CASE BASED DISCUSSION

LOW BACK PAIN SUSP HERNIA NUCLEUS PULPOSUS

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Ujian Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun Oleh :
Nurfauziati Pasaribu
30101607711

Diajukan kepada :
dr. Muktasim Billah, Sp. N

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2023
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 64 Tahun
c. Agama : Islam
d. Alamat : Demak
e. Pekerjaan : Petani
f. Status : BPJS PBI
g. Tanggal Masuk RS : 03 Juli 2023
h. No. CM : 0147xxxx
i. Tanggal Pemeriksaan : 03 Juli 2023

DAFTAR MASALAH

N Masalah Aktif Tanggal No Masalah Tanggal

o inaktif
1 Nyeri pinggang menjalar 4
ke tungkai bawah
2 X Foto Lumbosacral :
Spondilosis Thoraco
lumbalis, dengan
penyempitan diskus
intervertebralis VL 3-4
dan VL 4-5, disertai 03 Juli 2023
- -
sklerotik pada end plate
superior dan inferior VL3,
end plate superior VL 4,
serta vacum phenomenon
VL 3-4-> cenderung
gambaran degeneratif
spine disease.
1 dan 2  LBP susp HNP
3 Hipertensi : 5
Hasil pemeriksaan TD :
03 Juli 2023 - -
143/86 mmHg

I. ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama : Nyeri pinggang
b. Lokasi : Pinggang bawah
 c. Kualitas : Nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan dan kiri hingga ujung kedua
kaki, terasa seperti kesemutan dan kebas

d. Kuantitas : Nyeri hilang timbul, Skala nyeri 6

e. Onset : Sudah kurang lebih 5 tahun
f. Kronologis :
Pasien datang ke poli syaraf RS Islam Sultan Agung dengan keluhan nyeri
pinggang sejak sejak ± 5 tahun yang lalu, nyeri bertambah berat sejak 10 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar hingga ujung kedua kaki. Keluhan tersebut
terjadi saat pasien bekerja di sawah dan sering membungkuk, saat pasien hen-
dak berdiri tiba tiba pinggang terasa nyeri terutama pinggang kiri.
g. Faktor memperberat : Saat bekerja dan sering membungkuk
h. Faktor memperingan : Saat istirahat
i. Gejala penyerta : Kedua kaki terasa kesemutan dan kebas

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : dirasakan sudah lama sejak 5 tahun yang lalu
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Kolesterol : (+)
Riwayat Trauma Tulang Belakang : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat Stroke : (-)
Riwayat Hipertensi : (+)
Riwayat Diabetes Mellitus : (-)
Riwayat Kolesterol : (-)
Riwayat Trauma Tulang Belakang : disangkal
Riwayat Penyakit jantung : disangkal
Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal

3
 Riwayat Rokok : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi cukup. Pasien menggunakan BPJS PBI. Pasien bekerja sebagai petani
dan bekerja di sawah dengan postur tubuh sering membungkuk

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Cukup, Tampak kesakitan
VAS :4-5
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5

Vital Sign
Tekanan darah : 143/86 mmHg
Nadi : 83 x/ menit
Suhu : 36,5°C
RR : 22x/ menit
SpO2 : 98%

Status Generalis :
Kepala : mesosefal, nyeri tekan (-)
Wajah : asimetris, edema (-)
Mata : nystagmus (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat
isokor 3mm/3 mm. reflek cahaya (+/+)
Telinga : bentuk normal, serumen (-/-)
Hidung : deformitas(-), nafas cuping hidung (-), sekret (-)
Mulut : sianosis (-), perot (-)
Leher : pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Status Internus
Pemeriksaan Thorax
• Inspeksi : Hemithorax dextra dan sinistra simetris, retraksi (-)
• Palpasi : Krepitasi (-)

4
• Perkusi : Sonor kedua lapang paru.
• Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-),
wheezing (-/-), stridor (-/-)

Pemeriksaan jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tak tampak
b. Palpasi : Ictus cordis teraba ICS VI 6 cm lateral linea mid clavicula sinistra, thrill
(-), pulsus epigastrium (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-).
c. Perkusi :
BATAS JANTUNG
 Batas atas : ICS II linea sternalis sinistra
 Pinggang jantung : ICS III 1 cm kearah lateral dari linea
parasternalis sinistra
 Batas kanan jantung : ICS VI 1 cm kearah lateral dari linea sternalis
dextra
 Batas kiri jantung : ICS VI, 6 cm kearah lateral dari linea mid clavicula
sinistra
d. Auskultasi : BJ I-II normal.

Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi : warna seperti kulit sekitar, jejas (-)
b. Auskultasi : bising usus (+)
c. Perkusi : timpani (+)
d. Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan splen (DBN), defans muskular (-)

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : Composmentis
Kuantitatif (GCS) : E4M6V5
Mata : Pupil bulat isokor, diameter 3mm/3 mm , reflek cahaya (+/+)
Nervi Cranialis
Nervus Kranialis Kanan Kiri
N. I (Olfactorius)
Daya Penghidu Tidak dilakukan
N.II (Opticus)

5
 Daya penglihatan Tidak dilakukan
Lapang pandang DBN
Pengenalan Warna Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak Dilakukan
N.III (Oculomotorius)
Ptosis Tidak ada
Gerak mata keatas Gerak bebas
Gerak mata kebawah Gerak bebas
Gerak mata media Gerak bebas
Ukuran pupil 3mm/3mm
Bentuk pupil isokor
Reflek cahaya direct (+/+)
Reflek cahaya indirect (+/+)
Diplopia (-)
N.IV (Trochlearis) :
Gerak mata lateral bawah Gerak bebas
Diplopia Tidak ada
Strabismus Tidak ada
N.V (Trigeminus)
Menggigit normal normal
Membuka mulut normal normal
Sensibilitas normal normal
Reflek kornea Positif positif

N.VI (Abducens)
Pergerakan mata (ke lateral) Gerak bebas
Diplopia (-)
Strabismus (-)
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi normal normal
Mengangkat alis normal normal
Menutup mata normal normal
Sudut mulut normal normal

6
 Meringis normal normal
Daya kecap 2/3 depan tidak dilakukan tidak dilakukan
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Suara berbisik Dbn Dbn
Mendengarkan detik arloji DBN DBN
Tes rinne TIDAK TIDAK
Tes weber DILAKUKAN DILAKUKAN
Tes schwabach
N.IX (Glossopharyngeus)
Daya kecap 1/3 belakang
Reflek muntah Tidak dilakukan
Tersedak
N.X (Vagus)
Arkus faring DBN
Bersuara DBN
Nadi Tidak dilakukan
Menelan DBN
N.XI (Accesorius)
Memalingkan muka DBN DBN
Mengangkat bahu DBN DBN

N.XII (Hypoglossus)
Sikap lidah normal
Menjulurkan lidah normal
Artikulasi normal

7
 ANGGOTA GERAK
ANGGOTA GERAK Kanan Kiri
BAWAHATAS Kanan Kiri
Inspeksi:
Inspeksi:
Drop foot
Drop hand Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Claw foot Tidak ada Tidak ada
Claw hand Tidak ada Tidak ada
Kontraktur
Pitcher’s hand Tidak ada
Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
Warna kulit Normal NormalTidak ada
Kontraktur Tidak ada
Gibbus Warna kulit - Normal - Normal
Palpasi
Sistem motorik
Lengan atas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Gerakanlengan bawah TerbatasTidak
(nyeri) Terbatas (nyeri)
ada kelainan Tidak ada kelainan
KekuatanTangan 555 555
Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tonus Sistem motorik : Normal Normal
Trofi Gerakan Eutrofi Bebas EutrofiBebas
Klonus Kekuatan (-) (-)
555 555
Reflek fisiologik
Tonus Normotonus Normotonus
Patella & Achilles ++/++ Eutrofi ++/++ Eutrofi
Trofi
Sensibilitas
Sensibilitas Normal Normal NormalNormal
Pemeriksaan
ReflekTambahan
fisiologik: :
LasequeBisep & Tricep (+ 60o) ++/++ (+ 20o) ++/++
Patrick Reflek Patologi : + +
Kontra Patrick
Hoffman & Tromner + (-)/(-) + (-)/(-)

Reflek Patologis
STATUS
Babinski & Chaddok (-)/(-) (-)/(-)
PSIKIS
Cara
berfikir :-
Tingkah laku : Pasif
Ingatan : Baik

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Vasomotor : Akral hangat
Ereksi : Tidak Dilakukan

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

8
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
X FOTO LUMBOSACRAL

KESAN
 Scoliosis lumbalis ke kanan.

 Kompresi corpus VL 4.

