LAPORAN JAGA

Oleh :
M Irfan Rahmatullah
Maryzka Rahmadianita

Pembimbing tutorial klinik :

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
RSI Sultan Agung Semarang
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang
2
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Kaligawe
Ruang : Syifa
Nomor RM : 0127xxx
Tanggal Masuk : 22 Maret 2022

3
ANAMNESIS
RPS
• Keluhan Utama : Sulit BAB
• Onset : sejak 3 hari SMRS
• Lokasi : -
• Kuantitas : -
• Kualitas : Pasien masih bisa kentut, tetapi tidak bisa BAB.
• Kronologi : Pasien datang dari Poli Penyakit Dalam dengan keluhan sulilt BAB. Keluhan
tersebut dirasakan 3 hari SMRS. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak
mendaptkan pengobatan parkinson (terhitung onsetnya 1 tahun). Pasien sampai saaat
ini belum BAB, namun masih bisa kentut (terakhir BAB kemarin). Makanan saat ini
mengkonsumsi bubur, minum masih normal. Buang air kecil dalam batas normal
• F. memperberat : -
• F. memperingan : -
• Gejala penyerta : pusing

4
 ANAMNESIS
RPD RPK

• Riwayat keluhan serupa : (-) • Riwayat keluhan serupa (-)

• Riwayat HT : (+) Rutin kontrol dan • Riwayat HT : (-)

berobat • Riwayat DM : (-)

• Riwayat DM : (-) • Riwayat jantung : (+)

• Riwayat Parkinson (+) RSOSEK

• BPJS non PBI

5
PEMERIKSAAN TANDA VITAL
• TD : 121/63 mmHg
• HR : 91x/menit
• RR : 20x/menit
• Suhu : 36⁰C
• GCS : E4V5M6
• SpO2 : 98%

STATUS GIZI
• BB : 50 kg
• TB : 155 cm
• BMI : 20,86 Kesan : Normoweight

6
 PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak lemah
• Kesadaran : Composmentis
• Status Lokalis :
- Mata : Konjungtiva pucat (-/-), Ikterik (-/-), Edema palpebral
(-/-)
- Hidung : Napas cuping hidung (-)
- Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
- Leher : Peningkatan JVP (-), Pembesaran KGB (-)

Kesan : Tampak lemah

7
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Paru

DEKSTRA SINISTRA
INSPEKSI Hyperpigmentas (-), tumor (-), Hyperpigmentas (-), tumor (-),
Statis inflammation (-), spider nevi (-), inflammation (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Normal Hemithorax D=S, ICS Normal
INSPEKSI Pergerakan Hemithorax D=S Pergerakan Hemithorax D=S
Dinamik
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, pergerakan dinding thorak normal, pergerakan dinding thorak
simetris, stem fremitus meningkat simetris, stem fremitus meningkat
PERKUSI Sonor Sonor
AUSKULTASI Suara dasar vesikuler (+), Ronchi (-), Suara dasar vesikuler (+), Ronchi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-),

Kesan :Normal

8
Pemeriksaan Fisik
Thoraks – Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup  
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS II linea parasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kiri jantung : ICS V linea midclavicula sinistra 2 cm ke medial

AUSKULTASI
Katup aorta : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup trikuspidal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup pulmonal : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler
Katup mitral : SI-SII standar, suara tambahan (-), reguler

Kesan : Normal

9
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
INSPEKSI Tampak cembung, simetris, kemerahan (-), pelebaran vena (-),
hernia umbilicus (-), sikatrik (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik 5x/menit (+), bising pembuluh darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : hepatomegali (-)
Lien : traube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-/-)

PALPASI Superfisial :
Nyeri tekan abdomen region hipokondriaka dextra(+), Massa
(-), defence muscular (-)
Dalam:
Nyeri tekan abdomen region hipokondriaka dextra (+),
hepatomegali (-), splenomegali (-)
Murphy sign (-)

