MORNING REPORT

TIM JAGA
Nor Hayatun Thaibah
Diah Ayu Wikan Nastiti
Vinsentius Geraldo Halim
Roselya Elvaniah
Rizky Aulia Madani

PEMBIMBING
dr. Nanik Tri Wulandari, Sp. PD
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. HAP

Usia : 44 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Swasta
Status : Sudah Menikah
Alamat : Banjarmasin
MRS : 14 Oktober 2022 (Tulip Lt.3/PDW23 )
No. RM : 01-51-XX-XX 2
Anamnesis (Autoanamnesis dan heteroanamnesi dengan pasien dan istri pasien)
Tgl 14/10/2022 Pukul: 22.00

Keluhan Utama : Perut Membesar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin dengan keluhan perut membesar. Perut membesar sejak 5
bulan yang lalu, dan pasien rutin berobat tetapi memberat 3 bulan terakhir. Perut membesar secara
perlahan, kemudian semakin membesar dan dibawa ke RS Sultan Suriansyah lalu di keluarkan cairan di
perut sebanyak 5 liter. Kedua kaki pasien bengkak saat dibawa ke rumah sakit. nyeri perut (+).
Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, hilang timbul. Sekarang sesak berkurang saat di bawa ke RS
Sultan Suriansyah setelah di lakukan pengambilan cairan paru kanan dan kiri pasien sebanyak 500 ml.
nyeri dada (+) saat sesak. Sesak napas memberat dengan aktivitas membaik dengan istirahat, batuk
(+) berdahak warna hijau, demam (+) menggigil hilang-timbul sejak 1 bulan yang lalu tetapi turun
setelah minum obat.
Anamnesis (Autoanamnesis dan heteroanamnesi dengan pasien dan istri pasien)
Tgl 14/10/2022 Pukul: 22.00

Pasien mengeluhan mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun (+) dan pasien mengalami
penurunan BB > 10kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat muntah darah disangkal. BAK pasien sejak 2
bulan terakhir berwarna seperti teh, BAK 4-5 kali/hari, sebanyak 100cc/kali. BAB pasien sempat mencret
sejak 3 hari, namun membaik. BAB terakhir kemarin, BAB hitam disangkal.
Terdapat luka di bokong sejak 3 hari yang lalu karena selalu berbaring dan menggunakan popok. Tidur
pasien di malam hari terganggu, gelisah, hanya bisa tidur maksimal 1 jam saja. Pada saat siang pasien bisa
tertidur.
pasien menderita diabetes mellitus sejak 5 tahun yang lalu dan mengonsumsi obat glucovance
tetapi tidak rutin minum obat, hipertensi (-).
Anamnesis (Autoanamnesis dan Heteroanamnesis dengan pasien dan istri pasien)
Tgl 14/10/2022 Pukul: 22.00

RPD: Riwayat Psikososial:

● BAB cair 3 hari, BAK berwarna seperti teh ● Rokok (+) sejak 30 tahun yang
● Hipertensi (-), jantung (-), badan kuning (+) lalu, 1 bungkus/hari, berhenti
sejak 2 tahun yang lalu.
RPK: ● Alkohol (+) saat masih muda
● DM (+), Hipertensi (-), jantung (-)
Riwayat Penggunaan Obat:
● Paracetamol saat demam
● glucovance, terakhir 5 bulan yang
lalu
● spironolakton
● propanolol
● albumin
● furosemid
PEMERIKSAAN FISIK
14 OKTOBER 2022
Keadaan umum: Tampak Sakit Sedang Status Gizi
GCS: E4V5M6 ● BB: 45 kg
TD: 110/70 mmHg ● TB: 160 cm
N: 84 x/menit, regular, kuat angkat ● BMI: 17,6 kg/m2
RR: 28 x/menit ● Status Gizi: Underweight
T: 38,3 C
SpO2: 96 % on nc 4 lpm

Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (+) Turgor normal, CRT<2 detik
Sklera ikterik (-) Jaundice (-), rash (-)

Kepala dan Leher JVP 5+2 cmH2O, nyeri tekan (-) pembesaran KGB regio coli (-), pembesaran tiroid (-),
epistaksis (-), pernafasan cuping hidung(-), residu (-), atrofi musculus temporal (+/+)

