CASE BASED DISCUSSION

Pembimbing :
dr. Zulfadli, SpOG

Koas:
Ahmad Syahputra
Nopri Yanda Harajab
Dita Ayu Permata Dewi
Echa Putri Anjani
Mai Rista Nila Sari

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN

GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG
2019
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. F
Umur : 26 tahun
Berat badan : 89 kg
Tinggi badan : 156 cm
Pendidikan : MTS
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku : Lampung
Gol. Darah :B
Alamat : Pesawaran
ANAMNESIS

Anamnesis Keluhan Utama

Dilakukan secara Ibu hamil kurang
autoanamnesis bulan (32 minggu)
dengan keluhan
tekanan darah
tinggi.
 MRS : Kamis, 23 Mei 2019
Pukul 06.00 WIB

Pasien datang dari rujukan RS Pesawaran, mengatakan sedang hamil anak kedua, hamil 8
bulan (32 minggu) datang dengan keluhan tekanan darah tinggi. Keluhan yang
dirasakan disertai dengan pusing dan mual sejak 8 jam SMRS. Riwayat hipertensi sebelum
kehamilan (-), penglihatan kabur (-), nyeri epigastrium (-), edema non pitting (+) di
seluruh tubuh, kejang (-), riwayat keluar darah (-), keluar air-air (-), pasien mengatakan
gerakan janin aktif.
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga
(-)
 Riwayat kontrasepsi
(-)
 Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Keadaan
Anak
Penolong Umur Jenis Anak
No. Tahun
Persalinan Kehamilan Persalinan
JK BB

1 2017 Dukun 39 minggu Pervaginam P 2800 Hidup

2 2019 Hamil ini

 Riwayat Antenatal
Pasien selama hamil tidak pernah melakukan ANC

 Riwayat Menstruasi
 Menarche : 13 tahun
 Siklus haid : 28 hari, teratur
 Jumlah : 2-3 kali ganti pembalut (60 cc)
 Lamanya : 7 hari
 HPHT : 28 September 2018
 TP : 5 Juni 2019
STATUS GENERALIS

 KU : Tampak Sakit Sedang

 Kesadaran : Composmentis
 TD : 204/133 mmHg
 Nadi : 86 x/menit
 Pernafasan : 24 x/menit
 Suhu : 36,7 0C
 Indeks gestosis :7
 STATUS OBSTERIK
Leopold 1 TFU : 3 jari dibawah proc xiphoideus (29 cm)
Pada fundus teraba bagian setengah bulat, lunak (bokong).

Leopoid 2 Letak memanjang, pada bagian dextra terdapat bagian yang memanjang (punggung
janin). Pada bagian sinistra teraba bagian kecil-kecil janin. (ekstremitas janin).

Leopold 3 Teraba bagian keras, bulat dan melenting (kepala)

