MINI CEX

Senin, 11 Oktober 2021

Krama Setia Ramadhan ( 30101700091)

Nabila Syifaul Husna ( 30101700120 )

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 57 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Tukang Becak
• No rekam medis : 01-43-XX-XX
• Alamat : Waru , Rembang.
• Ruang rawat : Baitussalam 1
• Status care : JKN PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri pinggang kiri

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli urologi tanggal 23 September 2021 dengan keluhan nyeri
pinggang kiri. Keluhan dirasakan sejak 1 tahun terakhir dan semakin memberat 5
bulan SMRS, nyeri pinggang dirasakan hilang timbul seperti ditusuk tusuk. Nyeri
dirasakan memberat jika sedang beraktivitas berat dan membaik jika istirahat.
keluhan dirasakan menjalar hingga ke perut kiri. Keluhan disertai dengan BAK
yang tidak lampias dan biasanya keruh.
Keluhan BAK terputus-putus(-), BAK berwarna merah (+), BAK berpasir (-), nyeri
saat BAK (-), sering BAK dimalam hari >1x (-), BAK pancaran lemah (-), BAK harus
mengejan (-), sering BAK lebih dari 5x dalam kurang dari 2 jam (-) disangkal.
keluhan demam (-), mual (-), muntah (-).

Pasien mengaku sehari-hari minum air putih rebusan dari sumur, dalam sehari
minum 2 L air. Kebiasaan menahan BAK (-). Untuk riwayat makan daging merah
dan seafood jarang.
Riw. Penyakit Dahulu Riw. Penyakit Keluarga
• Riwayat batu saluran kemih : (-) Riwayat penyakit yang sama (-), DM (-), HT (-),
Alergi (-)
• Riwayat operasi : (-)
• Riwayat ESWL : (-) Riw. Sosial Ekonomi
• Riwayat HT Pasien menggunakan JKN PBI
: (+)
konsumsi alcohol (-), minuman bersoda (-)
• Riwayat DM : (-) konsumsi air putih rebusan sumur setiap hari.
• Riwayat ISK : (-)
• Riwayat hemodialisa : (-)
• Riwayat konsumsi obat-obatan : (-)
• Riwayat alergi : (-)
• Riwayat hiperkolestrolemia : (-)
• Riwayat hyperuricemia : (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan Darah : 183/117 mmHg
Nadi : 66x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,2 o C
VAS :3

Berat Badan : 68 kg
Tinggi Badan : 162 cm
IMT : 25,71 (Obesitas)
PEMERIKSAAN FISIK
•Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
•Wajah : Simetris, deformitas (-)
•Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra
-/-, pupil isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
•Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
•Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
•Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
•Gigi : Lengkap, maloklusi (-)
•Trakea : Berada di tengah, deviasi (-)
•KGB : Nyeri tekan (-), massa (-), benjolan (-)

Interpretasi : NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK THORAX
PEMERIKSA DEXTRA SINISTRA
AN
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, RR : 20x/min, pernapasan
pernapasan thoracoabdominal, thoracoabdominal, Hemithoraks
Statis Hemithoraks D=S, ICS Normal D=S, ICS Normal
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S, Pergerakan hemitoraks D=S,
retraksi ICS (-) retraksi ICS (-)
Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi
Ronchi (-) (-)

Interpretasi : NORMAL
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPASI
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra
PERKUSI
REDUP JANTUNG
▪ Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
▪ Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
: ICS V linea sternalis dextra
▪ Batas bawah kanan jantung : ICS V, linea mid clavicula sinistra
▪ Batas kiri bawah jantung
AUSKULTASI
▪ Katup Aorta : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), AI<A2
▪ Katup Pulmonal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), P1<P2
▪ Katup Trikuspidal : S1 & S2 standart, Suara bising tambahan (-), T1>T2
▪ Katup Mitral : S1 & S2 standard, Suara bising tambahan (-),M1>M2
Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN

Pemeriksaan Hasil
Inspeksi Simetris, cembung (+), sikatriks (-) , striae (-), dilatasi vena
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastrik (-)

Aukultasi Peristaltik (+) normal

Bising aorta abdominal (-)

Perkusi Timpani, tes undulasi (-), pekak sisi (-), pekak alih (-)
Palpasi Nyeri tekan LLQ (+), Defans muskular (-),
teraba massa (-)
Interpretasi Nyeri tekan LLQ
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
• Regio Flank Dextra
Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (-)

• Regio Flank sinistra

Inspeksi : benjolan (-), warna kulit sama dengan sekitar, sikatrik (-)
Palpasi : nyeri tekan (+), ballotement (-)
Perkusi : nyeri ketok sudut costovertebra (+)
PEMERIKSAAN TRAKTUS URINARIUS
• Regio Suprapubik
Inspeksi : distensi (-), bulging (-), benjolan (-), sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi: timpani

• Regio Genital
Inspeksi : terpasang kateter, jejas (-), sikatrik (-), massa (-).
Palpasi : nyeri tekan (-)
 EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Interpretasi Normal
 DIAGNOSIS KLINIS

• Curiga nephrolithiasis sinistra

• Curiga ureterolithiasis sinistra
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 USG region flank, 15/09/2021, RS Bina Bhakti
• Ren dextra : ukuran, bentuk & letak normal,
ekogenitas parenkim dalam batas normal tak
tampak penipisan kortex, batas
kortetikomedular masi tegas, tak tampak
pelebaran PCS tak tampak batu / massa

