Mini CEX

Ma, Abraham Putrama

Syifa Aula Zahra

Pembimbing Klinis : dr. Ahmad Sulaiman Lubis, Sp. U

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 49 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-447-xxx
• Alamat : Pati
• Ruang rawat : Baitul Salam 2
• Status care : JKN Non PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri Pinggang Kanan

 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASAR KELUHAN UTAMA
• Congenital : -
• Infeksi : Pyelonefritis akut, sindroma nefritik, sindroma nefrotik
• Neoplasma : Neoplasma Kidney
• Trauma : HNP
• Aging :-
• Foreign body : nefrolithiasis, ureterolithiasis
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli RSI Sultan Agung pada tanggal 24 Maret 2022
dengan keluhan Nyeri pinggang kanan dan terasa kembung sejak kurang lebih
2 tahun. Awalnya nyeri dirasakan hilang timbul disertai demam naik turun,
namun lama kelamaan nyeri dirasakan semakin memberat hingga pasien
sering merasa lemas, mengantuk, perut kembung, BAK terasa nyeri. Keluhan
berkurang jika pasien meminum obat paracetamol, pasien riwayat
pengobatan di RS Pati akan tetapi keluhan tidak kunjung sembuh, pasien
datang ke poli RSISA membawa hasil CT Scan dengan kecurigaan massa pada
ginjal kanan. Keluhan nyeri saat BAK (+), pernah keluar batu saat kencing (+),
air kencing disertai darah (-), mengejan saat BAK disangkal, sulit menahan BAK
disangkal, BAK keruh (-), mual (+), muntah (-), keluhan BAB (-), penurunan BB
(-). Riwayat trauma atau cedera pada daerah pinggang(-)
Riw. Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa : (-)
Riwayat Asam urat : (-)
Riwayat HT : (+)
Riwayat DM : (-)
Riwayat alergi : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat konsumsi obat-obatan: (-)
Riw. Penyakit Keluarga
Penyakit yang sama (-), Asam urat (-),DM (-), HT (-), konsumsi obat-obatan (-)
Riw. Sosial Ekonomi
Pasien seorang karyawan swasta (Arsitek) dengan ekonomi cukup dan menggunakan
BPJS Non PBI
 KEMUNGKINAN/HIPOTESA DIAGNOSIS
BERDASARKAN PENDALAMAN ANAMNESIS
• Congenital : -
• Infeksi : pyelonefritis akut, sindroma nefritik, sindroma nefrotik,
• Neoplasma : Neoplasma Kidney
• Trauma : HNP
• Aging :-
• Foreign body : Nefrolithiasis, ureterolithiasis
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Compos Mentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 156/97 mmHg
Nadi : 91x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,3 o C
VAS :3

Berat Badan : 75 kg
Tinggi Badan : 176 cm
IMT : 24,2 kg/m2 (normoweight)
 PEMERIKSAAN FISIK
•Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
•Wajah : Simetris, deformitas (-)
•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
•Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
•Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
•Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
•Gigi : gigi lengkap
•Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
•KGB : Nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)
Interpretasi : NORMAL
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, RR : 20x/min, pernapasan
pernapasan thoracoabdominal, thoracoabdominal, Hemithoraks
Statis Hemithoraks D=S, ICS Normal D=S, ICS Normal

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S, Pergerakan hemitoraks D=S,

retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-),

Ronchi (-) Ronchi (-)

Interpretasi : NORMAL
PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra
PERKUSI
REDUP JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI
▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-)
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-)
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, datar, warna kulit sama dengan sekitar,
sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena (-).
Aukultasi Bising usus (+) normal
Perkusi Timpani 4 kuadran
Palpasi kenyal, defans muskular (-), massa (-), nyeri tekan (-)
hepar dalam batas normal
Lien dalam batas normal
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (+)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
Regio Flank sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), bulging (-), benjolan (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi : timpani

Regio Genital
Inspeksi : nodul (-), ulkus (-), meatal bleeding (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Interpretasi Normal
DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis primer :
Hydronephrosis renal ec
DD
• Nefrolithiasis dextra
• Ureterolithiasis dextra
• Neoplasma kidney dextra

Diagnosis penyerta
• Hipertensi grade 2
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
CT SCAN ABDOMEN
(10/03/2022)
X FOTO THORAK
(24/04/2022)
Pemeriksaan Laboratorium (24/03/2022)

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 14.1 11.7– 15.7 g/dl
Hematokrit 42.4 33.0 – 45.0 %
Leukosit 7.95 3.60 – 11.00 ribu/µl
Trombosit 315 181 – 521 ribu/µl
Pemeriksaan Laboratorium (24/03/2022)
PPT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
PT 10.3 9.3 – 11.4 Detik
PT (Kontrol) 11.0 9.3 – 12.7 Detik
APTT
APTT 25.2 21.8 – 28.4 Detik
APTT (Kontrol) 27.5 21.3– 28.9 Detik
Pemeriksaan Laboratorium (24/03/2022)
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Gula darah sewaktu 110 75 – 110 Mg/dl
Ureum 27 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 1.04 0.60 – 1.10 Mg/dl
IMUNOSEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
HbSAg Kualitatif 0.00 Non reaktif IU/mL

ELEKTROLIT HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 136.0 135 – 147 Mmol/L
Kalium (K) 4.30 3.5 – 5.0 Mmol/L
Chloride (Cl) 109.0 (H) 95 – 105 Mmol/L
Interpretasi : hiperchlorida
DIAGNOSIS DEFINITIF
Diagnosis primer
• Neoplasma kidney Dextra, T2NxMx

Diagnosis penyerta
• Hipertensi grade 2
• Hiperklorida
TATALAKSANA BANGSAL

• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Sharox 750 mg (2 jam pre operasi)
• Po. Amlodipin 5mg
• Bisacodyl supp 10 mg (2 jam pre operasi)
• Pro WB 1 kolf
• Pro Laparoscopy Radical Nefroctomy Dextra
 Laporan operasi
Laparotomy Radical Nefroctomy Dextra pada 25 / 03 / 2022 pukul 13.00 WIB oleh dr. Ahmad Sulaiman
Lubis, Sp.U
Penunjang Laborat Patologi Anatomi

Makroskopis :
Sediaan ukuran 17 x 10 x 5 cm, warna kekuningan, konsistensi kenyal, berisi massa kekuningan rapuh

Mikroskopis :
Menunjukan massa berpapil-papil tersusun atas sel-sel transisional, berstruktur eosinofilik, inti
bulat, oval, pleimorfik vaskuler, nucleoli prominent, menginvasi lemak dan jaringan kapsula, emboli
dapat ditemukan

Kesan :
Sesuai dengan low grade invasive papillary transitional cells carcinoma
Pemeriksaan Laboratorium (26/03/2022)

HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 10.4 11.7– 15.7 g/dl
Hematokrit 32.3 33.0 – 45.0 %
Leukosit 16.77 3.60 – 11.00 ribu/µl
Trombosit 202 181 – 521 ribu/µl

Interpretasi : anemia, leukositosis

Tatalaksana post operasi
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. cefoperazine sulbactam 2 x 1gr (iv)
• Inj. ketorolac 2 x 30 mg (iv)
• Inj. Ondancentron 2x4 mg (iv)
• Po. Omeprazole 2 x 20 mg tab
• Po. Domperidone 3x 10 mg tab
 25/03/22 26/03/22
FOLLOW
S Keluhan UP Nyeri luka post operasi, Flatus (-), BAB (-) Nyeri luka operasi, Flatus (+)
KU CM CM
TD 105/62 mmHg 126/80 mmHg
Suhu 36,5 36,2
O
Nadi 75 x/menit 80 x/menit
RR 19 x/menit 20 x/menit
VAS 3 3
Luka operasi Baik, pus(-), rembes darah (+) Baik, pus(-), rembes darah (+)
DC: 1300cc / 13 jam warna kuning DC: 600cc
kemerahan
A P. Laparoscopy radical nefroctomy H.0 P. Laparoscopy Radical Nefroctomy H.1
P • Inf. RL 20 tpm • Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazine sulb 2x 1gr (IV) • Inj. Cefoperazine sulb 2x 1gr (IV)
• Inj Ketorolac 2x 30 mg (IV) • Inj Ketorolac 2x 30 mg (IV)
• Po. Amlodipin 5mg 1x1 • Po. Amlodipin 5mg 1x1
• Transfusi WB 1 kolf • Ip Dx : Urinalisis, MRI abdomen
• Ip Dx : Pemeriksaan hematologi, • Ip Tx : Lanjut terapi
Urinalisis, PA, MRI abdomen
• Ip Tx : Lanjut terapi
FOLLOW UP
27/03/22 28/03/22
S Keluhan Nyeri luka post operasi , Flatus (+) Nyeri luka post operasi, Flatus (+)
KU CM CM
TD 123/77 mmHg 140/70 mmHg
Suhu 37 36,2
O
Nadi 75 x/menit 78 x/menit
RR 19 x/menit 20 x/menit
VAS 3 3
Luka operasi Baik, pus(-), rembes darah (+) Baik, pus(-), rembes darah (-)
DC: 200cc
A P. Laparoskopi radical nefroctomy H.2 P. Laparoskopi radical Nefroctomy H.3
P • Inf. RL 20 tpm • Inf. RL 20 tpm
• Inj. Cefoperazine sulb 2x 1gr (IV) • Inj. Cefoperazine sulb 2x 1gr (IV)
• Inj Ketorolac 2x 30 mg (IV) • Inj Ketorolac 2x30 mg (IV)
• Inj. Omeprazole 2x40mg (IV) • Po. Amlodipin 1x5mg (TOP)
• Inj. Ondancentron 3x4mg (IV) • Po Omeprazole 2x20mg (TOP)
• Po. Amlodipin 5mg 1x1 • Po. Domperidone 3x1tab (TOP)
• Ip Dx : Urinalisis, MRI abdomen • Ip Dx : Urinalisis, MRI abdomen
• Ip Tx : Lanjut terapi • Ip Tx : Lanjut terapi+Terapi obat pulang