Leopold 4 Konvergen

HIS (-)
DJJ 98 x/menit

Pemeriksaan dalam : Portio lunak, pembukaan 0 cm, pendataran 0%, terbawah kepala, penunjuk belum
dapat dinilai, ketuban belum dapat dinilai
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 17,5 11,5 - 16,5 g/dL
HASI LABORATORIUM
Leukosit 23.300 4.800 – /µL
10.800
Eritrosit 5,6 4,2 – 5,4 Juta /µL
Hematokrit 46 37- 47 % Parameter Hasil Nilai Satuan
Trombosit 249.000 150.000 – /µL rujukan
450.000 - Monosit 4 2-8 %
MCV 84 79-99 fL CT 10 9 - 15 Menit
MCH 32 27-31 pg BT 2 1-3 Menit
MCHC 38 30-35 g/dL
Hitung Jenis Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
- Basofil 0 0–1 %
SGOT 27 < 31 /µL
- Eosinofil 0 2–4 %
SGPT 21 < 31 /µL
- Batang 0 3–5 %
Gula darah 89 < 140 mg/dl
- Segmen 84 50 – 70 %
sewaktu
- Limfosit 12 25 - 40 % Ureum 34 13 - 43 mg/dl
Creatinine 0,75 0,55 – 1,02 mg/dl
Parameter Hasil Nilai rujukan Parameter Hasil Nilai Satuan
Warna Kuning Kekuningan rujukan
Kejernihan Jernih Jernih SGOT 27 < 31 /µL
Berat jenis 1,030 1,005 – 1,030 SGPT 21 < 31 /µL
Leukosit/lesis Negatif Negatif (10 leuko/ul) Gula darah 89 < 140 mg/dl
Nitrit Negatif Negatif sewaktu
Protein 500 Negatif (< 30 mg/dl) Ureum 34 13 - 43 mg/dl
Glukosa Negatif Negatif (< 30 mg/dl) Creatinine 0,75 0,55 – mg/dl
Keton Negatif Negatif (< 50 mg/dl) 1,02
Urobilinogen Negatif Negatif (< 1 mg/dl)
Bilirubin 1 mg/dl Negatif (< 2 mg/dl)
Darah samar 10 ery/ul Negatif (< 30 ery/ul)
Sedimen
- Leukosit 0-1 1-4/LP 400x/LPB
- Erytrosit 1-2 0-1/LP 400x/LPB
 DIAGNOSIS KERJA PENATALAKSANAAN

• Observasi TTV, DJJ, Tanda inpartu

G2P1A0 hamil 32 minggu belum inpartu • Nifedipin 10 mg tab 3x1
dengan PEB + fetal distress JTH preskep • IVFD RL+MgSO4 40% 20 tpm
• Dexamethasone 10 mg IV/12 jam
• R/ SC
FOLLOW UP
Kamis, 23/05/2019

06.00 WIB A/ G2P1A0 hamil 32 minggu belum inpartu dengan PEB +

S/ Pasien datang dengan keluhan pusing dan mual
fetal distress JTH preskep
O/
Status Present
KU : baik, Kesadaran : composmentis, TD : 204/133 mmHg, P/
HR :86x/menit, RR : 24/menit,
• Observasi TTV, DJJ
T: 36,7 C
• IVFD RL+MgSO4 40% 20 tpm
Status Obstetric • Nifedipin tab 3x10 mg
PL : TFU 3 jari dibawah proc xipoideus (25cm), His (-),
• Dexamethasone 10 mg IV/12 jam
DJJ 98x/menit, Leopold I bokong, Leopold II puka, Leopold III
kepala, Leopold IV konvergen • Pasang kateter
• Catat intake dan output
PD : Portio lunak, pembukaan 0 cm, pendataran 0%, terbawah
• Cek lab (DL, KD, UC) + cross match
kepala, penunjuk belum dapat dinilai, ketuban belum dapat
dinilai R/ SC
Kamis, 23/05/2019

08.30 WIB 11.00 WIB

O/
S/ Nyeri bekas luka operasi
Status Present
O/ KU : sedang, kesadaran : composmentis, TD : 168/100
• KU: sedang, mmhg, RR: 18x/menit, HR : 98x/menit, T : 36,7 C
• Kesadaran : composmentis,
A/ P2A0 post SSTP a.i PEB + fetal distress
TD 165/110 mmhg, HR 89x/menit, RR 24x/menit
P/
DJJ: 105x/menit • Inf RL + MgSO4 40% 15 cc gtt XX tpm
P/ • Ceftriaxone 1 gr/12 jam
• Os dikirim ke OK ponek • Asam traneksamat 1 amp/8 jam
• Ketorolac 1 amp/8 jam
10.00 WIB
• Bayi lahir hidup laki-laki, BB 1800 gr, PB 44 cm, A/S 1/2
 dikirim ke perinatologi
Jum’at, 24 Mei 2019
07.00 WIB
• Pasien dipindahkan ke bangsal
• TD : 160/90 mmHg, RR : 22x/menit, HR :
90x/menit, T : 36,6 C
DIAGNOSA