Thorax Cor ● Inspeksi: spider nevi (-), ictus cordis tidak terlihat
● Palpasi: thrill (-), ictus cordis tidak teraba
● Perkusi:
batas jantung kanan ICS V linea midclavicularis dextra,
batas jantung kiri ICS VI linea axillaris anterior sinistra,
batas pinggang jantung ICS III parasternalis sinistra.
● Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-), scar (-)
● Palpasi: pengembangan dada simetris
● Perkusi: sonor seluruh lapang paru (S S S/S S S)
● Auskultasi: Suara Napas (VVV/VV<), Rhonki (- - -/– - -), Wheezing (- - - / - - -)

Abdomen ● Inspeksi: Cembung, venektasi (-), spider nevi (-), bekas luka (-), striae (+)
● Auskultasi: BU (+)
● Perkusi: Shifting dullness (+), hipertimpani, Nyeri ketok CVA (-), Liver span (-)
● Palpasi: Nyeri tekan (+) di regio hipocondriac dextra dan epigastrium, Supel, Murphy
Sign (-), Hepar dan Lien tidak teraba

Ekstremitas ● Look : Edema tungkai (+/+) , Pitting edem (+/+), Eritema (-), luka (+), sikatrik (-)
● Feel : Akral hangat, Nyeri tekan (+/+)
● Move : Rom terbatas
FOTO KLINIS 14 OKTOBER 2022
(Pukul 22.00 WITA)
 Lab Result RS Sultan Suriansyah

PEMERIKSAAN HASIL HASIL HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

05/10/2022 10/10/2022 13/10/2022

Hemoglobin 9,7 8.2 8.5 10,85-14,90 g/dl

Leukosit 8,33 6.11 4.63 4,79-11,34 ribu/ul

Eritrosit 3,22 2.78 2.88 4.11-5.55 juta/ul

Hematokrit 28,1 24.3 25.8 34.00-45.10 %

Trombosit 130 145 109 216-451 ribu/ul

RDW-CV %

MCV,MCH,MCHC

MCV 87,3 87.4 89,6 71.80-92.00 Fl

MCH 30,1 29.5 29.5 22.60-31.00 Pg

MCHC 34,5 33.7 32.9 30.80-35.20 g/dl

HITUNG JENIS

Limfosit# 1.07 1.11 0.65 1.25-4.00 ribu/ul

Neutrofil # 6.11 1.14 3.31 2.50-7.00 ribu/ul

Neutrofil % 82.6 67.7 71.0 42.5-71.0 %

8
 Lab Result RS Sultan Suriansyah
HASIL Nilai Rujukan Satuan

05/10/2022 10/10/2022 13/10/2022

Pemeriksaan

Ginjal

Ureum 15.2 16.9 13-44 Mg/dl

Kreatinin 0.78 1.51 0.9-1.3 Mg/dl

Hati dan pankreas

Albumin 2.62 3.4-4.8 g/dl

SGOT 37.5 13-31 u/L

SGPT 11.4 10-40 u/L

Elektrolit

Natrium 130.5 133.4 136.7 135-147 mmol/L

Kalium 3.45 2.91 2.98 3.5-5.0 mmol/L

Klorida 98. 95.8 101.4 95-105 mmol/L 8

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN Lab Result RSUD ULIN 14/10/2022
HEMOSTASIS GINJAL

