LAPORAN JAGA

PPDS ILMU PENYAKIT DALAM

Jumat Malam, 21 September 2018
Jam 16.00 – 07.00 WIB
Tim jaga
Supervisor : dr. Islamuddin, Sp.PD
Third Call : dr. Suheir Muzakkir
Second Call Cardiology : dr. Ade Baswin
Second Call Consultant : dr. Ridhalul Ikhsan
Second Call PDP : dr. Febri Andini
Second Call PDW : dr. Rahmi Juniar
Second Call ISO : dr. Munawar
FirstCall PDP : dr. Irwandi
First Call PDW : dr. Taufiqurrahman
First Call ISO : dr. Lisa Fariani
First Call IGD : dr. Andri Baftahul K, dr. Rizqi Aulia,
dr. Malahayati

1
 Identitas

 Nama Pasien : Tn. M

 Umur : 42 Tahun
 Status Pernikahan : Menikah
 Alamat : Pasie Raja, Aceh Selatan
 No. RM : 1-18-55-03
 Pembiayaan : JKN

 Keluhan utama : Buang air kecil tertahan sejak ±

3 jam SMRS

2
 (IGD RSUDZA)

 Pasien masuk RS dengan keluhan BAK tertahan sejak 3 jam

sebelum masuk rumah sakit.
 Keluhan terjadi tiba-tiba setelah pasien satu hari
sebelumnya memakan rendang jengkol sebanyak ± 0,5
kilogram
 BAK baru bisa keluar sedikit setelah dipaksa mengejan,
volume ± 20 cc, berwarna merah
 Pasien juga mengeluhkan terasa nyeri ketika BAKdan tidak
lampias
 Nyeri pinggang dialami sejak keluhan BAK muncul, namun
tidak menjalar ke selangkangan atau pun kemaluan
 Demam tidak dikeluhkan
 Mual dikeluhkan namun tidak sampai muntah
 (IGD RSUDZA)
4

 Perut terasa kembung

 Buang angin dan BAB ada, tidak ada keluhan
 Pasien sering mengkonsumsi jengkol, namun tidak
mengalami hal seperti ini
 Riwayat menderita penyakit kronis seperti hipertensi dan
diabetes tidak ada
 Riwayat terbangun malam sebentar – bentar untuk BAK tidak
dikeluhkan
 Riwayat Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya ketika
memakan jengkol (jumlah jengkol yang dimakan tidak pernah
sebanyak yang sekarang)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama

Riwayat Pemakaian obat :

-Tidak ada

Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan :

Pasien sudah menikah, pembiayaan kesehatan dengan JKN

5
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Baik

 Kesadaran : Compos mentis
 TD : 130/80 mmHg
 FN : 98 x/menit, reguler, isi cukup
 FP : 20 x/menit, Kussmaul (-)
 S : 36,3°C
 BB : 65 kg
 TB : 170 cm
 IMT: 22,4 kg/m2 (Normoweight)

6
 Pemeriksaan Kepala
Kepala Inspeksi : Benjolan (-), deformitas (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Rambut Inspeksi : beruban (-), alopecia (-)
Mata Inspeksi : Conjuctiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Pupil isokor (3mm/3mm), Reflex cahaya (+/+)
Wajah Inspeksi : simetris,bengkak (-)
Kulit wajah Inspeksi : kuning (-)
Telinga Inspeksi : bentuk daun telinga normal
Palpasi : nyeri tekan tragus (-)
Sinus Inspeksi : bentuk hidung normal
paranasalis & Palpasi : nyeri tekan (-)
hidung
Bibir Inspeksi : pucat (-), sianosis (-).
Mulut & lidah Inspeksi : Jengkolat odor (+), Mukosa basah (+), sub lingual ikterik (-)

GiGi Inspeksi : gigi palsu (-), perdarahan gusi (-) 7

 Pemeriksaan Leher
Tekanan Vena Jugularis R - 2 cm H2O
Kelenjar getah bening Inspeksi : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Palpasi : (kelenjar getah bening preaurikular, postauricular,
oksipital, tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial,
servikal posterior, rantau servikal dalam, supraklavikula)
tidak teraba ( -)

Pemeriksaan Jantung
Inspeksi Bentuk dada normal, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi Iktus kordis teraba pada ICS 5 linea MCS, thrill, heaving, lifiting, tapping (-)
Perkusi Batas kanan jantung sejajar linea Para sternalis dextra
Batas kiri jantung sejajar linea MCS
Batas atas jantung pada ICS 2

Auskultasi Aorta : Bj 1 < Bj 2, murmur (-)

Pulmonal: Bj 1 < Bj 2, murmur (-)
Trikuspidal : Bj 1 > Bj 2, murmur (-)
Mitral : Bj 1 > Bj 2, murmur (-) 8
 Pemeriksaan Paru
Kanan Kiri

Inspeksi Simetris Simetris

Stem fremitus Normal Normal

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi

Suara pernapasan Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Ronkhi (-) Ronkhi (-)

Wheezing (-) Wheezing (-)

9
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Simetris, Umbilicus menonjol (-), distensi (-)

Auskultasi Bising Usus normal 4 kali per menit

Perkusi Shifting dullnes (-), timpani (+)

Nyeri ketok CVA (+/+)
Palpasi Hepar, Lien dan Renal tidak teraba, Nyeri tekan (+) di epigastrium

Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas Pucat (-), edema (-)

Ekstremitas Bawah Edema (-), pucat (-)

