Mini-cex

Mohamad Ihklassul amal

Dokter Pembimbing
dr. Venice Chairiadi, Sp.JP, FIHA
 Identitas

Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Usia : 45 Tahun
Tanggal Pemriksaan : 29 Desember 2023
Ruangan : ICVCU
KELUHAN UTAMA

Nyeri sebelah kiri

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki berusia 45 tahun masuk dengan keluhan nyeri dada sebelah
kiri sejak I hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, tidak membaik setelah beristirahat. .
Nyeri dirasakan kurang lebih 30 menit dan nyeri menjalar ke punggung rahang, dan lengan
kiri. Keluhan disertai dengan sesak, mual, muntah (-).
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Hipertensi (+), dan tidak rutin kontrol serta minum obat

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Orang tua memiliki riwayat hipertensi

FAKTOR RISIKO
Hipertensi (+)
Merokok (+)
 PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sedang
Kesadaran : E4M6V5 (Compos Mentis)
Tekanan Darah : 146/88 mmHg
Denyut Nadi : 62 x/menit
Pernapasan : 26 x/menit
Suhu : 36,3 C
Saturasi Oksigen : 97 %
Leher
Pembesaran KGB (-/-), Pembesaran tiroid (-), JVP : 5+2 CM H2O
Paru
- Inspeksi : Simetris bilateral (+/+), retraksi (-)
- Palpasi : Vokal fremitus dextra = sinistra
- Perkusi : Sonor (+/+)
- Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wh (-/-), Rh (-/-)
 PEMERIKSAAN FISIK

JANTUNG
- Inspeksi : Ictus Cordis tidak Terlihat
- Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V line midclavicularis sinistra
- Perkusi : Batas jantung normal
Batas Atas : SIC III Linea
Batas Kanan : SIC IV Linea sternalis Dextra
Batas Kiri : SIC V Linea Midclavicularis Sinistra
- Auskultasi : BJ I/II regular, murmur (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

ABDOMEN
- Inspeksi : Tampak datar, Jejas (-), Benjolan (-)
- Palpasi : Bising usus normal
- Perkusi : Timpani (+)
- Auskultasi : Nyeri tekan (-) epigastrik , organomegali (-)

EKSTREMITAS
- Atas : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
- Bawah : Akral hangat (+/+), Edema (-/-)
 RESUME

Pasien laki-laki berusia 45 tahun masuk dengan keluhan angina pectoris

sinistra sejak I hari yang lalu. Nyeri dirasakan seperti tertusuk, dengan durasi kurang lebih 30
menit. Nyeri juga terasa hingga ke punggung, menjalar ke rahang, lengan. Keluhan juga
disertai dyspnea (+), Nausea (+). Pasien memiliki riwayat hipertensi (+) namun tidak rutin
kontrol. Riwayat hipertensi di Keluarga
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang dengan kesadaran
compos mentis (E4M6V5). Pada pemeriksaan TTV didapatkan TD: 146/88 mmHg (Hipertensi
grade 1), Nadi: 62x/m (Regular), Respirasi: 26 x/m, suhu badan: 36,3 C (normal dan SpO2:
97% (normal), serta skala nyeri (VAS) 5/10. Pada pemeriksaan fisik lainnya tidak didapatkan
adanya tanda tanda kelainan.
Diagnosa Klinis
Acute coronary syndrome

Diagnosa banding
Angina pectoris stabli
 Saran Pemeriksaan Lanjutan

Darah Rutin
EKG
Fungsi Ginjal
Echocardiography
Enzim jantung
 LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Darah Lengkap
HGB 14,2 g/dl 14-18
WBC 8.200 /uL 4,0-11,0
RBC 5,1 juta/uL 4,1-5,1
HCT 41 % 36-47
PLT 360.000/uL 150-450
 LABORATORIUM
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Fungsi Ginjal
Ureum 38 mg/dL < 50
Kreatinin 1,02 mg/dL 0,6-1,1
Glukosa Darah (13/12/2023)
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL 70-200
Serologi/Imunologi
Troponin I >0.16 ng/ml 0.01-0.04
 EKG dan Interpretasi

Irama : sinus (gelombang P diikuti dengan kompleks QRS)

Ritme : reguler (jarak dari gelombang R ke R sama
Frekuensi nadi : 67 x/ menit (rumus kotak kecil 1500/24)
Axis : Normal Cardiac Axis (Lead I positif, Lead AVF positif)
Gelombang P : normal karena didapatkan lebar 2 kotak kecil =
0,08 second dan tinggi 2 mm (normal gelombang P durasi <0,12
second dan tinggi < 2,5 mm)
Interval PR : normal karena didapatkan 5 kotak kecil=0,20
second (normal interval PR 0,12-0,20 second/3-5 kotak kecil)
Gelombang Q: normal (lebar <0,04 second dan tinggi <1/3
amplitudo gelombang R)
Kompleks QRS : normal, karena didapatkan 2 kotak kecil =0,08
second (normal gelombang QRS 0,06-0,10 detik, melebar jika
>0,12 second)
Segmen ST : Elevasi segmen ST di sadapan II, III, aVF
Gelombang T : normal
Interval QT : tidak memanjang

Kesimpulan :
-. STEMI Inferior
DIAGNOSIS

ACS STEMI Inferior

TATALAKSANA

Non-Medikamentosa:
Tirah baring

Medikamentosa:
- IVFD NaCl 0,9% 14 tpm
- O2 2-4 L/menit
- Aspilet 1x 80 mg
- Clopidogrel 1x 75 mg
- ISDN 3x 5 mg
- Simvastatin 1x 40 mg
- Amlodipine 5 mg 0-0-1
- Sucralfat Sirup 3x 2 cth
 PROGNOSIS

- Quo ad vitam : Dubia ad bonam

- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam