LAPORAN JAGA

Jumat, 8 Oktober 2021

Nabila Syifaul H
30101700120

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
IDENTITAS PASIEN
• Nama : an. K
• Umur : 4 bulan
• Jenis Kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• No rekam medis : 01-43-xx-xx
• Alamat : Pandangan kulon, Rembang
• Masuk RS : 30 September 2021
• Ruang rawat : Baitunnisa 1
 KELUHAN UTAMA

BAB lendir darah, muntah

KEMUNGKINAN DIAGNOSIS
BERDASARKAN KELUHAN UTAMA
C onginetal : Megakolon konginetal
I nfeksi : Disentri, colitis ulserative, crohn disease
N eoplasma : -
T rauma : -
A ging : -
Lainnya : ileus obstruksi ( Intususepsi, volvulus)
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang bayi laki-laki usia 4 bulan datang ke IGD RSI Sultan
Agung pada 30 September 2021 dengan keluhan BAB lendir darah segar
dan muntah sejak 3 hari SMRS. Menurut ibu pasien, BAB berupa lendir
darah, sebanyak lebih dari 3 kali sehari, saat BAB pasien menangis
sangat keras. Keluhan disertai muntah berwarna kuning kehijauan,
demam, dan perut pasien perlahan tampak semakin membesar sejak 1
hari yang lalu. Jumlah BAK 2 hari yang lalu sedikit. Tidak ada keluhan
batuk dan pilek sebelumnya. Pasien sudah diperiksakan di RS di
Rembang
1 minggu sebelumnya pasien dipijat bagian perut dan diberi
makan buah saat ibunya bekerja karena tidak mau susu formula. Untuk
lingkungan rumah bersih, dan terjaga higienitasnya.
• Riw. Penyakit Dahulu
Tidak ada keluhan serupa
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga dengan keluhan serupa
Tidak ada keluarga dengan penyakit kongenital
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan Umum
• Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu
• Merupakan P2A0, Rutin ANC di bidan. Saat hamil rutin mengkonsumsi
vitamin dan tablet penambah darah. Riwayat konsumsi obat obatan lain
serta Riwayat trauma atau perdarahan juga disangkal. DM dan HT saat
kehamilan disangkal. Dirumah tidak terdapat hewan peliharaan seperti
kucing
• Pasien lahir cukup bulan 39 minggu, tanggal 10 Mei 2021 dengan normal,
saat lahir langsung menangis spontan. BBL = 3200 g, PB = 50 cm,
meconium keluar < 24 jam
• Riwayat Imunisasi
• DPT 1
KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BERDASARKAN
PENDALAMAN ANAMNESIS
C onginetal : Megakolon konginetal
I nfeksi : Disentri, colitis ulserative, crohn disease
N eoplasma : -
T rauma : -
A ging : -
Lainnya : ileus obstruksi ( Intususepsi, volvulus)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kesadaran : composmentis
Keadaan umum : Lemas
BB : 8 kg
Nadi : 110x / menit
Pernapasan : 30x / menit
Suhu : 38 o C
PEMERIKSAAN FISIK

Warna kulit : Normal

Keaktifan : lemas
Tangisan : menangis lemah
Gizi
BB/U : normal (-2 SD sd +1 SD)
PB/U : normal (-2 SD sd +1 SD)
BB/PB : gizi baik (-2 SD sd +1 SD)
IMT/U : gizi baik (-2 SD sd +1 SD)

Interpretasi : Normal
PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk Kepala : Mesocephal (-2<SD<+2)
Wajah : dismorfik (-), mongoloid (-)
Mata : hypertelorism (-), air mata (-)
Telinga : Low set ear (-), mikrotia (-)
Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), nafas cuping (-)
Mulut : normal, schisis (-), macroglossia (-)
Bibir : sianosis (-), kering (+)
Dagu : mikrognatia (-)
Leher : tumor (-), webbed neck (-)
Turgor: lambat

Interpretasi : Dehidrasi
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSAAN HASIL
Inspeksi RR : 30x/menit, bentuk dada normal,
gerakan dinding dada (+), retraksi (-),
suprasternal (-), infrasternal (-)
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi otot
pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi massa (-), sterm fremitus D=S

Perkusi Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi : NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-)
PERKUSI
BATAS JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI

▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2

▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN (Status Lokalis)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi Perut cembung (+), warna kulit sama dengan
sekitar , sikatrik (-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi bising usus meningkat
Perkusi Hipertimpani (+)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
Palpasi defans muskular (-), tegang (+), massa (-),
Hepar sulit dinilai
Lien suit diniai

Interpretasi : Distensi abdomen (+)

 PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik
Clubbing Finger -/- -/-
Kelengkapan jari +/+ +/+

Interpretasi : Normal
DIAGNOSIS KLINIS
• Ileus Obstruksi
Suspek intususepsi
Suspek volvulus
• Dehidrasi
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
(1/10/2021) Jam 00.20

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA KLINIK
GDS 112 (H) 50 - 80 mg/dl
Ureum 15 <42 mg/dl
Creatinin 0,4 0,4 – 0,7 mg/dl
Elektrolit
Na 124 (L) 129 - 143 mmol/l
K 3,3 (L) 3,6 – 5,8 mmol/l
Cl 104 93 - 112 mmol/l
HBsAg Non reaktif Non reaktif -

Intepretasi : hiperglikemi, hiponatremi, hipokalemi

Pemeriksaan Laboratorium
(1/010/2021) Jam 08.59
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 9,6 – 12,8 g/dL
Hematokrit 29,6 (L) 31 – 43 %
Leukosit 4,6 (L) 6 – 17,5 rb/ml
Trombosit 477 217 – 497 rb/ml
HITUNG JENIS LEUOSIT
Eosinofil 0,0 (L) 1-5 %
Basofil 0,2 9.3-12.7 %
Neutrofil 49.8 17 - 60 %
Limfosit 23.9 20 - 70 %
Monosit 25.7 1 – 11 %
INDEX ERITROSIT
MCV 66,7 (L) 73 – 109 fL
MCH 22.1 21 - 33 pg
MCHC 33.1 26 - 34 g/dL

LED

LED 1 6 0-10 mm/jam

LED 2 20 (H) 0 – 10 mm/jam

Gol darah B/ positif

X Foto Polos Abdomen
(1/10/2021)
• X Foto PA :
Tampak distens usus dan dilatasi struktur usus yang prominen di central
abdomen
Jumlah dan distribusi udara usus meningkat
Tampak distensi dan dilatasi usus
Tampak udara di cavum pelvis minimal
Tak tampak free air

• X Foto PA posisi LLD:

Jumlah udara usus meningkat
Tampak multiple air fluid level pendek- pendek
Tak tampak free air
 Ultrasonografi
(30/9/2021)

Tampak gambaran bowel with on

bowel pada regio lumbalis kanan yang
membentuk pseudokidney pada
longitudinal dan crescent dougnout
sign pada potongan transvesal

Kesan : Cenderung gambaran

intususepsi masih mungkin iliocecal
DIAGNOSIS KERJA
• Ileus obstruksi letak tinggi e.c intususepsi
• Dehidrasi
TATALAKSANA BANGSAL

• Infus RL 8 tpm
• Injeksi Paracetamol 100 mg
• Injeksi ceftriaxone 200 mg/ 12 jam

• Pemasangan DC
• Pemasangan NGT
Laporan Operasi
Program Laparatomi pada hari Jumat, 1 Oktober 2021 pukul
13.00 WIB oleh dr. Rudi Yuwono Raharjo, M.Si,Med,Sp.BA
Diagnosis Post operasi
Ileus obstruksi letak tinggi e.c intususepsi
1. Pasien dalam General Aneshtesi, pasang DC
2. Drapping abdomen
3. Insisi transversal supraumbilical
4. Tampak invaginasi ileocolica  nekrosis (+). Dilakukan milking  gagal
 reseksi
5. Lakukan ileostomi + kolostomi
6. Cuci, jahit lapis demi lapis
7. Operasi selesai
Tatalaksana Post Operasi
• Infus RL 8 tpm
• Injeksi Ceftriaxone 200 mg/12 jam
• Transfusi PRC 150 cc

• NGT
• DC