• Ren sinistra : ukuran, bentuk & letak normal,

ekogenitas parenkim dalam batas normal,
tampak penipisan cortex moderate, batas
kortikomedular masih tegas, tampak pelebaran
PCS, tampak batu single ukuran 3,15 cm

KESAN :
- Nefrolitiasis single ukuran 3,15 cm di PCS yang
menyebabkan obstruksi subtotal dan
menyebabkan moderate hydronefrosis dengan
tanda – tanda nefritis
 BNO IVP kontras, proyeksi supine
Menit ke 5
• Tampak PCS yang tervisualisasi, belum terlihat gambaran ureter

Menit ke 15 :
• Tampak PCS dextra sudah terisi kontras, PCS dextra bentuk cupping
tak tampak filling maupun additional deffect sudah terlihat ureter dan VU
yang terisi kontras tipis

Menit ke 30 :
• Tampak kontras mengisi PCS, ureter dextra tervisuaisasi semua, tidak
ada pelebaran, tidak tampak additional atau filling deffect
• Tampak pelebaran ureter proximal dan abrupt di setinggi proyeksi VL3-4
• Tampak VU terisi kontras, tidak tampak filling maupun additional deffect

Menit ke 45 :
• Masih terlihat kedua PCS terisi kontras dan VU terisi penuh, tidak
tampak filling maupun additional deffect

Post Evakuasi :
Masih terisi kontras di PCS sinistra

Kesan : Ren sinistra : Nefrolitiasis, lonjong ukuran 2,9 x 2,1 cm yang

menyebabkan obstruksi uropati dan menyebabkan moderate hidronefrosis,
tidak terlihat adanya delay function
Pemeriksaan Laboratorium (23/09/2021)
URINALISA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Urin Lengkap
Warna kuning
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Protein Negatif < 30 (negatif) Mg/dl
Reduksi Negatif < 15 (negatif) Mg/dl
Bilirubin Negatif < 1 (negatif) Mg/dl
Reaksi/pH 5.5 4.8 – 7.4
Urobilinogen 0.2 <2 Mg/dl
Benda keton Negatif < 5 (negatif) Mg/dl
Nitrit Negatif Negatif
Berat jenis 1.020 1.015 – 1.025
Darah 80 < 5 (negatif) Eri/uL
Leukosit Negatif < 10 (negatif) Leu/uL
Pemeriksaan Laboratorium (23/09/2021)
URINALISA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Mikroskopis
Sel epitel 3-5 5 – 15 /LPK
Eritrosit 10-12 < 1 / LBP /LPB
Leukosit 2-3 3–5 /LPB
Silinder 0
Parasit Negatif Negatif
Bakteri Positif 1 Negatif
Jamur Negatif Negatif
Kristal Negatif
Benang mukus positif
Pemeriksaan Laboratorium (23/09/2021)
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 16.6 13.2-17.3 g/dl
Hematokrit 48.2 H 33 – 45 %
Leukosit 8.28 3.6 – 10.6 ribu/Ul
Trombosit 262 150-440 ribu/Ul
Golongan darah/ Rh B/positif
PT 9.7 9.3 – 11.4 Detik
PT (kontrol) 11.3 9.3 – 12.7 Detik
APTT 24.1 21.8 – 28.4 Detik
APTT (kontrol) 25.9 21.3 – 28.9 Detik
GDS 91 75 – 110 Mg/dl
Ureum 27 10 – 50 Mg/dl
Creatinin 1.11 0.70 – 1.30 Mg/dl
 Pemeriksaan Laboratorium (23/09/2021)
SATUA
HEMATOLOGY HASIL NILAI RUJUKAN
N
Natrium (Na) 135 135 – 147 Mmol/L
Kalium (K) 3.8 3.5 – 5.0 Mmol/L
Klorida (Cl) 108 (H) 95 – 105 Mmol/L

HBsAg (kualitatif) Non Reaktif Non Reaktif

DIAGNOSIS DEFINITIF

Nefrolithiasis sinistra
TATALAKSANA BANGSAL PRE-OP

RL 20 tpm
Injeksi Sharox 750 mg/ 12 jam (IV)
 Laporan operasi
Dilakukan program laparaskopi pyelolitotomi dan pasang DJ Stent sinistra pada 24 September
2021 jam 13.00 WIB oleh dr. Ahmad Sulaiman Lubis, Sp.U
TATALAKSANA POST-OP
• RL 20 tpm I.V
• Injeksi Sharox 750 mg/ 12 jam (IV)
• Injeksi Ketorolac 30 mg/ 12 jam (IV)
BNO/FPA Non kontras, proyeksi supine post op
DIAGNOSIS POST-OP

Nefrolithiasis sinistra pada pyelum

FOLLOW UP PASIEN
25/10/21 26/10/21
S Nyeri post operasi VAS 3 Nyeri post operasi berkurang
O KU : baik KU : baik
TD : 132/80 mmHg TD : 130/80 mmHg
RR : 21x/min RR : 20x/min
HR : 80x/min HR : 76x/min
T : 36.7 C T : 36.4 C

A Post laparaskopi pyelolitotomi + pasang DJ stent Post laparaskopi pyelolitotomi + pasang DJ stent

P Terapi lanjut Pasien BLPL

Na Diclofenac 50 mg / 12 jam per oral
Ciprofloxacin 500 mg / 12 jam per oral
Ranitidine 150mg / 12 jam per oral