MINICEX JANTUNG

Nurul Ariva Sulistiani

N 111 2 1 1 2 5

Pembimbing Klinik :
dr. Praise Jeremiah, Sp.JP
IDENTITAS PASIEN
Nama Tn. M

Usia 72 tahun

Pekerjaan Swasta

Alamat Jl. Cendrawasih

Pendidikan Terakhir SD

Agama Islam

Tanggal Pemeriksaan 02-12-2022

Ruangan ICVCU
Anamnesis
Riw. Penyakit sekarang
Keluhan Utama
01 Nyeri dada 02 Pasien datang dengan keluhan nyeri dada kiri tembus belakang
dan menjalar ke bahu. Nyeri dada seperti tertekan yang menetap
selama 30 menit. Nyeri dada muncul saat pasien sedang duduk
menonton. Sebelumnya pasien pernah merasakan keluhan yang
sama dalam 3 bulan terakhir hampir setiap hari dan semakin
memberat, dipicu oleh jika banyak berjalan, banyak bergerak,
naik tangga dan mendengar berita buruk, nyeri berkurang saat
duduk dan meminum ISDN. Selain itu, pasien juga
Riw. Penyakit mengeluhkan nyeri uluhati (+), mual (+), muntah (-), lemas (+),
keringat dingin (+), cepat lelah (+), nafsu makan ↓, demam (-),
Terdahulu
03
BAK baik dan BAB kurang lancar.
Penyakit jantung (+)
DM (-)
Riwayat merokok (+)
Riw. Penyakit Keluarga
Riwayat dislipidemia tidak
diketahui
Keluhan yang sama (+)
04 Penyakit yang sama (-)
Pemeriksaan Fisik
▼
Keadaan Umum : Lemah
GCS : E4V6M5 (Compos mentis)
VAS score :8
BB : 50 Kg
TB : 171 cm
IMT : 17,09 Kg/m2

Tanda-Tanda Vital
TD : 130/75 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,7 C
SpO2` : 90 %
Kepala

Wajah : Simetris, jejas (-)

Deformitas : Tidak ada deformitas
Bentuk : Normocephal

Mata
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Pupil : Isokor (+/+), refleks pupil (+/+)
diameter 2/2 mm
Mulut : Lidah kotor (-), stomatitis (-),
sianosis (-)
Leher
KGB : Tidak ada pembesaran
Tiroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peningkatan
Massa lain : Tidak ada
Dada

Paru-Paru

• Inspeksi : Simetris bilateral , retraksi intercosta (-/-)

• Palpasi : Fremitus kiri = kanan
• Perkusi : Sonor (+)
• Auskultasi : Suara nafas vesikular (+/+), rhonki (-), wheezing (-)

Jantung

• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis teraba
• Perkusi : Batas jantung
Batas atas : SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra
Batas kiri : SIC VI linea axila anterior sinistra
• Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni reguler (+), murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Asites (-), Distensi (-)
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus normal
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen, hepar (pekak)
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) regio epigastrium

Anggota Gerak
Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
Resume
Pasien datang dengan angina retrosternal sinistra menjalar ke bahu. Angina
seperti tertekan yang persisten dengan durasi 30 menit. Angina muncul saat
pasien sedang duduk menonton. Sebelumnya pasien pernah merasakan
keluhan yang sama dalam 3 bulan terakhir hampir setiap hari dan semakin
memberat, diprovokasi oleh banyak berjalan, banyak bergerak, naik tangga
dan mendengar berita buruk, nyeri berkurang saat duduk dan meminum
ISDN. Selain itu, pasien juga mengeluhkan nyeri pada epigastrium (+), nausea
(+), vomiting (-), diaforesis (+), malaise (+), nafsu makan ↓, febris (-), BAK
baik dan BAB kurang lancar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD: 130/75mmHg, N: 89x/m, S: 36,7%,
SpO2: 90%, R: 28x/m. Pada konjungtiva anemis (+/+).
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium

Darah Lengkap (30/11/2022) Glukosa Darah Lemak Darah (02/12/2022)

HB : 12,1 g/dl ↓ GDS : 189,7 mg/dL Kolesterol Total : 219 mg/dl
WBC : 8,4 ribu/uL Elektrolit HDL : 58 mg/dl
HCT : 36,8 % Na : 136,9 mmol/l LDL : 99 mg/dl
RBC : 3,91 juta/uL↓ K : 4,08 mmol/l Trigliserida : 164 mg/dl
PLT : 186 ribu/uL Cl : 101,4 mmol/l
Fungsi Ginjal
Fungsi Ginjal Asam Urat : 4,0 mg/dl
Ureum : 43 mg/dl
Kreatinin : 1,02 mg/dl Glukosa Darah
GDP : 122 mg/dL
Fungsi Hati Glukosa 2 jam : 143 mg/dL
SGOT : 14 U/L
SGPT : 9 U/L CKMB : <3,00 U/L ↓
Troponin I : <0,01 ng/ml ↓
Radiologi

Pemeriksaan thorax
Hasil :
- Corakan bronchovascular meningkat
- Besar cor normal
- Sinus dan diafragma normal
- Sistema tulang intak

Kesan:
- Bronchitis
- Besar cor normal
- Sistema tulang intak
Irama : sinus
Ritmisitas : regular
Rate : 75x/menit (normal)
Axis : normoaxis
Gel P : durasi = 0,16 detik, amplitudo = 0,08
sec
PR Interval : durasi 0,16 detik
QRS Complex : 0,08 detik
ST Segment : normal
Gel T: T inversi lead Avl dan lead II
Diagnosis EKG :
- Irama sinus reguler
- Gelombang T inversi
Echokardiografi
Kesimpulan :
- Dimensi ruang jantung normal
- LVH konsentrik
- Fungsi sistolik LV menurun, EF 35 %
- Kontraktilitas RV baik, TAPSE 2 cm
- E/A mitral sulit dinilai
- Global Hipokinetik
- Katup-katup : MR Mild
 Diagnosis

Unstable Angina Pectoris

Diagnosis

Stable Angina pectoris

Penatalaksanaan
 Aspilet 160 mg loading dose, maintenance 80 mg 0-0-1
 CPG 75 mg 1-0-0
 Diviti 1 x 2,5 mg/ SC
 ISDN 5 mg 3x1
 Bisoprolol 5 mg 1-0-0
 Amlodipine 5 mg 0-0-1
 Atorvastatin 40 mg 0-0-1
 Alprazolam 0,5 mg 0-0-1
 Omeprazole 20 mg 1-0-1
 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
Terima Kasih