Hasil PT 14.5 9.9-13.5 Ureum 25 0-50 mg/dl

INR 1.37 Kreatinin 0.71 0.71-1.25 mg/dl

Control Normal PT 10.8 - ELEKTROLIT

Hasil APTT 36.8 22.2-37.0 - Natrium 133 135-145 Meq/L

Control Normal APTT 24.8 Kalium 2.8 3.5-5.1 Meq/L

DIABETES - Chlorida 103 98-107 Meq/L

Glukosa Darah Sewaktu 211 <200.00 mg/dl- IMUNO-SEROLOGI

HATI DAN PANKREAS Anti HIV (Elisa) NON REAKTIF < 1.00 S/CO

Biliribin Total 3.56 0.20-1.20 mg/dl HEPATITIS

Bilirubin Direk 2.02 0.00-0.20 mg/dl HBsAg NON REAKTIF NON REAKTIF

Bilirubin Indirek 1.54 0.20-0.80 -mg/dl Anti HCV REAKTIF < 1.00 S/CO
 KESAN HASIL LAB
Anemia Normositik Normokromik + Trombositopenia+ Azotemia +
hipoalbuminemia + Hiperbilirubinemia + Hipokalemia
PEMERIKSAAN EKG 14/10/2022
● Rhythm : Sinus Rhytm
● HR : 84x /menit (Reguler)
● Axis : LAD
● P wave : 0,08 (normal)
● Interval PR : 0,16 s (normal)
● Complex QRS : 0,08 s (normal),
Q patalogis ; tidak ada
● ST segment : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T wave : T inversi (-), T tall (-), flat T (+)
● Gelombang U : Tidak ada

Kesimpulan: Sinus Rhytm, reguler, 84 x/menit, LAD

PEMERIKSAAN RONTGEN THORAX 13/10/2022
•Posisi : AP
•Tidak terdapat rotasi
•Penetrasi : penetrasi cukup
•Inspirasi cukup
•Kulit : emfisema kutis (-) nodul (-)
•Jaringan lunak : massa (-), tidak ada massa dan udara, tissue swelling (-).
•Tulang : costae dan clavicula simetris, fraktur (-)
•Trakea : lusen, tepat di tengah, tidak ada deviasi maupun tarikan
•Hilus : tidak terdapat pelebaran/pembesaran
•Mediastinum : tidak ada massa mediastinum
•Jantung : apeks berada di kiri, CTR sulit dievaluasi
•Diaphragma : normal, dome shape
•Sinus : sinus costophrenicus dan sinus cardiophrenicus tidak terlihat karena perselubungan
•Pleura : terdapat efusi pleura sinistra
•Parenkim pulmo:tidak terdapat infiltrate di apeks
•Peningkatan corakan bronkovaskular
•
Kesimpulan:
Cor sulit dievaluasi karena tertutup perselubungan, efusi pleura sinistra
 RESUME DATA DASAR
Anamnesis Px Fisik dan Penunjang
KU : Ascites Keadaan umum:
● Edema ekstremitas inferior Tampak Sakit Sedang
● Shortnes of breath TD : 110/70mmHg
● Nausea N : 84x/menit, regular, kuat
● Decrease of apetite angkat
● Decrease of weight RR : 28 x/menit
● Fever T : 38,3◦C
SpO2 : 96% on NC 4 lpm
● Riwayat diare
BMI : 17,6kg/m2
● Ulkus dekubitus Status gizi Underweight
● Gangguan tidur K/L :
Riwayat Psikososial: Merokok(+), Mata : Konjungtiva pucat (+)
Alkohol (+)
Leher : JVP 5+2 cmH2O
RPD : jantung(-), badan kuning (+) Pulmo : suara napas (VVV/VV<),
RPK : Hipertensi (-), DM (-) ronkhi (---/---), wheezing (---/---)
Abdomen : Striae (+), BU (+),
hipertimpani, supel, nyeri tekan (+)
diregio hipocondriac dextra dan
epigastrium, hepar dan lien tidak
teraba, shifting dulness (+)
Ekstremitas : edema tungkai (+/+),
pitting edem (+/+), luka (+), nyeri
tekan (+), rom terbatas
PX EKG 14/10/2022
Sinus Rhytm, reguler, 84 x/menit, LAD
PX Rontgen Thorax 13/10/2022
Cor sulit dievaluasi karena tertutup perselubungan, efusi
pleura sinistra
Px Laboratorium RS Sultan Suriansyah dan RSUD Ulin
(5/10/22 - 10/10/22 - 13/10/22 - 14/10/22)
Hb : 9,7 → 8,2 → 8,5
Hematokrit : 12,1→ 24.3→ 25.8
MCV : 8.73→ 8.74 → 89,6 fl
MCH :30.1→29.5→ 29.5 fl
MCHC : 34.5 → 33.7→ 32.9 fl
leuko : 8.33 →6.11 → 4.63
hb : 9,7 → 8,2 → 8,5
trombosit : 130 → 145 → 109
ureum : 15.2 → 16.9
creatinin : 0.78 →1.51
albumin : 1.95
bilirubin T/D/I : 3.56/2.02/1.54
Kalium : 2.9
POMR
(Problem Oriented Medical Record)
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

