REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh:
Binti Maratus Shalihah
30101306896

Pembimbing:

dr. Mohamad Arif, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2021
A. IdentitasPasien
Nama : Ny. Y
Umur : 43Tahun
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Kalibalik RT 06 RW 05 Desa Kalirejo,
Kangkung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Ruang : Baitul Izzah I
Nomor CM : 01428xxx
Status : JKNPBI

B. Data
1. Keluhanutama: Nyeri perut
a. Anamnesis : Seorang wanita 43 tahun datang ke Rumah Sakit Islam
Sultan Agung Semarang mengeluhkan nyeri perut kanan atas
kemudian menjalar ke bagian kiri sudah sejak tahun 2018. Nyeri
dirasakan hilang timbul dan terkadang muncul ketika menjelang
menstruasi, hamper setiap bulan kambuh. Nyeri tidak hilang
dengan istirahat atau perubahan posisi, nyeri berpindah-pindah, dan
nyeri hilang dengan sendirinya, keluhan lain yang dirasakan pasien
adalah mual, muntah dan pusing. Saat ini pasien juga mengeluh
batuk, pilek dan nyeri tenggorokan. Pasien masih bias kentut,
kencing tidak merah, dan masih bisa BAB.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

 Keluhan serupa (+)
 Hipertensi (+)
 DM (-)
  Penyakit Jantung (-)
 Riwayatalergi (-)

c. RiwayatPenyakitKeluarga
 Keluhan serupa (-)
 Hipertensi (-)
 DM (-)
 Penyakit Jantung (-)
 Riwayat alergi (-)

d. RiwayatSosial-ekonomi
Pasien merupakan pengguna JKN PBI.

2. PemeriksaanFisik
TD : 141/76 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,2
RR : 22x /menit
SpO2 : 100%
BB : 78

TB : 165

BMI : 28,6overweight

a. Status general
● Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
● Hidung : Epistaksis (-), discharge (-), Nafas cuping hidung (-)
● Telinga : Penurunan pendengaran (-), discharge (-)
● Bibir: Sianosis (-), simetris, bibir pucat (-)
● Tengggorokan : Nyeri telan (-), serak (-)
● Leher : Pembesaran KGB (-)
● Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
● Abdomen :Nyeri Abdomen (-), Massa (-)
● Kulit : Telapak tangan pucat (-)
● Ekstremitas : Edema (-)

PF Paru

Pemeriksaan Dextra Sinistra

Inspeksi RR: 22 x/min, RR: 22 x/min,

Hiperpigmentasi (-) , Hiperpigmentasi (-),
tumor (-), inflamasi (-), tumor (-), inflamasi (-),
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Palpasi Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-)
Sterm fremitus meningkat , Sterm fremitus
meningkat

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

INTERPRETASI :Normal

a. PF Thorax – COR

Pemeriksaan

Inspeksi ictus cordis taktampak

Palpasi ictus cordis tidakteraba, kuatangkat (-), pulsus parasternal (-),

sternal lift (-), pulsus epigastrium (-)

Perkusi Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra

Batas pinggang : ICS III linea parasternal sinistra
Batas kanan : ICS V lineaparasternalisdextra
Batas kiri : ICS VI linea mid clavicula sinistra
 Auskultas Katup aorta : SD I-II murni, regular
i Katup tricuspid : SD I-II murni, regular
Katup pulmonal : SD I-II murni, regular
Katup mitral : SD I-II murni, regular
Bising : (-)

INTERPRETASI :Kardiomegali

b. PF Abdomen

Pemeriksaan

Inspeksi Bentuk cembung, warna kuli tsama dengan sekitar, hiperpigmentasi (-),
massa (-), sikatrik (-), striae (-), bekasoperasi (-)