 Spondilosis Thoraco lumbalis, dengan penyempitan diskus intervertebralis VL 3-4 dan

VL 4-5, disertai sklerotik pada end plate superior dan inferior VL3, end plate superior

VL 4, serta vacum phenomenon VL 3-4-> cenderung gambaran degeneratif spine dis-

ease.
 LABORATORIUM
03 Juli 2023
Darah Rutin
Hemoglobin 12.7 g/dL
Hematokrit 38.5 %
Leukosit 10.62 ribu/μL
Trombosit 322 ribu/μL

Asam Urat 2.6

Kolesterol Total 199
HDL Kolesterol 34 (L)
LDL Kolesterol 131 (H)
Trigliserida 247 (H)

KIMIA KLINIK
Glukosa Darah Sewaktu 118 mg/dL

X- Foto Thorax

Kesan :

Cor Tak Tampak Kelainan

Pulmo Tak Tampak Kelainan

10
DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinis
 Diagnosis Topis
 Diagnosis Etiologi
 Diagnosis Sekunder
: Ischialgia Bilateral
: Vertebra Lumbosacral L5-S1
: Susp. HNP
: Hipertensi

TATALAKSANA

 Medikamentosa :
 IVFD RL 20 tpm 03 Juli 2023
 Mecobalamin caps 3 x 500 mcg PO 03 Juli 2023
 Gabapentin caps 2 x 300 mg PO 03 Juli 2023
 Etoricoxib tab 3 x 60 mg PO 03 Juli 2023
 Lansoprazole caps 1 x 30 mg PO 03 Juli 2023
 Amlodipin Tab 1 x 5 mg 03 Juli 2023

 Non Medikamentosa : Fisioterapi

Edukasi
 Menjelaskan tentang penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarga
 Menjelaskan penyakit yang diderita membutuhkan waktu penyembuhan
yang cukup lama.
 Makan makanan bergizi.
 Minum obat teratur, dan rutin kontrol
 Menjelaskan kepada keluarga tentang faktor resiko dan pencegahan
penyakit
 Beri dukungan keluarga kepada pasien

PROGNOSIS
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

11
12
 FOLLOW UP

Tanggal

03 Juli S Nyeri pinggang menjalar ke tungkai

2023

O GCS = 15, CM
Skala Nyeri : 6
TTV
- Tensi 143/86 mmHg
- Heart rate 83 x/ menit
- RR 20x/ menit
- SpO2 99%
- Suhu 36,5

Px Motorik
Ekstremitas Atas
- Gerakan bebas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas Bawah
- Gerakan terbatas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Tambahan :
Pemeriksaan :
- Laseque (+) 60⁰ (+) 20⁰
- Patrick (+) (+)
- Kontrapatrick (+) (+)
 Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral
A
 Diagnosis Topis : Vertebra Lumbosacral L5-S1

 Diagnosis Etiologi : Fraktur Kompresi corpus VL 4,

13
 Susp. HNP

 Diagnosis Sekunder : Hipertensi

- Mecobalamin caps 3 x 500 mcg PO

P
- Gabapentin tab 2 x 300 mg PO
- Etoricoxib tab 3 x 60 mg PO
- Lansoprazole caps 1 x 30 mg PO
- Amlodipin tab 1 x 5 mg
- Fisioterapi

04 Juli S Pasien mengeluhkan nyeri pinggang menjalar ke tungkai. Nyeri su-

2023 dah berkurang

O GCS = 15, CM
Skala Nyeri 4
TTV
- Tensi 130/70 mmHg
- Heart rate 70 x/ menit
- RR 20x/ menit
- SpO2 99%
- Suhu 36,2

Px Motorik
Ekstremitas Atas
- Gerakan bebas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas Bawah
- Gerakan terbatas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Tambahan :
Pemeriksaan :
- Laseque (+) 60⁰ (+) 30⁰

14
 - Patrick (+) (+)
- Kontrapatrick (+) (+)
 Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral
A
 Diagnosis Topis : Vertebra Lumbosacral L5-S1
 Diagnosis Etiologi : Susp. HNP
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi

- Mecobalamin caps 3 x 500 mcg PO

P
- Gabapentin tab 2 x 300 mg PO
- Etoricoxib tab 3 x 60 mg PO
- Lansoprazole caps 1 x 30 mg PO
- Amlodipin tab 1 x 5 mg
- Fisioterapi

05 Juli S Keluhan sudah membaik dari yang kemarin

2023

O GCS = 15, CM
Skala Nyeri : 3
TTV
- Tensi 130/170 mmHg
- Heart rate 70 x/ menit
- RR 20x/ menit
- SpO2 100%
- Suhu 36,5

