MINICEX

Annida Adityaningrum
Andina Nurul Aini
Amanullah Rayinto Prabowo
Pembimbing :
dr Herinto Himawan, Sp. U

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. RS
• Umur : 61 tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-28-77-xx
• Alamat : Tegowanu, Grobogan.
• Ruang rawat : Baitussalam 1
• Status care : BPJS PBI
KELUHAN UTAMA

Buang Air Kecil Berdarah

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSI Sultan Agung pada tanggal 27
Agustus 2020 dengan keluhan buang air kecil berdarah sejak
1 bulan SMRS. Urin pasien tampak kemerahan dari awal
hingga akhir berkemih. Keluhan dirasakan terus menerus.
Pasien juga mengeluh nyeri saat BAK (+), Keluhan demam(-),
mual (+), muntah (+), BAK tidak tuntas (+), BAK berpasir (-),
BAK berdarah (+). Riwayat trauma disangkal (-)
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat keluhan sama : (+) pasien pernah mengalami keluhan yang sama sejak tahun
2019
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat operasi : (+) TUR BT sebanyak 2x
• Riwayat Hemodialisa : (+) 3x
• Riwayat kemoterapi : 6 kali

Riw. Penyakit Keluarga

DM (-), HT (-), Alergi (-)

Riw. Sosial Ekonomi

JKN PBI
Merokok (-) Alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik
 Status Generalis
Keadaan umum : Composmentis
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 170/79 mmHg
Nadi : 65 x / menit
Pernapasan : 20 x / menit
Suhu : 37o C
VAS :3

Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas

Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor Ø
3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah
bening
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 22x/min, pernapasan Jejas (-) RR : 22x/min, pernapasan
thoracal, hyperpigmentasi (-), spider thoracal, hyperpigmentasi (-), spider
Statis nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-), nevi (-), atrofi M. Pectoralis (-),
Hemithoraks D=S, ICS Normal, Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Wheezing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal Normal

 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS V, 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial dari linea mid clavicula sinistra
AUSKULTASI
Katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
Katup trikuspidal : SD I-II murni, reguler T1>T2
Katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
Katup mitral : SD I-II murni, M1>M2
Bising :-
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), massa (-),
pulsasi aorta di regio epigastric (-), visible peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic sound (+), borborygni (-), tinkling (-), metallic sound (-)

Perkusi Timpani pada 4 kuadran, pekak sisi (-) pekak alih (-)

Palpasi Nyeri tekan (+) suprapubik, muscle rigidity (-), murphy sign (-),
rovsing sign (-), Blumberg sign (-), Iliopsoas sign (-), obturator sign (-)
 Pemeriksaan Traktus Urinarius
• Regio Flank Sinistra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebral (-)

• Regio Flank Dextra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok costovertebral (-)
 Pemeriksaan Traktus Urinarius
• Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), buldging (-), benjolan (-), sikatriks (-), bekas
operasi (-)
Palpasi : Nyeri tekan Suprapubik (-), massa (-)
Perkusi : timpani
• Regio Genital
Inspeksi : lesi (-), ulkus (-), eritema (-), pus (-), meatal bleeding (-),
terpasang kateter uretra (+)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- +/+
Akral Dingin -/- +/+
Sianosis -/- -/-

Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS
• Gross hematuria ec Bladder Carcinoma
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal : 27 Agustus 2020
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 8.1 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 23.5 33 – 45 %

Leukosit 6.82 3.6 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 169 150-440 ribu/Ul

Eritrosit 2.8 4,4-5.9 Juta/Ul

Golongan darah/ Rh O/positif

Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil % 0,7 1.0-3.0 %
Basofil % 0.3 0-1 %

Neutrofil % 68.4 50-70 %

Limfosit % 22 25-40 %

Monosit % 8.2 2-8 %

IG % 0.4 %
 KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Ureum 181 10-50 Mg/dl

Creatinin darah 17.48 0,7-1,3 Mg/dl

Natrium 116 135-147 Mmol/L

Kalium 5.8 3.5-5 Mmol/L

Chloride 96 95-105 Mmol/L

CRP Kuantitatif 10.7 <= 3 Mg/dl

Tanggal : 2 September 2020
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Hemoglobin 9,7 13.2-17.3 g/dl

Hematokrit 28,1 33 – 45 %

Leukosit 15,6 3.6 – 10.6 ribu/Ul

Trombosit 138 150-440 ribu/Ul

KIMIA KLINIK

Ureum 62 10 – 50 mg/dL

Creatinin 8,21 0,73 – 1,3 mg/dL

USG Abdomen (28/08/2020)
 DIAGNOSIS KERJA
• Bladder Carcinoma (T3bNxMx) with Hydronephrosis
Bilateral
• Chronic Kidney Disease (STAGE 5)
 Tatalaksana Bangsal
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ceftriaxone 2x1 gram
• Injeksi Asam Tranexamat 3x 500
 LAPORAN OPERASI
• Litotomi
• Sistoskopi : tumor papiler di trigonum, meluas sd lateral kiri buli dan
bladder neck. Muara ureter d/s sulit dievaluasi
• Dilakukan TURBT 20 gram, sisa tumor (+)
• Rawat perdarahan, pasang DC 24 fr
• Operasi selesai
 Tatalaksana Post Operasi
• Infus RL 20 tpm
• Inj Ondansetron 3 x 4 mg
• Inj Ceftriaxon 2 x 1
• Injeksi PCT 3 x 1 gr
• Amlodipin 1 x 10 mg
• Asam Tranexamat 3 x 500 mg
• Asam Folat 1 x 1 400ug
• Hemobion 1 x 1 kapsul (Ferrous Fumarate, Folic Acid, Vit B12, Calcium
Carbonate, Cholecalciferol, Ascorbic Acid)
• Curcuma 3x1 20mg