Auskultasi bising usus (+) normal 20 x/menit

Perkusi timpani pada 4 kuadran

Hepar :dalam batas normal
Lien :dalam batas normal
Ginjal :nyeri ketok CVA (-)

palpasi Teraba kenyal, defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan
kanan atas (+), massa (-). Hepar dalam batas normal, tepi lancip, permukaan
rata, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Murphy sign (-). Lien dalam batas
normal

INTERPRETASI : Normal

c. Ekstremitas:

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akraldingin -/- -/-

Kebas -/- -/-

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

INTERPRETASI :Normal

1. PemeriksaanPenunjang
Lab Hematologi ( 18April 2021 )
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 12.7 11.7–15.5
Hematokrit 39.1 33.0-45.0
Leukosit 5.10 3.60–11.00
Trombosit 255 150–440
PPT
PT 9.6 9.3 - 11.4
PT (control) 12.1 9.1-12.3
APTT
APTT 25.4 21.8 – 28.4
APTT (control) 27.6 21.0 – 28.4
KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 117 (H) 75 - 110
Ureum 13 10 - 50
Creatinin 0.78 0.60 – 1.10
SGOT (AST) 25 0 - 35
SGPT (ALT) 18 0 - 35
Bilirubin Total 0.50 0.1 – 1.0
Bilirubin Direk - Indirek
Bilirubin Direk 0.17 < 0.2
Bilirubin Indirek 0.33 0.00 – 0.75
Elektrolit
Natrium (Na) 137.0 135 - 147
Kalium (K) 3.90 3.5 - 5.0
Klorida (Cl) 109.0 (H) 95 - 105
IMUNOLOGI
HBsAg (Kualitatif) Non reaktif Non reaktif

INTERPRETASI : Hiperglikemia, Hiperklorida

EKG

Interpretasi :
• Irama : Sinus
• Regularitas : Regular
• Frekuensi : 1500/20 = 75 x/m
• Gelombang P : Lebar 0,08 s tinggi 2 mm
• Interval PR : 0,20 s
• Kompleks QRS : 0,08S
• Axis : Lead 1 +. AVF + = NAD
• Zona transisi : -
• LVH : -
• RVH : -
• Segmen ST : Elevasi (-), Depresi (-)
• Q patologis : -
• T Tall : -
• T inverted : -
 Kesan : Normo Sinus Rhytm

X Foto Thorax

(Inspirasikurang)
Cor : Apeks jantung bergeser kelatero caudal
Pulmo : Corakan vaskuler merapat
Tak tampak bercak pada kedua lapangan paru
Hemi diagfragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costo phrenikus kanan kiri baik
KESAN :
- Suspek cardiomegaly
- Pulmo tak tampak kelainan

USG Abdomen
INTERPRETASI :
• Hepar : tak membesar, ekogenitas meningkat, homogen, nodul (-),
vaskuler dan duktus biliaris tak melebar
 • Vesika fellea : ukuran dan dinding normal, lumen lebar, tampak batu uk ±
1.76 cm, sludge (-)
• Pancreas: ukuran dan parenkim normal, duktus tak lebar
• Lien: ukuran dan parenkim normal, v. lienalis tak lebar
• Ren dekstra: ukuran dan echo korteks normal, kortiko medulare baik, batu
(-), PCS tak melebar
• Ren sinistra ukuran dan echo korteks normal, kortiko medulare baik, batu
(-), PCS tak melebar
• Vesika urinaria: dinding normal, batu (-)
• Uterus: ukuran normal, tak tampak massa
• Tak tampak cairan bebas intra abdomen

KESAN:
Fatty Liver grade 1
Cholelithiasis uk ± 1.76 cm
Tak tampak kelainan pada organ2 solid intra abdomen lainnya secara
sonografi