Ekstremitas Atas
- Gerakan bebas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas Bawah
- Gerakan terbatas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

15
 Tambahan :
Pemeriksaan
- Laseque (+) 70⁰ (+) 50⁰
- Patrick (+) (+)
- Kontrapatrick (+) (+)

 Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral

A
 Diagnosis Topis : Vertebra Lumbosacral L5-S1
 Diagnosis Etiologi : Susp. HNP
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi

- Mecobalamin caps 3 x 500 mcg PO

P
- Gabapentin tab 2 x 300 mg PO
- Etoricoxib tab 3 x 60 mg PO
- Lansoprazole caps 1 x 30 mg PO
- Amlodipin tab 1 x 5 mg
- Fisioterapi

- Nyeri pinggang berkurang, sudah kuat duduk sekitar 10 menit

06 Juli S
2023

O GCS = 15, komposmentis

Skala Nyeri 2
TTV
- Tensi 130/80 mmHg
- Heart rate 70 x/ menit
- RR 21x/ menit
- SpO2 100%
- Suhu 36,6

Ekstremitas Atas
- Gerakan bebas bebas
- kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Ekstremitas Bawah
- Gerakan terbatas bebas

16
 - kekuatan 555 555
- tonus DBN DBN
- RF ++/++ ++/++
- RP -/- -/-
- Trofi eutrofi eutrofi

Tambahan :
Pemeriksaan nervus cranialis
- Laseque (+) 70⁰ (+) 60⁰
- Patrick (+) (+)
- Kontrapatrick (+) (+)
 Diagnosis Klinis : Ischialgia Bilateral
A
 Diagnosis Topis : Vertebra Lumbosacral L5-S1
 Diagnosis Etiologi : Susp. HNP
 Diagnosis Sekunder : Hipertensi

- BLPL
P

17
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi Low Back

Pain

Low Back Pain adalah nyeri, ketegangan otot, atau kekakuan yang dirasakan
daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler
atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut costa terbawah sampai diatas lipat
glutea bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan
penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki (sciatica).
LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan
musculoskeletal, gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. LBP
akut terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu, sedangkan LBP kronik terjadi
dalam waktu 6 bulan.
Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk
dalam low back pain terdiri dari :
a) Lumbar Spinal Pain
Nyeri yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung
prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal
imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan
lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.
b) Sacral Spinal Pain
Nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner imajiner
yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama, inferior oleh
garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral
oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.
c) Lumbosacral Pain
Nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral
spinal pain.

18
1.2. Etiologi

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi
beberapa jenis, yaitu :
a. LBP Viserogenik
Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,
serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat
dengan aktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat (berbaring).
Penderita ini akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri ketika
mengalami nyeri hebat.
b. LPB vaskulogenik
Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung
atau nyeri menyerupai ischialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat
menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan
mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip
dengan ischialgia, tetapi rasa ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu,
misalnya: membungkuk, mengangkan bebab berat yang mana dapat
menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis.
c. LBP neurogenik
a. Neoplasma
Nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik, sensibilitas, dan
vegetative. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga
membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.
b. Araknoiditis
Pada keadaan ini terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila
terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut.
c. Stenosis kanalis spinalis
Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus
intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum. Gejala klinis
timbulnya gejala gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan
nyeri tetap ada walaupun saat istirahat.
d. LBP spondilogenik
19
 Nyeri yang disebabkan karena berbagai proses patologik di kolumna
vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses
patologik di artikulatio sacroiliaka.
e. LBP psikogenik
Biasanya karena ketegangan Jiwa atau keemasan dan depresi atau
campuran keduanya.
f. LBP osteogenik
Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebra dan spondilitis
tuberculosa, trauma yang menyebabkan fraktur maupun spondilolistetis,
keganasan, congenital seperti scoliosis lumbal, nyeri yang timbul
disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.
g. LBP diskogenik
a. Spondilosis
Proses degenerasi progresi pada discus intervertebralis, sehingga jarak
antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan
kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian
posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan
tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatka iskemi dan
radang. Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara
penderita disuruh mengejan (valsava) atau dengan menekan kedua vena
jegularis (Naffziger).
b. HNP (Hernia Nucleus Pulposus)
Keadaan dimana terjadi nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian
menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang
robek.Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah
disertai nyeri otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut.
c. Spondilitis ankilosa
h. LBP miogenik
a. Ketegangan otot
b. Spasme otot atau kejang otot
Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya

20
 dikaitkan dengan banyak gangguan tulang belakang. Spasme otot biasanya
dikaitkan dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa
nyeri yang tumpul.
c. Defisiensi otot
d. Otot yang hipersensitif

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi :

a. Trauma
Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP
(Bimariotejo, 2009). Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan
otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri
pinggang bawah yang akut.
Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan
kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan
terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot
cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu.
Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar
tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut.
a) Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca
Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri
pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat
batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom
positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.
b) Perubahan pada sendi Lumba Sacral
Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan
sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan
ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau
sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

b. Infeksi
Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas

21
 dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis,
disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan
pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.
c. Neoplasma
Metastasis, hematologic, tumor tulang primer.
d. Low Back Pain karena perubahan Jaringan
a. Osteoatritis (Spondylosis Deformans)
Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga
menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada
otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang
vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti
saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang
hingga ke pinggang.
b. Penyakit Fibrositis
Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai
dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri
memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.
e. Kongenital
Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso
(1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa
tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir.
Hal ini dapat meny ebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan
skoliosis ringan.
a. Spondilolisis dan spondilolistesis
Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae,
dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae. Walaupun
kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru
menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang
ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan
bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.
b. Spina Bifida

22
 Keadaan ini ditandai dengan adanya dua buah vertebra yang melekat
menjadi satu, namun keadaan ini tidak menimbulkan nyeri. Terdapat lubang
di tulang vertebra dibagian bawah karena tidak melekatnya lamina dan
keadaan ini dikenal dengan Spina Bifida. Penyakit spina bifida dapat
menyebabkan gejala-gejala berat sepert club foot, rudimentair foot,
kekakuan pada kaki, dan sebagainya. namun jika lubang tersebut kecil, tidak
akan menimbulkan keluhan.
Menurut Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini
adalah:
1). Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara
dada dan panggul terlihat pendek.
2). Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang
menimbulkan skoliosis ringan.
3). Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah.
4). Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung
spina dan garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih
panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.
c. Penyakit Kissing Spine
Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus
bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang
ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui
dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral.
d. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V
Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal
ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum

f. Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat

Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat
mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi
pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa
valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan

23
 duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP.
Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan
terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya
penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur
tubuh dan kelemahan otot.

1.3. Faktor Resiko

LBP

Adapun faktor risiko terjadinya Low back pain (LBP) menurut Suma’mur (2009)
yaitu usia, obesitas (kegemukan), kebiasaan merokok atau kurangnya kebugaran
jasmani dan posisi tubuh dalam bekerja atau cara kerja yang salah juga dapat
berakibat pada Low back pain (LBP). Pekerjaan yang rentan terkena Lowback
pain (LBP) seperti pekerjaan mengangkat, membawa, menarik atau mendorong
beban berat atau bahkan melakukan pekerjaan dengan posisi tubuh yang tidak
alami/dipaksakan.

1.4. Patofisiologi

Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastic yang tersusun
atas banyak unit rigid (vertebra) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang
diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset, berbagai ligament dan otot
paravertebralis. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan
fleksibilitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang
maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Lengkungan tulang belakang akan
menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat. Batang tubuh
membantu menstabilkan tulang belakang. Otot-otot abdominal dan thoraks sangat
penting pada aktivitas mengankat beban. Bila tidak pernah dipakai akan
melemahkan struktur pendukung ini.
Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan
otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal dan lumbal,
sehingga pada facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping, terjadi gesekan

24
pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah
tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang.
Obesitas, masalah postur, masalah struktur, dan peregangan berlebihan pendukung
tulang dapat berakibat nyeri punggung.
Diskus intervertebalis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua.
Pada orang muda, diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik
gelatinus. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur
Diskus lumbal bawah, L4-L5 dan L5-S1, menderita stress mekanis paling berat
dan perubahan degenerasi terberat. Penonjolan faset akan mengakibatkan
penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang menyebabkan
nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut

2.1. Diagnosis
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
1. Awitan
Penyebab mekanis nyeri punggung menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan
fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.
2. Lama dan frekuensi serangan
Nyeri punggung akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai
beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik
dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
3. Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan nyeri punggung akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi
di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya
ditungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ketungkai
juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak
mempunyai pola penyebaran.
4. Faktor yang memperberat/ memperingan

25
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas.
Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau
manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat
atau menetap jika berbaring .
5. Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya
dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara nyeri punggung dengan nyeri
tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya,
yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak
dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati
dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung lebih
banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala
nyeri punggung yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa
gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya
berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian
besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele,
seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya
berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk,
bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya
suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
1. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat

26
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh
spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal,
karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga
menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi
diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal
tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di
sebelahnya (jackhammer effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk
ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral
yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP
pada sisi yang sama.
 Nyeri pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan
kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak
patognomonik (10).
2. Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan
suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan
ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

27
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada
diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan,
kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan
kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
3. Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan
mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
4. Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.
5. Tanda-tanda rangsangan meningeal :
 Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya
L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut
terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan
graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada
tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila
lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-
modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra
lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga
dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang

28
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara
operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini
malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque
berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang
tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
 Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara
yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan
suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.
 Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
 Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri.
2.7.2. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED) dan morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau
myeloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen
spesifik prostat (jika ada kecurigaan metastasis karsinoma prostat), elektroforesis
protein serum (protein myeloma), dalam kasus khusus, dapat diperisa tes
tuberculin atau tes Brucella, tes faktor rheumatoid, dan penggolongan HLA (jika
curiga adanya ankylosing spondylitis) (7).
2. Pemeriksaan Radiologis :
 Foto rontgen (lebih bagus jika pasien dalam keadaan berdiri) pada posisi
anteroposterior, lateral, dan oblique sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin
nyeri pinggang dan sciatica. Gambaran radiologis sering terlihat normal atau
kadang-kadang dijumpai penyempitan ruang diskus intervertebral, osteofit pada
sendi facet dan penumpukan kalsium pada vertebrae, pergeseran korpus vertebrae
(spondilolistesis), infiltasi tulang oleh tumor. Penyempitan ruangan intervertebral

29
kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus
dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
 CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah
ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang
paling terkena (10).
MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas, kecurigaan
kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak, untuk menentukan
kemungkinan herniasi diskus post operasi, kecurigaan karena infeksi atau
neoplasma.
 Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
2.2. Diagnosis Banding
2.3. Tatalaksana
1. Tindakan non invasive
2. Terapi Farmakologi
Farmakoterapi LBP non-spesifik menurut NSW therapeutic assessment group
2002 :
- Lini pertama : parasetamol 500-1000 mg setiap 4 jam (maksi-
mal 4gr/ hari)
- Lini kedua : NSAID jangka pendek < 2 minggu. Perhatian
untuk orang tua atau gangguan ginjal dan tukak lambung.
- Lini ketiga :
o Parasetamol 1000 mg + kodein 30-60 mg tiap 6 jam
(maks 4 gr parasetamol/hari). Jangka pendek < 2
minggu. Perhatikan efek samping, missal konstipasi
o Atau aspirin 600 mg + kodein 30-60 mg tiap 4-6 jam

30
 o Atau tramadol 50-100 mg setiap 4-6 jam atau 100-200
mg tablet sustained release 2 x sehari.
- Lini keempat :
o Oksikodon oral 5-10 mg tiap 6 jam
o Atau morfin sutained release setiap 12-24 jam (tergan-
tung formulasi, dosis titrasi)
- Anti depresan : tricyclic antidepresan, MAO, derivat benzodi-
azepine
- Psikotoprika :
o Mayor tranquilizer: prometazine, trimoperazine,
methotrimoperazin
o Minor tranquilizer: benzodiazepine, diazepam
- Vitamin
3. Operasi
Penyulit : terutama pada LBP dengan tanda bahaya dan LBP dengan sindrom
radikuler.

31
DAFTAR PUSTAKA

1. Protoatmodjo, L., Diagnosis Klinis Nyeri Punggung Bawah. Dalam Nyeri

Punggung Bawah. Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, Jakarta.
2. Wibowo, S., Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam Nyeri Punggung
Bawah, Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI, Jakarta.
3. Huldani., 2012, Nyeri Punggung, Universitas Lambung Mangkurat,
Banjarmasin.
4. Sidharta, P., 2004, Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum, Dian Rakyat,
Jakarta.
5. Mardjono, Mahar, Sidharta, P., 2003, Klinis Dalam Praktek Umum, Dian
Rakyat, Jakarta.
6. Snell, R., Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Buku
Kedokteran, EGC.
7. Mansjoer, dkk., 2000, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, Media Aesculapius
Jakarta.

32