Assesment Urology

Sabtu, 23 Juni 2018

Oleh:
Zaini Fajrin
I4A013214

DIVISI UROLOGI BAG/SMF

BEDAH
FK UNLAM-RSUD ULIN
BANJARMASIN
Identitas
 Nama : Tn. W
 Jenis kelamin : Laki-Laki
 Umur : 71 tahun
 BB : 55 kg
 Alamat : Jl. Jendral Sudirman
 Pekerjaan : Wiraswasta
 MRS : 15 Juni 2018
 RMK : 1.39.21.73
 Ruang : Bedah Umum
Anamnesis
 Keluhan Utama :
Tidak bisa Buang air kecil
 Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan tidak bisa buang air kecil sejak 1 hari yang lalu SMRS, keluhan
tersebut muncul perlahan-lahan dan makin lama makin memberat sampai pasien sama sekali
tidak bisa buang air kecil lagi. Awalnya keluhan tersebut didahului oleh kencing yang tidak lancar
sejak 6 bulan yang lalu SMRS, kencing sering tersendat sendat, kadang lancar dan kadang kencing
juga sering tidak lampias, pasien juga sering terbangun saat malam hari untuk kencing. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan sering sakit pada bagian bawah perut saat kencing tidak lancar, nyeri
yang dirasakan seperti menusuk-nusuk, tetapi saat kencing lancar keluhan nyeri pada bagian
perut bawah pasien disangkal.
Pasien juga mengeluhkan nyeri saat kencing saat kencing pasien tersendat sendat, riwayat
demam sebelumnya disangkal oleh pasien. Pasien mempunyai riwayat kencing berdarah yang
dirasakan selama satu hari saat pemasangan kateter di RS Buntok, kemudian kateter tersebut
dilepas dan pasien mengalami kencing berdarah, darah berbentuk gumpalan dan ada endapan
endapan berwarna putih keabu abuan, dan setelah gumpalan darah keluar bersama kencing
diikuti dengan darah segar setelah kencing berikutnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada
pinggang sebelah kiri yang hilang timbul, tetapi keluhan tersebut tidak memberat. Pasien tidak
ada riwayat penurunan berat badan selama beberapa bulan terakhir, riwayat mual dan muntah
disangkal oleh pasien, keluha nyeri pada penis dan uah zakar juga disangkal oleh pasien.
Pasien merupakan rujukan dari RS Buntok dengan keluhan tidak bisa kencing dan kencing
mengandung darah, dirujuk ke RSUD Ulin ke bagian spesialis Urologi karena ingin melakukan
pemeriksaan lanjutan dan untuk mengetahui kejelasan dari penyakit pasien.
 RPD : Keluhan Serupa (-) DM (-) Hipertensi (-)
 RPK : Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada
keluarga (-) DM (-) Hipertensi (-)
 Riwayat Pengobatan : Mengkonsumsi Obat Prostakum
Selama 4 bulan dan diminum satu kali sehari (Kencing
jadi lancar)
 Riwayat Pekerjaan :Wiraswasta (Kuli Bangunan)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

• Tekanan darah : 110/80 mmHg
• Laju nadi : 78 kali/menit, kuat angkat, reguler.
• Laju nafas : 21 kali/menit
• Suhu tubuh (aksiler) : 36,8oC
• Saturasi oksigen : 98% tanpa tambahan O2
KEPALA DAN LEHER
 Kulit : pigmentasi normal, pucat (-), turgor cepat kembali, Papul (+)
 Kepala : normosefali
 Leher : pembesaran KGB (-/-), nyeri tekan (-/-), peningkatan JVP (-)
 Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

TORAKS
• Paru
Ins : dada datar, tarikan nafas simetris, retraksi (-)
Pal : Fremitus vokal simetris
Per : Suara perkusi sonor (+/+)
Aus : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Jantung
Ins : Ictus cordis tidak terlihat
Pal : Ictus cordis tidak teraba, getaran/ thrill (-)
Per : Suara perkusi pekak, batas kanan ICS II linea
parasternalis dextra, batas kiri ICS V linea axilaris anterior
Aus : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
 Inspeksi : perut tampak datar, sikatrik (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Perkusi : timpani
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-)

EKSTREMITAS
• Atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
• Bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), parese (-/-)
Flank Area
• Inspeksi : massa (-/-), hematom (-/-), jejas
• Palpasi : ballotement (-/-) /massa (-/-), nyeri tekan (-/-)

CVA
• Inspeksi : jejas (-/-), hematom (-/-)
• Palpasi : massa (-/-), nyeri tekan (-/-)
• Perkusi : nyeri ketok ginjal (-/+)

Suprapubik

• Inspeksi : buli tidak menonjol, jejas (-), hematom (-) benjolan (-)
• Palpasi : nyeri tekan (+)

Genitalia

• OUE : bloody discharge (-), edem (-), kateter (-)

Rectal Toucher
•I : massa (-), darah (-), feses(-)
•P : nyeri tekan (-)
• Mukosa recti reguler
• Ampulla recti normal
•Handscoon : feses (+), darah (-), mucus (-)
STATUS LOKALIS
FOTO KLINIS
 HASIL LAB DARAH LENGKAP (15/06/2018)
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 13.0 12.00-16.00 g/dl

Leukosit 12.8 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 4.05 4,1-6,0 juta/ul

Hematokrit 39,9 37,0-47,0 vol%

Trombosit 220 150-450 ribu/ul

RDW-CV 15,0 12.1-14,0 %

MCV 98.7 75,0-96,0 fl

MCH 32,0 28,0-32,0 pg

MCHC 32,5 33,0-37,0 %

GDS <200 Mg/dl

SGOT 53 0-46 U/l

SGPT 38 0-45 U/l

 HASIL LAB DARAH LENGKAP (07/05/2018)
HASIL NILAI NORMAL SATUAN
Ureum 27 10-50 mg/dL
Creatinin 0,97 0.7-1.4 mg/dL
HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hasil PT 11,3 9.9-13.5 Detik

INR 1,05 -
Control normal PT 10,8 - -

Hasil APTT 24,0 22.2-37.0 Detik

Control Normal 24,8 - -
APTT

HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Na 135 134-146 mmol/L
K 3,0 3,4-5,4 mmol/L
Cl 99 95-100 Mmol/L
Thorax (21-6-2018)

Thorax :
 Susp Efusi Pleura
Bilateral
USG Urologi
(21-6-2018)

Kesan :
Vesicolithiasis dengan
Cystitis Kronis
Indentasi Prostat Ke
Buli-buli
Diagnosis Kerja
 Clinical diagnosis :
 Etiology diagnosis :
 Complication diagnosis : -
 Other diagnosis : -
Manajemen
 IVFD Ns 2000 cc/24 jam
 Inj Ceftriaxone 2x1 gr
 Inj Ketorolac 3x3o mg
 Inj Ranitidine 2x50 mg
 Po
 Cetirizine 2x1