MINI CEX

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FKIK UNIKA ATMA JAYA
PERIODE 15 FEBRUARI - 10 APRIL 2021

Pembimbing :
Dr. Riki Tenggara, Sp.PD-KGEH, M.Kes, FINASIM

Disusun oleh :
Theressa Kristiayu Permatasari 201906010045
Identitas
Nama : Ny. D
Usia : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Tiong Hua
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA
Agama : Kristen
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Penjaringan
Tanggal masuk RS : 5 Maret 2021 (22.00)
Tanggal pemeriksaan : 6 Maret 2021
Anamnesis
Keluhan utama
Lemas seluruh tubuh sejak 10 jam SMRS

Keluhan tambahan
Mual dan muntah sejak 15 jam SMRS
Nyeri kepala sejak 15 jam SMRS
Baal pada ujung-ujung jari kedua kaki sejak 15 jam SMRS
Pandangan kabur sejak 10 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Atma Jaya dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 10 jam SMRS.
Lemas dirasakan terus menerus, membuat pasien tidak bisa beraktivitas, dan tidak membaik setelah
pasien beristirahat. Sesak, napas menjadi cepat, napas menjadi lebih dalam, nyeri dada, penurunan
kesadaran, demam, dan kelemahan separuh tubuh disangkal pasien.
Pasien juga mengeluhkan mual sejak 15 jam SMRS dan muntah sebanyak 2 kali. Mual dirasakan
terus menerus dan memberat terutama setelah makan. Muntahan berisi air dan makanan, sekitar
100cc tiap kali muntah, tidak ada darah. Nyeri ulu hati maupun nyeri perut bagian lain, diare, dan
konstipasi disangkal pasien.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala sejak 15 jam SMRS yang terasa seperti mengikat di seluruh
bagian kepala, tidak berdenyut, tidak berputar, VAS 7. Riwayat trauma sebelumnya di sangkal pasien.
Pasien juga merasa baal pada ujung-ujung jari kedua kaki sejak 15 jam SMRS. Kesemutan dan
nyeri pada daerah ujung jari tangan dan kaki disangkal. Gangguan dalam bergerak disangkal pasien.
Dalam 1 tahun terakhir pasien sudah beberapa kali mengalami baal di ujung jari kedua kaki yang
muncul ketika gula darahnya sedang tinggi dan akan membaik saat gula darahnya sudah turun.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien juga merasakan pandangan matanya kabur sejak 10 jam SMRS. Nyeri pada mata dan
sekitar mata, mata merah, dan adanya kilatan cahaya pada pandangan disangkal pasien. Pasien sudah
mengalami pandangan kabur beberapa kali dalam 2 tahun terakhir, muncul saat gula darahnya tinggi
dan menghilang saat gula darahnya sudah kembali turun,
Pasien memiliki penyakit Diabetes Melitus tipe 2 sejak 5 tahun yang lalu dan telah menggunakan
insulin Lantus dan Novorapid sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku terkadang tidak rutin dalam
menggunakan insulin, terutama dalam 1 bulan terakhir. Sejak 2 hari SMRS pasien sama sekali tidak
menggunakan Lantus karena kehabisan stok, dan tidak rutin dalam menggunakan Novorapid.
Pasien sempat mengukur gula darah sewaktu di pagi SMRS (sebelum makan) 227 g/dL dan malam
SMRS 310 g/dL.
Pasien merasa lebih sering haus dari pada biasanya sejak 1 hari SMRS. Nafsu makan tidak
bertambah. Terdapat peningkatan volume dan frekuensi berkemih dalam 1 hari SMRS. Nyeri perut
bawah, nyeri saat berkemih, rasa panas saat berkemih, anyang-anyangan disangkal pasien. Tidak ada
pengurangan volume BAK dalam 1 tahun terakhir.
Batuk, pilek, tidak bisa membau, tidak bisa mengecap, dan kontak dengan penderita COVID-19
disangkal pasien. Stress psikologik dalam waktu dekat disangkal pasien. Waktu dan kualitas tidur pasien
baik. Penurunan maupun peningkatan berat badan disangkal.
Riwayat Penyakit Terdahulu
● Diabetes melitus tipe 2 sejak 5 tahun lalu (2016)
○ Pengobatan rutin :
■ Novorapid 3 x 14 U (sebelum makan)
■ Lantus 1 x 30 U (malam)
■ Metformin 3 x 500 mg (setelah makan)
○ Pada tahun 2018 pernah rawat inap karena lemas akibat gula darah tinggi
● Operasi myoma uteri pada 2016
● Kista ovarium kiri (ukuran sekitar 3 x 3,5 cm) sejak 2019
● Riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, penyakit jantung, penyakit ginjal, stroke disangkal
● Riwayat penyakit lambung disangkal
● Obat-obatan lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
● Ayah dan ibu menderita DM tipe 2 (ayah sudah meninggal karena komplikasi DM)
● Riwayat hipertensi, kolesterol tinggi, stroke, penyakit jantung pada keluarga disangkal