Anamnesis Pemeriksaan Pemeriksaan

Fisik Penunjang
ANAMNESIS
• Riwayat penyakit sekarang
• Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat pribadi
Pemeriksaan fisik
• Tekanan darah
• Nadi
• Respiration Rate
• Suhu
• Denyut jantung janin
• Leopold
• Gejala lain
PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah Lengkap
• Urine lengkap
• Kimia darah
• USG
TATALAKSANA PEB PADA KASUS INI

Kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil

memberikan terapi medikamentosa

Pemberian MgSO4

Pemberian obat antihipertensi

 Indikasi ibu
• Kegagalan terapi medikamentosa
• Tanda dan gejala impending
eklampsi
• Gangguan fungsi hepar
• Gangguan fungsi ginjal
• Dicurigai terjadi solutio plasenta
• Timbul onset partus
Indikasi Janin
• Umur kehamilan >37 minggu
• PJT berat berdasarkan
pemeriksaan USG
• NST non reaktif dan profil biofisik
abnormal
• Timbulnya oligohidramnion
DISKUSI
PERSOALAN DALAM KASUS
1. Apakah penulisan diagnosis sudah tepat ?
2. Apakah penatalaksanaan pada kasus ini sudah tepat ?
2.A bagaimana Penatalaksanaan dalam kondisi gawat janin ?
2.B bagaimana penatalaksanaan ibu dengan PEB ?
2.C apakah Tujuan pemberian deksametason pada kasus ini ?
3. Kemungkinan apa saja Penyebab terjadinya gawat janin pada kasus ini ?
3.B Gawat janin berdasarkan temuan kasus diakibatkan PEB?
3.C Gawat janin berdasarkan temuan kasus disebabkan oleh Infeksi?
1. APAKAH DIAGNOSIS SUDAH TEPAT? YA
G2P1A0 HAMIL 32 MINGGU BELUM INPARTU DENGAN PEB + FETAL DISTRESS JTH PRESKEP

Berdasarkan teori Preklampsia berat jika ada salah satu dari

 Tekanan darah > 160/110 mmHg
 Proteinuria > +1 atau >300 mg/24 jam
 Serum kreatinin > 1,1 mg/dl
 Peningkatan enzim hati > 2 kali
 Trombosit < 100.000
 Edema paru
 Nyeri kepala, gangguan penglihatan dan nyeri epigastrium
G2P1A0 HAMIL 32 MINGGU INPARTU KALA I FASE AKTIF DENGAN
PEB + FETAL DISTRESS JTH PRESKEP
- Diagnosis pasien ini dapat diartikan sebagai :
- Pasien hamil anak ke 2 dengan riwayat melahirkan 1 kali (sesuai dengan
anamnesis)
- Usia kandunan 32 minggu dinilai dari HPHT pasien 28 September 2018
- Belum Inpartu dinilai dari hasil pemeriksaan dalam yaitu pembukaan 0 cm,
pendataran 0%, presentasi kepala.
- Diagnosis PEB yaitu dari gejala dan pemeriksaan fisik pasien
 TD : 204/133 mmHg

 Protein Urin : 500

- Fetal Distress : Dinilai dari DJJ Pada pemeriksaan 98 x/ menit

Penulisan diagnosis sudah tepat
2. APAKAH PENATALAKSANAAN PADA KASUS INI SUDAH TEPAT ? BELUM

Pada kasus ini penatalaksanaan yang diberikan adalah

 Observasi TTV, DJJ Catat intake dan output
 IVFD RL+MgSO4 40% 20 tpm
 Nifedipin tab 3x10 mg
 Dexamethasone 10 mg IV/12 jam
Rencana tindakan
 SCTP
 2A. PENATALAKSANAAN PADA GAWAT JANIN?
RESUSITASI INTRAUTERIN :

Pada pasien ini terapi yang harus di berikan untuk gawat janin :
 Observasi DJJ setiap 15 menit
 Jika 3 x observasi masih abnormal :
 Tindakan sementara yang dilakukan
1. Berikan oksigen
2. Hentikan pemakaian oksitosin
3. Posisikan pasien tidur miring ke kiri
4. Hidrasi yang adekuat
2A. PENATALAKSANAAN PADA GAWAT JANIN YANG TEPAT ?
LAKUKAN > RESUSITASI INTRAUTERIN :

Pada pasien ini terapi yang harus di berikan untuk gawat janin :
 Observasi DJJ setiap 15 menit
 Jika 3 x observasi masih abnormal ? :
 Tindakan sementara yang dilakukan
Jika 3 x observasi masih abnormal
Resusitasi Intrauterin
LAKUKAN !!! 1. Miringkan ibu ke sebelah
kiri untuk memperbaiki
sirkulasi plasenta

4. Beri tokolitik bila terjadi

2. Berikan oksigen 3. Hentikan infus hiperstimulasi
dengan oksitosin (bila *Biasanya dilakukan selama 20
menit dan nilai keberhasilan
kecepatan 6-8 L/menit sedang diberikan) tindakan tersebut
OPSI TINDAKAN

Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan
observasi tambahan.

Sekali janin matur, kejadian insufisiensi plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran dianjurkan. Persalinan
dapat diinduksi jika servik dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin
harus dipantau secara teliti.

Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi
bokong atau jika pasien pernah mengalami operasi uterus sebelumnya
MENGAPA DIBERIKAN OKSIGENASI?

Mencegah atau menangani terjadinya penurunan jumlah pasokan oksigen ke janin

melalui sirkulasi ibu.
JIKA TIDAK DITANGANI

Hipoksia Janin

glikolisis anaerob
menghasilkan
asam laktat

Tanda Gawat Gerakan janin Gerakan janin

janin yang menurun berlebihan
 Meningkatkan Sintesis
Fetal Stress Prostaglandin Yaitu Kontraksi Uterus
PGE2 Dan Pgf2α

Sekresi
Adenocorticotropin
Mengaktifkan maternal-
Hormone (ACTH) Dan
fetal HPA aksis
Hormon Kortisol
Adrenal

Stimulasi Stimulasi

Hipotalamus, Plasenta,
Menghasilkan
Korion Trofoblas,
Corticotropin Releasing
Amnion, Dan Sel
Hormone(crh)
Desidua
ANCAMAN BAGI JANIN

• Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi paru berat dan kematian janin
• Mekonium normalnya akan keluar 24-48 jam setelah bayi lahir
Aspirasi
Mekonium
 • usaha untuk membebaskan kompresi
aortokaval dan memperbaiki aliran darah
balik, curah jantung dan aliran darah
Posisikan ke kiri uteroplasenter.
• Perubahan dalam posisi juga dapat
membebaskan kompresi tali pusat.

• Infus oksitosin dapat mengakibatkan

Hentikan peningkatan kontraksi uterus yang
berlanjut dan meningkat dengan resiko
hipoksis janin.
oksitosin
2B. PENATALAKSANAAN PEB?
Magnesium sulfat untuk PEB

Dosis Awal Dosis awal 4 gr MgSO4 sesuai prosedur untuk

mencegah kejang atau kejang berulang
Cara pemberian :
Ambil 4 gr larutan MgSO4 (10 ml larutan MgSO4
40%) dan larutkan dengan 10 ml akuades. Berikan
larutan tersebut secara perlahan IV selama 20
menit.

Dosis rumatan Dosis rumatan 6 gr MgSO4 dalam 6 jam.

Cara pemberian :
Ambil 6 gr MgSO4 (15 ml larutan MgSO4 40%) dan
larutan dalam 500 ml larutan Ringer Laktat/Ringer
Asetat, lalu berikan secara IV dengan kecepatan 28
tetes/menit selama 6 jam, dan diulang hingga 24
jam setelah persalinan atau kejang berakhir (bila
eklamsia)
Syarat pemberian MgSO4 Tersedia Ca Glukonas 10%
Ada refleks patella
Jumlah urin minimal 0,5ml/kgBB/jam