Kesan : Nyeri tekan hipokondriaka dextra

10
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Ulkus DM -/- -/-

Kesan : normal

11
PEMERIKSAAN PENUNJANG

12
EKG (22/3/2022)

● Kesan : Iskemik inferior

13
Pemeriksaan EKG
● Irama : Sinus
● Regularity : Reguler
● Frequency : 68 x/menit
● P wave : 0.08 s x 0.1 mv
● PR Interval : 0.20 s
● QRS complex :
● Axis : Lead I (+) , aVF (-) = LAD
● Interval QRS : 0.04 s
● Transition zone :-
● Q patologis :-
● LVH : S di V1 + R di V5 = 8 (<35) = LVH (-)
● RVH : R/S di V1 < 1 🡪 RVH (-)
● T wave : T Inverted Lead II, III, avF, T Tall (-), T Flat (-)
● ST segment : ST depresi (-), ST Elevasi (-)
● Temuan lain :-
● Kesan : Iskemik inferior

14
 Pemeriksaan Laboratorium (22/03/2022)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 13.7 g/dL 13.2 – 17,3 g/dL
Hematokrit 41.0 % 33 – 45%
Leukosit 5.37 ribu/μL 3.6 – 11.00 ribu/μL
Trombosit 191 ribu/μL 150 – 440 ribu/μL

Kesan: NORMAL

15
Laboratorium 22/03/2022
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
PTT
PT 10.3 9.3 – 11.4 detik
PT (Kontrol) 12.0 9.1 – 12.3 detik
APTT
APTT 25.6 21.8 – 28.4 detik
APTT (Kontrol) 27.0 21.2 – 28.6 detik
Elektrolit (Na, K, Cl) Hasil Nilai Normal
Natrium (Na) 134.0 (L) 135-147 mmol/L
Kalium (K) 4.60 3.5-5.0 mmol/L
Klorida (Cl) 108.0 (H) 95-105 mmol/L

Kesan: NORMAL

16
PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Cor : CTR <50%

Pulmo :
corakan bronchovaskular normal
Tak tampak bercak pada kedua paru

Diafragma dan sinus costofrenicus kanan

kiri baik

Kesan :
• Cor tak membesar
• Pulmo tidak ada kelainan

17
 Abnormalitas Data
• Anamnesis
- nyeri perut kanan atas 1 minggu
- sulit BAB 1 minggu
- Pemeriksaan Fisik
- Keadaan Umum : lemah
- Abdomen: Nyeri tekan regio hipokondriaka dekstra, Gerakan peristaltik
5x/menit
• Pemeriksaan Laboratorium
• Kimia Klinik : Hiponatremi, Hiperklorida

18
Problem List
• Konstipasi
• IHD

19
Konstipasi
-Assesement
Etiologi : -IP MX
GIT : Ileus Obstruksi, Ileus Paralitik, KU
Irritable Bowel Syndrome TTV
Dietary : Eating disorders, dehydration, low
fiber -IP EX
menjelaskan tentang penyakit,
-IP DX Diet tinggi Serat
Foto Polos Abdomen
Colonoscopy

-IP TX
Pharmacology
PO Fleet Phospo Soda
Dulcolax sup
Fleet enema

20
IHD
● Assessment : ● IP Mx
Etiologi : ECG serial, Vital Sign
Unstabel Angina ● IP Tx
Non ST Elevasi Myocard Infarction (NSTEMI)
Mengurangi makan makanan yang
● IP Dx : mengandung kolesterol tinggi
Heart Biomarker Mengurangi Stres Emosional
CAG rutin minum obat
● IP Tx :
● Nitrokaf 1 x 2.5 mg
● Asam Asetilsalisilat 1 x 80 mg
● Clopidogrel 1 x 75
● Bisprolol 1 x2.5 mg

● Non Pharmacology
Low Fat Intake
High Fiber diet

21
TERIMA KASIH

22