Riwayat Penyakit Kebiasaan

● Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol
● Pasien makan tidak teratur 2-3 kali sehari, snack sesekali. Setiap makan pasien makan
nasi putih satu porsi dan lauk seperti pada umumnya.
● Pasien memiliki kebiasaan minum kopi sehari sekali, kadang pakai gula
● Pasien tidak berolahraga, aktivitas fisik pasien berupa bekerja menunggu toko dan
pekerjaan rumah tangga
Riwayat Penyakit Kebiasaan
● Pasien tidak merokok, tidak minum alkohol
● Pasien makan tidak teratur 2-3 kali sehari, snack sesekali. Setiap makan pasien makan
nasi putih satu porsi dan lauk seperti pada umumnya.
● Pasien memiliki kebiasaan minum kopi sehari sekali, kadang pakai gula
● Pasien tidak berolahraga, aktivitas fisik pasien berupa bekerja menunggu toko dan
pekerjaan rumah tangga
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan Fisik (6/3/21)
Keadaan umum Sakit sedang BB 67 kg

Kesadaran Compos mentis TB 160 cm

Tanda vital : IMT 26,17 kg/m2

Obesitas grade 1
- Tekanan darah 130/90 mmHg

- Nadi 98x/ menit, reguler, penuh

- Pernapasan 18x/ menit

- Suhu 37,2°C

- SpO2 97% (room air)

Pemeriksaan Fisik (6/3/21)

Kepala Normocephali, deformitas -

Wajah Simetris, moon face -

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung Deformitas (+/+), sekret (+/+), massa (+/+)

Telinga Deformitas (+/+), sekret (+/+), massa (+/+)

Mulut Mukosa oral basah, angular cheilitis (-), coated tongue (-), fruity breath tidak dapat
diperiksa

Leher Trakea di tengah, tidak ada pembesaran KGB, JVP 5+1 cmH2O
Pemeriksaan Fisik (6/3/21)
Jantung

- Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5, 1 cm medial dari linea subklavikula sinistra

- Perkusi Batas atas jantung pada ICS 3 linea parasternalis sinistra

Batas kiri jantung pada ICS 5 linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung pada ICS 4 linea sternalis dekstra

- Auskultasi S1 S2 reguler, gallop -, murmur -

Paru

- Inspeksi Pergerakan dada simetris

- Palpasi Pergerakan simetris, fremitus taktil kiri = kanan

- Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru

- Auskultasi Vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Pemeriksaan Fisik (6/3/21)
Abdomen

- Inspeksi Tampak datar

- Auskultasi Bising usus 8x/ menit

- Perkusi Timpani, nyeri ketok CVA -/-

- Palpasi Supel, nyeri tekan -

Ekstremitas Akral teraba hangat, CRT < 2 detik, edema -/-/-/-,

Tidak ada luka pada kaki
Kelembaban kulit tampak normal
Hipoestesia pada ujung-ujung jari -/-/-/-
Kekuatan motorik 5/5/5/5
Pemeriksaan
Penunjang
Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