Sebelum pemberian MgSO4 ulangan, periksa : Refleks patella positif (menghindari terjadinya defek
sistem saraf)
Urin minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
Frekuensi pernapasan minimal 16x/menit

Hentikan MgSO4 bila : Frekuensi pernafasan <16 x/menit, dan/atau

Tidak didapatkan refleks tendon patella, dan/atau
Terdapat oliguria (produksi urin <0,5 mlkgBB/jam)

Jika terjadi depresi nafas Berikan Ca glukonas 1 gr IV (10 ml larutan 10%) bolus
dalam 10 menit
 Dosis Antihipertensi

Nifedipin • 4 x 10-30 mg per oral

• 1 x 20-30 mg per oral
Keterangan : dapat menyebabkan hipoperfusi pada ibu dan janin bila
diberikan sublingual

Metildopa 2x250-500 mg per oral

(dosis maksimum 2000 mg/hari)
MENURUT PNPK
PREEKLAMPSIA
2C. KENAPA PADA PASIEN INI DIBERIKAN DEXAMETHASON?

Mekanisme Kortikosteroid dalam Pematangan Paru Intrauterin

Pemberian kortikosteroid sebelum paru matang akan memberikan efek berupa

peningkatan sintesis fosfolipid surfaktan pada sel pneumosit tipe II dan memperbaiki
tingkat maturitas paru.

Kortikosteroid bekerja dengan menginduksi enzim lipogenik yang dibutuhkan dalam

proses sintesis fosfolipid surfaktan dan konversi fosfatidilkolin tidak tersaturasi
menjadi fosfatidilkolin tersaturasi, serta menstimulasi produksi antioksidan dan
protein surfaktan.

Efek fisiologis glukokortikoid pada paru meliputi peningkatan kemampuan dan volume
maksimal paru, menurunkan permeabilitas vaskuler, meningkatkan pembersihan cairan
paru, maturasi struktur parenkim, memperbaiki fungsi respirasi, serta memperbaiki
respon paru terhadap pemberian terapi surfaktan post natal.
• Pemberian kortikosteroid pada saat antenatal terhadap
fungsi paru neonatus terjadi melalui dua mekanisme, yaitu
memicu maturasi arsitektur paru dan menginduksi enzim
paru yang bermain dalam maturasi secara biokimia.

• Pemberian deksametason antara dosis 4 mg dan 6 mg setiap

12 jam selama 2 hari
3A. GAWAT JANIN AKIBAT PEB
Pada jurnal ini dijelaskan bahwa terdapat 3 pembagian penyebab dari hipoksia
yaitu : - Preplacental hipoxia
- Utero placental hipoksia

- Post placental hipoksia

kejadian gawat janin yang mungkin terjadi karena adanya preeklamsia

dicetuskan oleh adanya kondisi Utero-Placental hipoksia
Pada jurnal ini dikatakan adanya preeklampsia dapat mengakibatkan terjadinya
hipoksia intrauterin dan stres oksidatif pada fetus
 Kondisi hipertensi dapat menyebabkan aliran darah uterus menurun melalui
mekanisme vasokonstriksi umum. Kontraksi uterus menurunkan aliran darah
ke uterus karena terjadi peningkatan tekanan darah vena uterina dan terjadi
penekanan pembuluh darah arteri uterine.
 Stresoksidatif telah di teliti sebagai berkembangnya kondisi
hipoksia sebagai faktor kunci dalam patogenesis dari
preeklampsia.
 Pada preeklampsia hipoksia pada proses implantasi dapat
berkontibusi dalam pembentukan lesi dan mengarahkan pada
pelekatan placenta yang buruk
 Dalam konteks ini, peradangan ditandai dengan peningkatan
vasokonstriksi dan perifer resistensi pembuluh darah, yang
menurunkan aliran darah uteroplasenta, menyebabkan disfungsi
plasenta.
Dalam patogenesis preeklamsia, proses plasentasi pada awal kehamilan dalam kondisi hipoksia
sangat penting. Pada kehamilan normal, sirkulasi uteroplasenta normoksik setelah plasentasi
selesai; Namun, hipoksia berlanjut pada preeklampsia karena plasentasi dangkal. Rekonstitusi
arteri spiral sangat penting dalam patogenesis, menghasilkan plasentasi dangkal dan
vaskularisasi plasenta yang buruk.
3B. GAWAT JANIN AKIBAT ADANYA INFEKSI
 DARI HASIL PEMERIKSAAN DARAH PASIEN
HASI LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
Hemoglobin 17,5 11,5 - 16,5 g/dL Parameter Hasil Nilai Satuan
Leukosit 23.300 4.800 – /µL rujukan
10.800 - Monosit 4 2-8 %
Eritrosit 5,6 4,2 – 5,4 Juta /µL CT 10 9 - 15 Menit
Hematokrit 46 37- 47 % BT 2 1-3 Menit
Trombosit 249.000 150.000 – /µL
Parameter Hasil Nilai rujukan Satuan
450.000
MCV 84 79-99 fL
SGOT 27 < 31 /µL
MCH 32 27-31 pg
SGPT 21 < 31 /µL
MCHC 38 30-35 g/dL
Gula darah 89 < 140 mg/dl
Hitung Jenis sewaktu
- Basofil 0 0–1 % Ureum 34 13 - 43 mg/dl
- Eosinofil 0 2–4 % Creatinine 0,75 0,55 – 1,02 mg/dl
- Batang 0 3–5 %
- Segmen 84 50 – 70 %
Kesan pasien mengalami leukositosis
- Limfosit 12 25 - 40 %
TEORI

Berdasarkan teori terjadi nya infeksi memungkinkan akibat dari hal hal yang
dijelaskan sebagai berikut:

• melalui transplasental
intrauterin
• saat melalui jalan lahir selama
Intrapartum proses persalinan

• sumber infeksi dari luar setelah

pascapartum lahir
Virus Bakteri Streptokokus grup
B Gram negatif,
herpes simplex, kuman enterik
HIV, Gram negatif
cytomegalovirus (terutama
(CMV), dan Escheria coli),
hepatitis B gonokokus dan
klamidia
RESIKO YANG MENINGKATKAN TERJADINYA INFEKSI

TINDAKAN MEDIS Penanganan tidak

BERESIKO adekuat

pengambilan
pengambilan ketuban
cervical contoh vili
amniosintesis contoh darah pecah lebih
cerclage korialis
perkutaneus dari 24 jam
transservikal
APAKAH HAL INI MUNGKIN TERJADI ? YA

Berdasarkan penelitian pada jurnal ini didapatkan hasil Angka kejadian infeksi awitan dini pada neonatus dalam
penelitian ini adalah 35,17 per 1000 kelahiran
hidup.
 PEMBAHASAN ISI JURNAL
KRITERIA IBU :
 demam 37,8ºC dalam 2 minggu menjelang persalinan

 jumlah leukosit darah ibu 15.000 sel/mm3 pada saat menjelang persalinan

 KPD (ketuban pecah dini) 12 jam

 Adanya indikasi gawat janin, cairan ketuban berwarna hijau (hijau kental
atau encer)

ADANYA LEUKOSITOSIS MERUPAKAN SALAH SATU TANDA ADANYA KEMUNGKINAN INFEKSI INTRAUTERINE PADA PASIEN
 Faktor risiko yang
berpengaruh terhadap
kemungkinan
terjadinya INAD adalah
gawat janin dengan
nilai p=0,045 (OR 0,61;
IK95% 0,38-0,99),
jumlah leukosit ibu
p<0,001 (OR 3,99;
IK95% 2,73-5,84),
jumlah leukosit cairan
lambung p<0,001 (OR
4,62; IK95% 3,39-6,30).
Variabel ibu demam
(t37,8), gawat janin,
leukosit ibu
t15.000/mm3, dan
jumlah leukosit cairan
lambung t5/LPB dapat
dimasukkan ke dalam
analisis regresi logistik
karena hasil pada
analisis bivariat p<0,25.
TERIMA KASIH