C. Abnormalitas Data

ANAMNESIS
1. Nyeri perut sebelah kanan atas, menjalar ke sebelah kiri perut
2. Nyeri perut berpindah-pindah
3. Lemas
4. Mual
5. Muntah
6. Pusing
7. Memiliki kebiasaan makan gorengan
8. Jarang makan buah dan sayur
9. Tidak pernah olah raga
10. Sudah di periksakan ke beberapa dokter tidak ada perubahan
 PEMERIKSAAN FISIK
1. Overweight
2. Hipertensi Stage 1
3. Kardiomegali
4. Nyeri tekan abdomen kanan atas
5. Nyeri tekan epigastrium

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hiperglikemia,
2. Fatty Liver grade 1
3. Cholelithiasis
4. Hiperklorida
5. Kardiomegali

D. Problem
1. Overweight
2. Cholelithiasis
3. Hipertensi grade I
4. Fatty Liver grade 1

E. Pembahasan

a. Overweight
i. Assesment:
 Obesitas

ii. Ip.Dx :
 BMI

iii. Ip.Tx :
  Non pharmacology
 Normoweight : 30 kal/bb
 Underweight : 40 kal /bb
 Overweight : 15 – 20 kal /bb
 Obesity : 10 – 15 kal/bb
 Daily Calori : 78 x (15-20) = 1125-1560 Kal
BBI : (TB-100) – 10% : (158-100) - 10 % : 57,4 kg

iv. IP. Mx :
 Monitoring BB
 Lingkar Perut

v. IP. Ex

 Edukasi tentang Overweight

 Diet Low Calori
 Diet Low Fat
 Physical Exercise
 Life style modification

b. Cholelitiasis
i. Assesment:
DD: - Kolangitis
- Hepatitis
- Abses Hepar
- Ulkus duodenum

ii. Ip.Dx :
 USG abdomen
 CT Scan
  Hepatobiliary scintigraphy
 ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatograpy)

iii. Ip.Tx :
Non pharmacology
 Bed rest
 Puasa
 Laparoscopy cholesistectomy

Farmakologi
 Injeksi Ketorolac 30mg 1 ampul
 Injeksi ondansetron 4 mg
 cefoperazone 3x 1 gram dan metronida-zole 3x 500 mg drip

iv. IP. Mx :
 Klinis pasien
 USG Abdomen

v. IP. Ex

 Menjelaskan tentang penyakit pasien

 Diet rendah lemak
 Komplikasi yang terjadi apabila tidak dilakukan pembedahan
 Menjelaskan penatalaksanaan secara operatif

c. Hipertensi Grade 1
i. Assesment :
 Faktor risiko: Merokok

ii. Ip.Dx :
  Profil lipid
 GDS, HBA1C
 EKG

iii. Ip.Tx :
Farmakologi
 Hidrochlorthiazid 1 x 25 mg PO
Non farmakologi:
 Bed rest
 Life style modifikasi

iv. IP. Mx : vital sign

v. IP. Ex
 Bergenti merokok
 Diet rendah lemak tinggi serat
 Diet rendah garam
 Rajin kontrol dan minum obat secara teratur

d. Fatty Liver Grade 1

i. Assesment :
 Komplikasi: - fatty liver stadium akhir,
- karsinoma hepatoselular,
- sirosis hepatis

ii. Ip.Dx :
 Profil lipid
 Liver function test
 HbsAg
 Anti HVC
  USG Abdomen
 Histopatologi

iii. Ip.Tx :
Non farmakologi:
 Modifikasi Gaya Hidup:
- Penurunan berat badan,
- Diet tinggi karbohidrat rendah rendah lemak
- Olah raga 3-5x/minggu

Farmakologi
 Metformin 500mg/hr 1 x 1
 Atorvastatin 24mg/hr 1 x 1
 Ursodeoxycholic acid 250mg 1 x 1
 Omega 3 1 x 1
 Vitamin E 200 UI 1 x 1

vi. IP. Mx :
- Profil lipid
- USG Abdomen

vii. IP. Ex
 Modifikasi gaya hidup
 Menurunkan BB
 Olah raga teratur
 Komplikasi dari penyakit yang di derita
 Rutin minum obat dan kontrol