DARAH RUTIN Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hb 11,2 (↓) 12,0-15,8 g/dL

Ht 35,4 35,4 – 44,4 %

Leukosit 9,62 (↑) 3,54 - 9,06 ribu/uL

Eritrosit 6,58 (↑) 4,00 - 5,20 juta/uL

Trombosit 434 (↑) 165 - 415 ribu/uL

Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

DARAH RUTIN Hasil Nilai Rujukan Satuan

Basofil 0,2 0,0 - 2,0 %

Eosinofil 0,2 0,0 - 6,0 %

Neutrofil 88,7 (↑) 40,0 - 70,0 %

Limfosit 8,0 (↓) 20,0 - 50,0 %

Monosit 2,9 4,0 - 8,0 %

Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

DARAH RUTIN Hasil NilaiRujukan Satuan

RDW 19,6 (↑) <= 14,5 %

NLR 11,09

ALC 769,60

MCV 53,8 79 – 93,3 fL

MCH 17,0 26,7 – 31,9 g/dL

MCHC 31,6 32,3 - 35,9 g/dL

Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

KIMIA KLINIK Hasil Nilai Rujukan Satuan

GDS 343 (↑) <= 140 mg/dL

Ureum 15,1 7,0 - 40,0 mg/dL

Kreatinin 0,51 0,50 - 0,90 mg/dL

eGFR (CKD-EPI) 118,15 > = 60,00 ml/menit/1,73m2

Imunoserologi Hasil Nilai Rujukan Satuan

CRP kuantitatif 1,50 0,00-6,00 mg/L

Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

ELEKTROLIT Hasil Nilai Rujukan Satuan

Natrium 132,1 (↓) 136,0 - 146,0 mmol/l

Kalium 3,94 3,30 - 4,60 mmol/l

Kalsium Ion 1,14 1,12 - 1,23 mmol/l

Klorida 89,4 (↓) 102,0 - 109,0 mmol/l

Perhitungan osmolalitas serum :

2 (Na+K) + glukosa/18 + BUN/2,8 = 2(132,1 + 3,94) + 343/18 + 7,19/2,8
= 272,08 + 19,05 + 2,56
= 293,69 mOsm / kg
Pemeriksaan Lab Darah (5/3/21)

ANALISA GAS Hasil Nilai Rujukan Satuan

DARAH
pH 7,48 (↑) 7,38 - 7,44

pCO2 23 (↓) 35 - 40 mmHg

pO2 114 (↑) 95 - 100 mmHg

HCO3- 16,50 (↓) 22,00-30,00

BE (B) -4,80

O2 sat 99 91-100 %
Anti SARS-CoV2 (5/3/21) : non reaktif (COI 0,07)

CT Scan toraks (5/3/21)

- Tidak tampak GGO / konsolidasi paru
- Tampak kardiomegali ringan tanpa bendungan paru
- Tampak kalsifikasi arteri koronaria
EKG (5/3/21)
 - Frekuensi : 101x / menit
INTERPRETASI EKG (5/3/21)
- Irama : sinus
- Sumbu : normoaksis
- Gelombang P : durasi 0,10 s, amplitudo 0,15 mV
- Interval PR : 0,16 s
- Kompleks QRS : 0,08 s
- Gelombang Q : tidak ada Q patologis
- Gelombang T : tidak ada inverted T ataupun peak and tall T
- Segmen ST : tidak ada ST elevasi atau ST depresi
- Interval QTc : 0,413 (tidak memanjang)
- Tinggi S di V1/V2 : 16 mm
- Tinggi R di V5/V6 : 9 mm
- Tinggi S di V1/V2 + R di V5/V6: 25 mm
- Adakah hipertrofi jantung : tidak ada
Kesan : sinus takikardi, selebihnya kesan normal
URIN LENGKAP (6/3/21) Hasil Nilai Rujukan Satuan

Glukosa +4 -

Protein - - mg/dL

Urobilinogen - -

Bilirubin - -

pH 6,0 6,5-8,5

Berat jenis 1020 1003-1025

Darah - -

Keton +3 - mg/dL

Nitrit - -

Leukosit esterase +1 - Leu/uL

 URIN LENGKAP (6/3/21) Hasil Nilai Rujukan Satuan

Sedimen :

