangkal.
 • Pada pemeriksaan obstetrik, dilakukan palpasi (pemeriksaan leopold) untuk
menentukan posisi bayi dalam rahim. Didapatkan hasil bahwa TFU berada 2
jari di bawah prosessus xyphoideus, punggung kiri (puki), presentasi kepala
(preskep), dan convergen. Kemudian pada pemeriksaan dalam (vaginal
toucher), didapatkan hasil tidak ada pembukaan , portio teraba lunak, KK (-),
kepala masih tinggi, STLD (+). Dan pasien dilakukan SC.

• Pemberian MgSO4 sebanyak 4 gram saat pasien berada di RSUD Tidar

Magelang kemudian dirujuk ke RSUD Salatiga merupakan tindakan yang sudah
tepat. Pemberian MgSO4 harus sesegera mungkin pada pasien preeklampsia
berat sebagai pengobatan antikejang. Pasien juga diberikan adalat oros 1×30
mg, injeksi dexametason 2×10 mg.

• Kemudian, pemberian MgSO4 dilanjutkan dalam dosis rumatan sebesar

1gram/jam. Selama pemberian dosis rumatan, kondisi pasien harus selalu
diperhatikan. Pengawasan di rumah sakit dilakukan minimal 72 jam hingga 10
hari post partum. Pengawasan berupa tekanan darah dan gejala-gejala yang
menuju perburukan kondisi pasien.
 KESIMPULAN
• Dari hasil pembahasan kasus ini dapat disimpulkan beberapa hal,
antara lain:
• Pasien Ny. S, perempuan, usia 33 tahun, G4P3A0 gravid 34 minggu,
• Pasien
merupakanNy. S, perempuan,
pasien usia rumah
rujukan dari 33 tahun,
sakitG4P3A0 gravid 34dengan
Tidar Magelang minggu,
merupakan
diagnosis PEBpasien
+ HELLPrujukan dari Perut
syndrome. rumahkencang
sakit Tidar Magelang
(-) Lendir (-) darah dengan
(-).
diagnosis
Pada pemeriksaan fisik didapatkan leopold I TFU : 26 cm, teraba masa(-).
PEB + HELLP syndrome. Perut kencang (-) Lendir (-) darah
Pada
lunak pemeriksaan
bulat, Leopold fisikIIdidapatkan
teraba masa leopold
lurusI memanjang
TFU : 26 cm,diteraba masa
kiri ibu,
lunak
Leopold bulat, Leopold
III teraba II teraba
masa keras masa
bulat, lurus memanjang
dan Leopold di kirimasuk
IV belum ibu, Leopold
PAP
III
dengan HIS (-), dan DJJ 134 x/menit. Pemeriksaan Vaginal toucherHIS
teraba masa keras bulat, dan Leopold IV belum masuk PAP dengan
(-),
tidakdan
ada DJJ 134 x/menit.
pembukaan, Pemeriksaan
portio teraba Vaginal
lunak, KK toucher
(-), kepala masihtidak
tinggi,ada
pembukaan,
STLD (-). portio teraba lunak, KK (-), kepala masih tinggi, STLD (-).

• Tatalaksana yang diperoleh pasien ini adalah terapi sesuai protokol

preeclampsia dan dilakukan SC + MOW hari sabtu 15 september 2018
• Secara umum, penegakkan diagnosis, dan alur penatalaksanaan sudah
sesuai dengan literatur yang ada.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Anfasa Farid et all. Standar pelayanan medik obstetri dan Ginekologi.

Medicastore. 2006.
2. Levine RJ, Maynard SE, Qian C et al. Circulating angiogenic factors and the
risk of preeclampsia. New Engl J Med 2009; 350: 672-83.
3. Prawirohardjo, Sarwono. 2008. Ilmu Kebidanan. 2009. Jakarta: PT Bina
Pustaka
4. Obstetri Williams Edisi 21. EGC, Jakarta: 2006
5. Sibai BM. Diagnosis, controversies, and management of the syndrome of
hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet count. Obstet Gynecol
2004; 103: 981-91.