Subjective 1. Ascites + 1.1 Sirosis AFP Non Farmakologis • Monitoring • K.I.E mengenai
- perut membesar severe hepatis • Konsul keadaan umum tatalaksana dan
- dikeluarkan cairan perut hipoalbumin dekompens USG gastrohepatologi dan tanda vital pemeriksaan
sebanyak 5 liter + ata CTP C Abdomen • Diet Hepatosal LOLA yang dilakukan •
trombositope ●Monitoring
- kedua kaki bengkak 6x100 ml naik bertahap keluhan pasien KIE pasien dan
nia + 1.2 Sirosis CT Scan 3
- nyeri perut (+) • IVFD Comafusin hepar ( ascites, mual keluarga
Hiperbilirubi hepatis fase
- mual (+) muntah (-) nemia + degenerasi : Asering 1000 cc/ 24 mengenai
muntah, nyeri
- penurunan berat badan > 10 ensefalopati maligna jam penyebab, faktor
perut)
kg dalam 2 bulan terakhir hepatikum risiko, komplikasi
• Monitoring
- muntah darah (-) grade 1 + Farmakologis yang mungkin
- riwayat BAB hitam (-) BAK tanda-tanda
Hepatitis C • Spironolakton 1x100 timbul
seperti teh (+) peningkatan vena
mg porta dan
- riwayat sakit kuning (+)
-
• inf albumin 20% 100 penurunan fungsi
sulit tidur, gelisah dan hanya
bisa tertidur maksimal 1 jam ml liver
saja ( • Monitoring hasil
Objective • Po. Lactulosa 2x15 ml lab dan
pemeriksaan fisik : • Lansoprazole 1x30 mg peneriksaan
Abdomen • Metoclopramide 10 penunjang yang
- Inspeksi: Cembung, striae (+) mg/ 8 jam K/P mendukung (USG
- Perkusi: Shifting dullness (+),
Abdomen, CT
hipertimpani,
- Palpasi: Nyeri tekan (+) di regio Scan 3 Fase)
hipocondriac dextra dan
epigastrium, Hepar dan Lien
tidak teraba
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

ekstremitas :
● Look : Edema tungkai (+/+) ,
Pitting edem (+/+), Eritema
(-), luka (+), sikatrik (-)
● Feel : Akral hangat, Nyeri
tekan (+/+)
● Move : Rom terbatas

Lab (5/10/22 - 10/10/22 - 13/10/22 -

14/10/22)
- leuko : 8.33 →6.11 → 4.63
- hb : 9,7 → 8,2 → 8,5
- trom : 130 → 145 → 109
- ureum : 15.2 → 16.9
- creatinin : 0.78 →1.51
- albumin : 1.95
- bilirubin T/D/I :
3.56/2.02/1.54

Anti HCV Reaktif

APRI Score 1.1 (severe fibrosis)

Child Pugh Score 12 point C
Kriteria soebandiri: 2 dari 7
( Ascites dan hipoalbuminemia)
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 2. Shortness 2.1 Non K/S cairan Non Farmakologi ●Monitoring ● Edukasi pasien
- Sesak nafas sejak 1 bulan of breath Cardiogenik pleura - Bed rest keluhan dan keluarga
SMRS, hilang timbul 2.1.1 Efusi - pembatasan cairan pasien terkait
- di lakukan pengambilan pleura Echocardi ●Monitoring tatalaksana
cairan paru kanan dan kiri sinistra ografi Farmakologi dan
tanda-tanda
pasien sebanyak 500 ml. 2.1.2. CAP - O2 nasal canul 2 pemeriksaan
vital
- nyeri dada (+) saat sesak. non severe lpm yang akan
Sesak napas memberat ●Monitoring
- Cefotaxim 1 gr/8 diberikan
dengan aktivitas membaik 2.2 jam laboratorium
dengan istirahat ● KIE pasien
Cardiogenik - Propanolol 2x20
- batuk (+) berdahak warna dan keluarga
2.2.1 Heart mg
hijau mengenai
failure
- demam (+) menggigil penyebab,
Objective 2.3 faktor risiko,
- RR 28 x/menit mechanical komplikasi
- Auskultasi: Suara Napas compression yang mungkin
(VVV/VV<) timbul

Lab /10/2020:
- leuko : 8.33 →6.11 → 4.63

CXR
Cor sulit dievaluasi karena tertutup
perselubungan, efusi pleura
sinistra
 Diagnosis Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

3. Moderate 3.1 Chronic Morfologi Non Farmakologi • Monitoring HB • Edukasi pasien

Objective Anemia disease Darah - Bed rest post transfusi dan keluarga
Px. Fisik : Normositik Tepi • Monitoring tentang kondisi
Normokronik 3.2 Blood Farmakologi pasien
- Mata: Konjungtiva Loss keluhan dan
Retikulosi - Transfusi PRC 3 kolf
pucat(+) tanda perbaikan • Edukasi pasien
t ((13-8.2)x45x4 =864 klinis anemia
Px. Lab (5/10/22 - 10/10/22 - mengenai
13/10/22) ) (lemas, rencana
- Hb : 9,7 → 8,2 → 8,5 konjungtiva pemeriksaan
- Hematokrit : 12,1→ pucat) penunjang
24.3→ 25.8 • Monitoring • Edukasi pasien
- MCV : 8.73→ 8.74 → tanda-tanda dan keluarga
89,6 fl reaksi post pasien tentang
- MCH :30.1→29.5→ transfusi tatalaksana
29.5 fl
- MCHC : 34.5 →
33.7→ 32.9 fl
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

4. Moderate 4.1 Low Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

Objective hipokalemia intake - Diet kaya kalium keluhan dan keluarga
Lab : Kalium : 2.9 seperti pisang dan pasien (tanda- tentang
4.2. GI loss kacang-kacangan tanda makanan yang
hipokalemia disarankan
Farmakologi ●Monitoring pada pasien
- KSR 2x600 ● KIE pasien
hasil
laboratorium dan keluarga
(Kalium) mengenai
penyebab,
faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 5. DM tipe 2 GDP Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

- pasien menderita diabetes normoglikemi keluhan mengenai
mellitus sejak 5 tahun yang GD2PP pasien kondisi pasien
lalu dan mengonsumsi obat Farmakologi ●Monitoring ● KIE untuk
glucovance tetapi tidak rutin hasil Gula kontrol rutin
minum obat darah dan
pemantauan
Objective penyakit
Lab : GDS : 211 mg/dl pasien
● KIE pasien
dan keluarga
mengenai
penyebab,
faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 6. Ulcus K/S dasar Non Farmakologi ●Monitoring ● KIE Pasien

- Terdapat luka di bokong sejak dekubitus gr luka - pasang kasur keluhan mengenai
3 hari yang lalu karena selalu II dekubitus, miring mobilisasi
pasien
berbaring dan menggunakan kanan miring kiri ●Monitoring pasien
popok tiap 2 jam luka pasin ● KIE pasien
dan keluarga
Objective Farmakologi mengenai
Lab : leukosit : 8.33 →6.11 → - Zink 1x20 mg penyebab,
4.63 faktor risiko,
komplikasi
yang mungkin
timbul
 Rencana
Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Terapi Monitoring Edukasi
Diagnosis

Subjective: 7. Malnutrisi 7.1 related to - Non Farmakologi ● KIE Pasien

- nafsu makan menurun no.1 - manajemen nutrisi ●Monitoring dan keluarga
(+) dan pasien 7.2 low IMT dan tentang
mengalami penurunan calori intake Farmakologi status gizi tentang pola
- Po.Onoiwa 3x2 pasien makan dan
BB > 10kg dalam 2
sach nutrisi pasien
bulan terakhir.
TERIMA KASIH