- Leukosit 3-5 0-2 /LPB

- Eritrosit 0-2 0,00-2,00 /LPB

- Sel epitel 2-4 0-1 /LPK

- Silinder - - /LPK

- Kristal - -

- Bakteri - -
Resume
RESUME
Ny. D, 44 tahun, datang ke IGD RS Atma Jaya dengan keluhan lemas seluruh tubuh sejak 10 jam
SMRS. Pasien mengeluh mual sejak 15 jam SMRS dan muntah sebanyak 2 kali. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala yang terasa mengikat dengan VAS 7 sejak 15 jam SMRS. Pasien juga merasa baal pada
ujung jari kedua kaki sejak 15 jam SMRS dan pandangan matanya kabur sejak 10 jam SMRS.
Terdapat polidipsi dan poliuri sejak 1 hari SMRS. Pasien sudah menderita Diabetes Melitus tipe 2
sejak 5 tahun SMRS dan telah menggunakan insulin sejak 3 tahun lalu. Pengobatan saat ini adalah
Lantus 1 x 30 U, Novorapid 3 x 14 U, dan Metformin 3x500 mg. Pasien mengaku terkadang tidak rutin
dalam menggunakan insulin, terutama dalam 1 bulan terakhir. Sejak 2 hari SMRS pasien sama sekali
tidak menggunakan Lantus karena kehabisan stok, dan tidak rutin dalam menggunakan
Novorapid. Pasien sempat mengukur gula darah sewaktu di pagi SMRS (15 jam SMRS) sebelum
makan 227 g/dL dan malam (3 jam SMRS) 310 g/dL. Ayah dan ibu pasien menderita Diabetes Melitus
tipe 2. Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum sakit sedang, kesadaran compos mentis, TTV dalam
batas normal, pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal, tidak ada tanda dehidrasi, tidak
ditemukan hipoestesi jari kaki. Pada pemeriksaan darah (5/3/21) ditemukan anemia mikrositik
hipokrom, leukositosis ringan (9,62 ribu), hiperglikemia (GDS 343 g/dL), alkalosis respiratorik
terkompensasi sebagian, dan hiponatremia ringan. Pada pemeriksaan urin lengkap (6/3/21)
terdapat glukosuria (+4), pH urin menurun (6), keton (+3), nitrit (-), bakteri (-), leukosit esterase (+1),
leukosit urin meningkat ringan (3-5/LPB)
Diagnosis dan
Tata laksana
Diagnosis Kerja
● Diabetes melitus tipe 2 tidak terkontrol dengan neuropati, gastropati,
dan ketonuria
● Pseudohiponatremia et causa hiperglikemia
● Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian
● Anemia mikrositik hipokrom et causa suspek thalassemia minor
● Obesitas derajat 1

Diagnosis Banding
● DKA
● Anemia mikrositik hipokrom et causa defisiensi besi
● Diabetik retinopati
SARAN PEMERIKSAAN
- HbA1c
- Elektroforesis Hb
- Panel besi (SI, TIBC, ferritin)
- Profil lipid
- Cek ulang AGD
TATALAKSANA
- Rawat dalam bangsal
- Posisi bebas IVFD Asering 1500 cc/24 jam
- Meconeuro 1 ampul (500mg) dalam salah satu kolf Asering
- Diet DM 1350 kkal (karbo 50%, protein 30%, lemak 20%) terbagi dalam 3 kali makan
dan 2 kali snack
- Metoclopramide 3 x 10 mg IV
- Paracetamol 3 x 1 gram
- Lantus 1 x 30 u
- Novorapid 3 x 14 U
- Edukasi : modifikasi gaya hidup, pola makan, kepatuhan berobat, penurunan BB
- Konsul dr Sp.M untuk menilai diabetik retinopati

FU :
Pantau TTV
Pantau kurva harian gula darah
Pantau adanya gerakan ekstrapiramidal
Prognosis

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam