Anamnesis

Keluhan Utama : Sesak

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien perempuan usia 62 tahun datang ke

IGD RSUD Undata rujukan dari RS Madani dengan keluhan sesak napas.
Keluhan dirasakan sejak 3 minggu SMRS. Sesak napas timbul dan memberat
saat pasien beraktivitas. Keluhan dapat berkurang apabila pasien dalam
keadaan duduk/istirahat. Apabila tidur pasien merasa nyaman jika
menggunakan 2-3 bantal sebagai alas. Terkadang pasien sesekali terbangun
secara tiba-tiba pada malam hari saat sedang beristirahat karena merasa
sesak napas yang disertai nyeri dada bagian tengah, nyeri dirasakan tembus
ke belakang.
Adapun keluhan lain yang dirasakan yaitu batuk (+). Riwayat demam (-), mual
(-), muntah (+), riwayat merokok (-), riwayat alergi (-), hipertensi (-). BAB
kurang lancar, BAK lancar.
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Terdahulu : Hipertensi (-), DM (-), Asam Urat (-), Kolest
erol (-), Jantung (-), Maag (+)

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat yang sama disangkal

 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : sakit sedang
GCS : E4 V5 M6

Vital Sign
Tekanan Darah : 92/63 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu Badan : 36,7 °C
SpO2 : 97%
Skala Nyeri (VAS) : 7 (nyeri berat)
Kepala : Wajah : Simetris kanan dan kiri, tidak ada jejas
Deformitas: : Tidak ada deformitas
Bentuk : Normocephal

Mata : Konjungtiva : Tidak anemis kanan dan kiri

Sklera : Tidak Ikterik kanan dan kiri
Pupil : Isokor kanan dan kiri
Mulut : Tidak Sianosis, lidah tidak kotor

Leher : Kelenjar GB : Tidak ada pembesaran kgb

Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
JVP : 5+3 cmH2O
Massa lain : massa lain (-)
Paru : Inspeksi : Simetrsi bilateral ka=ki, retaksi interkosta tidak ada, tidak ada jejas

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri, kesan normal

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Vesicular, Ronkhi (+/+) ,Wheezing (-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Batas atas : SIC II linea parasternalits sinistra

Batas kanan : SIC IV linea parasternalis dextra

Batas kiri : SIC V linea midclavicular sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung satu (S1) normal, bunyi jantung dua (S2) normal,
S3 tidak ada
Abdomen:Inspeksi : Perut tampak datar
Palpasi : Bising usus ada sebanyak 20 x/menit
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Nyeri tekan tidak ada

Ekstremita: Atas : Akral hangat tidak ada, edema tidak ada

Bawah : Akral hangat tidak ada, edema tidak ada
 Resume
Pasien perempuan usia 62 tahun datang ke IGD RSUD Undata rujukan
dari RS Madani dengan keluhan sesak napas. Keluhan dirasakan sejak 3
minggu SMRS. Sesak timbul dan memberat saat pasien beraktivitas. Keluhan
dapat berkurang apabila pasien dalam keadaan duduk/istirahat. Apabila tidur
pasien merasa nyaman jika menggunakan 2-3 bantal sebagai alas.
Terkadang pasien sesekali terbangun secara tiba-tiba pada malam hari saat
sedang beristirahat karena merasa sesak yang disertai nyeri dada bagian
tengah, nyeri dirasakan tembus ke belakang.
Adapun keluhan lain yang dirasakan yaitu batuk (+). Riwayat demam (-),
mual (-), muntah (+), riwayat merokok (-), riwayat alergi (-), hipertensi (-). BAB
kurang lancar, BAK lancar.
 Riwayat penyakit dahulu pada pasien adalah Hipertensi (-), DM (-), Asam
Urat (-), Kolesterol (-), Jantung (-), Maag (+). Riwayat penyakit keluarga yang
sama dengan pasien disangkal, Riwayat lainnya seperti merokok (-).
Pada pemeriksaan fisik, Keadaan umum sakit sedang, kesadaran com-
pos mentis, tanda-tanda vital didapatkan tekana darah 92/63 mmHg, nadi 77
x/menit, respirasi 22 x/menit, suhu badan 36,7 °C dan Spo2 97 %.
Pemeriksaan fisik bermakna tidak didapatkan.
 Diagnosa Kerja
Acute Decompensated Heart Failure
(ADHF) ec CAD

Diagnosa Banding
PPOK
Pneumonia
Gagal Ginjal Akut
Emboli Paru
 Anjuran Pemeriksaan
• EKG
• Echocardiography
• Rontgen Thorax
• Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan Elektrolit
 Pemeriksaan Laboratorium
HGB : 13,3 g/dL
WBC : 10,1 ribu/uL
RBC : 4,74 juta/uL
HCT : 42,1 %
PLT : 322 ribu/uL
Ureum : 18 mg/dL
Kreatinin : 0,8 mg/dL
GDS : 163,9 mg/dL
Na : 131 mmol/l ↓
K : 4,9 mmol/l
Cl : 91 mmol/l ↓
 Pemeriksaan Radiologi
Hasil :
• Bercak infiltrat pada lapangan tengah dan bawah kedua paru
• Cor membesar, aorta norma
• Sinus dan diafragma kiri berselubung, diafragma kanan letak
tinggi
• Tulang rusuk intak

Kesan :
• Bronchopneumonia bilateral
• Cardiomegaly
• Efusi pleura sinistra
• Elevasi diafragma dextra
Pemeriksaan EKG
• Irama : sinus
• Ritmisitas : Regular
• Rate : 1500/17 = 88 x/menit
• Axis : Normoaxis, Lead I (+), aVF (+)
• Gel P : lebar (didapatkan lebar > 3
kotak kotak kecil =0,12/s)
• PR Interval : memanjang tanpa drop
beat (0,24s), aV blok derajat 1, normal
< 4 kotak kecil (0,16s)
• Kompleks QRS : QRS < 3 kotak
kecil, poor R progression, normal
• Segmen ST : ST tidak ada elevasi dan
depresi
• Gelombang T : T inversi, aVF, V2-V4

• Kesimpulan : sinus ritmik. QRS rate

88 x/menit. normoaxis. poor R
progression. T inversi aVF, v2-4
 Diagnosa Akhir
Acute Decompensated Heart Failure ec
Coronary Artery Disease
 Tatalaksana
IVFD RL
Furosemid 20 mg 2 x 1 amp
Spironolactone 25 mg 1-0-1
Candesartan 8 mg 2 x 1 tab
Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
Atorvastatin 20 mg 0-0-1
CPG 75 mg 1-0-0
 Rencana Tindakan
CT Angiografi
Vaskular Kateterisasi
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam