REFLEKSI KASUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah

Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Septian Arief Nur Rahman
30101800163

Pembimbing:

dr. Lusito, Sp.PD, KGH.

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2023
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. S
 Jenis kelamin : Perempuan
 Umur : 35 tahun
 Alamat : Sambung Harjo, Genuk
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Buruh
 No. RM : 0120****
 Ruangan : Baitul Izzah 2 kamar 402.1
 Tanggal masuk : 31 Juli 2023
 Status : BPJS Kelas II

2. DATA (Pemeriksaan – 31 juli 2023)

a. Anamnesis
 Keluhan utama : Diare
 RPS :
 Keluhan Utama : Diare
 Onset : 1 hari lalu
 Lokasi : -
 Kuantitas : Terus menerus
 Kualitas
Sakit dirasakan sampai mengganggu aktivitas
 Kronologi
Pasien datang ke IGD RSISA dengan keluhan diare yang sudah lebih
dari 10 kali dalam sehari, keluhan diare muncul sesuah makan cumi
sambal mantah, diare berupa air berwarna kuning kecoklatan,
nyemprot, disekitar anus terasa perih. Pasien juga mengeluh deman
dan kadang mengigil. Keluhan demam muncul bersamaan dengan
munculnya keluhan diare, demam tidak naik turun, muncul sepanjang
waktu. Pasien juga mengeluh sakit perut, mual dan muntah. Muntah
dalam sehari bisa 3x, berwanrna kuning tidak terdapat darah.
  Faktor memperberat : aktivitas
 Faktor memperingan : istirahat
 Gejala penyerta
Muntah (+), mual (+), Pasien merasa haus dan minum sangat banyak.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat Penyakit Sama : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Hepatitis : disangkal
Riwayat Gastritis : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat asam lambung : disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Sama : ada (Saudara)
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Hepatitis : disangkal
Riwayat Gastritis : disangkal
Riwayat Asma : disangkal

 Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien merupakan pasien BPJS Kelas II.
3. PEMERIKSAAN FISIK
Vital Sign
Kesadaran : Komposmentis
KU : Lemas
TD : 130/85 mmHg
Nadi : 85x/menit, frekuensi reguler
Suhu : 37.2o C
RR : 20x/ menit
Spo2 : 98%

Body Mass Index

BB : 52 kg
TB : 158 cm
BMI : 24,8 kg/m²
BMI= BB(kg)/TB²(m²)
= 52/(1,58)2
= 20.8 kg/m²  Normoweight

Kesan : Tampak lemas, Demam

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).

Kepala : mesocephal
Mata : mata merah(-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
mata kabur (-/-)
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
mimisan (-), sekret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), mukosa hiperemis (-)
deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), Tampak Pucat (+), Kering (+).
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran
kelenjar limfe (-)
Kesan : Mulut Tampak pucat. Tampak Kering

b. Pemeriksaan Fisik Thoraks ( Paru)

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR:20x/min, Hyperpigmentasi RR:20x/min, Hiperpigmentasi

(-), tumor (-), inflammation (-), (-), tumor (-), inflammation
spider nevi (-), Hemithorax (-), spider nevi (-),
D=S, ICS Normal, Diameter AP Hemithorax D=S, ICS
< LL Normal, Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= Pergerakan hemithorax

kiri kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-),
normal, enlargement of ICS (-), ICS normal, Sterm fremitus
Stem fremitus D=S D=S

PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI Suara dasar vesikuler (-) Suara dasar vesikuler (-)

menurun, ronchi (-) , wheezing menurun, ronchi (-) ,
(-) wheezing (-)

Kesan: DBN

c. Pemeriksaan Jantung :

INSPEKSI

Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI

Redup

Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra

Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra

Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 jari ke medial

AUSKULTASI

katup aorta : SD I-II murni, suara tambahan (-), reguler

katup trikuspidal : SD I-II murni, suara tambahan (-), reguler

katup pulmonal : SD I-II murni, suara tambahan (-), reguler

katup mitral : SD I-II murni, suara tambahan (-), reguler

bising :-

Kesan : Dalam batas normal

d. Pemeriksaan Abdomen

INSPEKSI Tidak Tampak distensi dinding abdomen, simetris, kemerahan (-),

pelebaran vena (-), hernia umbilicus (-), sikatrik (-)

AUSKULTASI Bising peristaltic 45x/menit.

PERKUSI Perkusi 4 kuadran : timpani

Hepar : pekak (+)

Lien : traube space (tympani)

Ginjal : nyeri ketok CVA (-/-)

PALPASI Superfisialis: nyeri (-), Massa (-), defence muscular (-)

Profunda: nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-)

Hepar : tidak teraba pembesaran

 Lien : tidak teraba pembesaran

Trugor kulit Kembali lambat (<2 detik)

Kesan : Bising peristaltic 45x/menit, trugor kulit Kembali lambat (<2 detik)

e. Pemeriksaan ekstremitas

EKSTREMITAS SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

CRT <2 detik <2 detik

Sianosis -/- -/-

Kesan : Dalam batas normal

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
31 Juli 2023

PEMERIKSAAN HASIL (31/7/23) NILAI RUJUKAN

DARAH RUTIN

Hemoglobin 12.4 11.7-15.5 gr/dl

Hematokrit 36.7 33-45 %

Trombosit 177 3
150 – 440 x 10 /UI

Leukosit 6.72 3
3,6-11 x 10 /UI

KIMIA KLINIK

Natrium (Na) 136.0 135-147 mmol/L

Kalium (K) L 3.20 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 104.0 95 – 105 mmol/L

 Kesan : Hipokalemi

b. Laboratorium
2 Agustus 2023

PEMERIKSAAN HASIL (02/8/23) NILAI RUJUKAN

5.
DARAH RUTIN

Hemoglobin 12.1 11.7-15.5 gr/dl

Hematokrit 35.6 33-45 %

Trombosit 197 3
150 – 440 x 10 /UI

Leukosit 5.38 3
3,6-11 x 10 /UI

KIMIA KLINIK

Natrium (Na) 136.0 135-147 mmol/L

Kalium (K) L 3.20 3.5 – 5.0 mmol/L

Klorida (Cl) 104.0 95 – 105 mmol/L

ABNORMALITAS DATA
ANAMNESIS
1) Diare
2) Demam dan mengigil
3) Nyeri perut
4) Mual
5) Pasien merasa haus dan minum sangat banyak
 PEMERIKSAAN FISIK
1) Mulut : tampak pucat (+), Kering (+)
2) Bising peristaltic 45x/menit, trugor kulit Kembali lambat (<2 detik)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
1) Kalium 3.20 (L)

6. DAFTAR MASALAH
1. GEA
2. Hipokalemia

7. DISKUSI
A. GEA.
Etiologi : Virus (Rotavirus, Enterovirus). Bakteri (Shigela salmonella, E. Coli,
Compylobacter).
Komplikasi : Dehidrasi, Syok Hipovolemik

- IP Dx :
o Jenis leukosit
o Pemeriksaan Feses Lengkap
- IP Tx :
Farmakologi
• Paracetamol 500mg po
• Inj. Omeprazole 40 Mg
• Ondansentron Tab 4 Mg po
• Cotrimoxazole tab 480 Mg po
• Attapulgite
• Inf. ringer laktat 500ml
- IP Mx:
- Keadaan umum
- Vital sign
- Klinis pasien
- Tanda-tanda Dehidrasi
 - IP Ex :
o Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab dan
pengobatannya
B. Hipokalemi
Assesment :
Klasifikasi
- Mild : 3.0-3.5 mEq/L
- Moderate : 2.5-2.9 mEq/L
- Severe : <2.5 mEq/L

Komplikasi : Gangguan Irama Jantung

IP DX

Electrocardiography

IP TX

KSR tab 600mg 2x1

IP MX

- KU dan TTV
- Cek EKG lagi
- Cek Elektrolit ulang

IP EX

- Makan makanan tinggi kalium.

FOLLOW UP

Tanggal 31/7/23 01/8/23 02/8/23 03/8/23 04/8/23 05/8/23

Subjective Pasien mengeluh Pasien mengeluh Pasien mengeluh
diare >10x/hari, nyeri perut, diare nyeri perut.

sakit perut, mual, 3x/ hari

Objective KU : lemas KU : Baik KU: Baik
TD:130/85 TD : 115/77 TD : 98/65 mmHg
mmHg
 N: 84x/menit mmHg N: 62 x/menit
o
T: 37.2 C N: 82 x/menit T: 36 oC
RR: 22x/menit T: 36.6oC
RR : 20x/menit
GCS E4V5M6 RR: 20x/menit
GCS E4V5M6
GCS E4V5M6
Assessment Diare Akut, Diare Akut Diare Akut
Hipokalemi Hipokalemi Hipokalemi

Planning Paracetamol Paracetamol Paracetamol

500mg po 500mg po 500mg po

Inj. Inj. Inj.

Omeprazole Omeprazole 40 Omeprazole 40
40 Mg Mg Mg

Ondansentron Ondansentron Cotrimoxazole

Tab 4 Mg po Tab 4 Mg po tab 480 Mg po

Cotrimoxazole Cotrimoxazole Rebamipide

tab 480 Mg po tab 480 Mg po Tab 100 Mg
po
Attapulgite Attapulgite

Inf. ringer Inf. ringer

laktat 500ml laktat 500ml