10
 Pemeriksaan Lab RSUDZA
(21 September 2018)
Hasil Nilai Normal Satuan

Hemoglobin 13,7 12-15 g/dl

Hematokrit 42 37-47 %

Leukosit 12,3 4,5-10,5 103/mm3

Trombosit 240 150-450 103/mm3

MCV/MCH/MCHC 61/20/33 80-100/27-31/32-36

Diftell 0/0/0/89/7/4 0-6/0-2/2-6/50-70/20-40/2-8

KGDS 287 <200 mg/dl

Ureum 34 13-43 mg/dl
Creatinin 1,45 0,51-0,95 mg/dl
Natrium 148 132-146 mmol/L
Kalium 3,8 3,7-5,4 mmol/L
 EKG (23 September 2018)

Interpretasi EKG ST elevasi : (-)

Irama : Sinus ST depresi : (-)
Rate : 98 x/menit, reguler T inverted : (-)
Axis : Normoaxis (15º) Q patologis : (-)
Gel. P : 0,10 s LVH : (-)
PR interval : 0,16 s RVH : (-)
QRS kompleks : 0,08 s Kesimpulan : Sinus ritme, 98 x/menit
 15°

 Normal Axis Jantung : º s/d +15º

 EKG pasien : Resultan sadapan I : +17, Resultan sadapan
aVF : +4
 Kebutuhan Kalori Basal

 BB: 65 kg TB: 170 cm IMT: 22,4 kg/m2

 BEE pada pria : 66,47 + (13,75 x BB) + (5xTB)- (6,76xU)

= 66,47 + (13,75x65) + (5x170) – (6,76x42) = 1562 kkal

 Faktor aktifitas : tirah baring : 1,2

 Faktor stres : 1,2

 TEE = BEE x faktor tirah baring x faktor stres

 TEE = 1428 x 1,2 x 1,2 = 2197 kkal

 Kebutuhan KH : 329 gr

 Kebutuhan lemak : 131 gr

 Kebutuhan protein : 88 gr
 Ringkasan
 Pasien laki-laki, 42 tahun, datang dengan keluhan BAK tertahan
sejak 3 jam SMRS setelah satu hari sebelumnya pasien memakan
rendang jengkol sebanyak ± 0,5 Kg. BAK baru keluar sedikit
dengan mengejan, warna BAK merah, nyeri BAK ada dan BAK
tidak lampias. Nyeri pinggang ada tapi tidak menjalar. Mual ada,
tidak sampai muntah. Riwayat menderita hipertensi dan DM tidak
ada. Tidak ada riwayat keracunan jengkol sebelumya.

 PF : TD : 130/80 mmHg, HR : 98 kali/menit

 Mulut : Jengkolat odor (+)
 Paru dan Jantung dalam batas normal
 Abdomen : Hepar, Lien tidak teraba. Ballotemen negatif, Nyeri ketok CVA (+/+)
 Extremitas : Pucat dan edema tidak ada

 Hasil lab (yang mendukung) : Hb : 13,7 Leukosit 12,3, N. segmen: 89,

Ur/Cr : 34/1,45, GDS : 287, Na/K/Cl ; 148/3,8/108
 EKG : Sinus ritme, 98 x/menit
15
 Daftar Masalah

1. Intoksikasi Jengkolat
2. Hiperglikemia reaktif

16
17
1. Intoksikasi Jengkolat
18

 Atas Dasar :
 BAK tertahan sejak 3 jam SMRS
 Planning Diagnostik
 Keluhan muncul setelah satu hari sebelumnya
memakan rendang jengkol ± 0,5 Kg  Urinalisa
 BAK keluar sedikit dengan mengejan
 USG Urologi
 BAK berwarna merah dan tidak lampias
 Nyeri pinggang
 AGDA
 Mual ada, tidak sampai muntah  Planning Monitoring
 Pemeriksaan fisik :  Urin output/ 4 jam
 TD : 130/80 mmHg, HR : 98x/menit
 Balance cairan per 4 jam
 Mulut : Jengkolat odor (+)
 Abdomen : Ballotemen negatif  Evaluasi klinis
 Nyeri ketok costovertebra positif
 Lab
L : 12,4. Neutrofil segmen : 89
Ur/Cr : 34/1,45. Na/K/Cl : 148/3,8/108
 Difikirkan sebagai Intoksikasi Jengkolat
19

PAPDI 6
Bab toksikologi
20

PAPDI 6
Bab toksikologi

 Terapi yang diberikan pada pasien

 Bedrest
 Kateter folley  awal hematuria 50 cc, setelah rehidrasi 1500 cc
Nacl 0,9 %  200 cc, darah positif, Urine akhir kuning jernih
 Diet MII 2100 kkal/hari
 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc loading, diteruskan 20 tetes/menit
 Iv. Ceftriaxone 2 g/24 jam ( skin test )
 Bicnat 4x 2000 mg
21

Planning Edukasi
 Menjelaskan untuk minum yang cukup banyak

 Menjelaskan agar tidak mengkonsumsi jengkol lagi

secara berlebihan
 Menjelaskan agar memasang jengkol dengan
waktu yang tepat
 Menjelaskan rencana selama rawatan
22
23
24
25
2. Hiperglikemia Reaktif
26

 Atas dasar
 Riwayat makan rendang jengkol dalam jumlah banyak
 Mual dikeluhkan, namun tidak muntah
 Tidak ada riwayat sering BAK, sering haus dan lapar
 Riwayat menderita diabetes tidak ada
 Lab : KGDS : 287
 Dipikirkan sebagai Hiperglikemia reakitf dengan kemungkinan lain DM
tipe 2 normoweight
 Planning terapi
 Diet MII 2100 kkal per hari
 Planning diagnostik
 KGDP dan KGD 2 PP
 HBA1C
 Planning monitoring
 KGDS per hari
27

Terima Kasih..
28