MAKALAH PRESENTASI KASUS LANGSUNG

STROKE HEMORAGIK

Disusun oleh:

Mustainah Mulia M
41161096100011

Pembimbing :
dr. Hastari Soekardi, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK
SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI
FAKULTAS KEDOKTERAN UIN SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrohmanirrohiim,
Puji dan syukur saya panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-
Nya, sehingga saya dapat menyelesaikan makalah presentasi kasus dipersiapkan berjudul
‘Stroke Hemoragik’ ini. Shalawat serta salam saya curahkan kepada junjungan Nabi Besar
Muhammad SAW, beserta keluarga, sahabat serta pengikutnya, semoga kita senantiasa
menjadi pengikutnya hingga akhir zaman.
Saya mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Hastari Soekardi.
SpS selaku pembimbing saya yang telah memberikan arahan, bimbingan, pengetahuan serta
saran, sehingga makalah ini dapat diselesaikan dengan baik.
Penulis menyadari bahwa makalah prersentasi kasus ini masih jauh dari kata sempurna,
oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari semua
pihak. Semoga makalah ini dapat bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menempuh
kepaniteraan klinik neurologi dan bagi para peserta pendidikan selanjutnya.
Jakarta, Desember 2018

Penulis
 ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. SM
Umur : 57 th
Kelamin : Perempuan
Agama : Islam

II. Anamnesa
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal
6 Desember 2018 di lantai 6 Selatan RS Fatmawati
a) Keluhan Utama
Penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS
b) Riwayat Penyakit Sekarang
Penurunan kesadaran sejak 5 jam SMRS. Saat ini melaksanakan sholat magrib.
Penurunan kesadaran terjadi saat pasien keluar dari kamar mandi. 1 minggu sebelum
penurunan kesadaran tersebut, pasien mengeluh nyeri kepala yang hebat. Keluhan
lainnya disertai dengan mual dan muntah. Pasien kemudian berbicara pelo dan juga
bicara tidak nyambung. Pasien juga mengalami kelemahan anggota gerak sisi kanan.
Keluhan tersedak dan gangguan menelan disangkal.
Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat serupa sebelumnya disangkal.
Sebelum ke RSUP Fatmawati, pasien dibawa ke RS Tugu Ibu dalam onset 1 jam
setelah penurunan kesadaran.
Penderita memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu, penderita
tidak rutin minum obat secara teratur. Riwayat penyakit diabetes mellitus tidak
ada, riwayat trauma tidak ada, riwayat penyakit jantung sebelumnya tidak ada
c) Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan serupa berupa kelemahan anggot gerak ataupun penurunan
kesadaran seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat hipertensi ada sejak 5 tahun yang
lalu.. Menurut anaknya, Pasien sesekali ke Puskesmas untuk melakukan pemeriksan
tekanan darah, jika sedang mengalami keluhan pusing. Namun setelah keluhan
berkurang pasien tidak mengkonsumsi obatnya lagi, Riwayat DM (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat trauma kepala (-).
 d) Riwayat penyakit keluarga
Riwayat keluhan serupa di anggota keluarga disangkal. Riwayat darah tinggi
ada pada Ibu pasien. Tidak terdapat keluarga yang menderita DM dan penyakit
jantung.
e) Riwayat Kebiasaan dan sosial
Sebelum sakit pasien adalah ibu rumah tangga yang aktif mengerjakan
pekerjaan rumah tangga. Riwayat merokok, knsumsi alkohol dan obat-obatan
disangkal
III. Pemeriksaan fisik
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah : 165/100
Suhu tubuh : 36,7
Nadi : 84x/menit
Pernapasan : 20x / menit
Berat Badan : 50 kg
Tinggi Badan : 150 cm
BMI : 22,2 kg/m2
Mata

Inspeksi: enoftalmus (-)(-), eksotalmus (-)(-), nistagmus (-)(-), ptosis (-)/(-),

lagoftalmus (-)/(-), konjungtiva anemis(-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), sekret (-)/(-),

pterigium (-)/(-), ulkus kornea (-)/(-), pupil isokok diameter 3 mm / 3 mm, RCL +/+

RCTL +/+ kekeruhan lensa (-)/(-)

Telinga,Hidung,Tenggorokan - Hidung

Inspeksi : Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-

), edema (-)/(-) Palpasi : nyeri tekan pada sinus maksilaris (-)/(-), etmoidalis(-)/(-),

frontalis(-)/(-)
Telinga

Inspeksi : o Preaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-),

scar (- )/(-) o Aurikuler : normotia, hiperemis (-)/(-), , pseudokista (-)/(-) o

Postaurikuler : hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), massa (-)/(-), scar (-)/(-) o Liang telinga :

lapang, serumen (+)/(+), Ottorhea (-)/(-)

Tenggorokan dan Rongga mulut

Inspeksi : Bucal : warna normal, ulkus (-)

Lidah : pergerakan tidak simetris, terdorong ke sisi kiri, massa -

Palatum mole dan uvula simetris pada keadaan diam dan

bergerak, arkus faring simetris, penonjolan (-). Tonsil : T1/T1,

kripta (-)/(--), detritus(-)/(-), membran (-)/(-)

Dinding anterior faring licin, hiperemis (-)

Leher

- Inspeksi : bentuk simetris, warna normal, tidak tampak perbesaran KGB

- Palpasi : pulsasi arteri carotis normal, perbesaran thyroid (-), posisi

trakea ditengah, KGB tidak teraba membesar

Paru - Inspeksi : simetris statis dinamis

- Palpasi : pengembangan simetris.

- Perkusi : sonor di kedua lapang paru

- Auskultasi : suara nafas vesikuler (+ /+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

- Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis.

- Palpasi : tampak iktus kordis di ICS V 1 jari ke medial linea midclavicula

sinistra.
 - Perkusi : Batas jantung kanan di ICS IV linea sternalis dekstra, dan batas

jantung kiri di ICS V linea midclavicular sinistra.

- Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

- Inspeksi : tampak simetris.

- Auskultasi : BU (+) normal

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : timpani

Ekstremitas - Atas : Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik,

edema (-)/(-), deformitas (-)/(-).

- Bawah : Akral teraba hangat, sianosis (-)/(-), CRT < 3 detik,

edema (-)/(-), deformitas (-)/(-).

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A. GCS : E4M6V5

B. Tanda rangsang meningeal

Rangsang Selaput Otak Kanan Kiri

Kaku Kuduk : (-)

Laseque : > 70° > 70°

Kernig : > 135° > 135°

Brudzinski I : (-) (-)

Brudzinski II : (-) (-)

C. Peningkatan Tekanan Intrakranial (-)

D. Pupil

Kanan Kiri

Bentuk bulat bulat

Ukuran 3 mm 3 mm
Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Konsensual + +

E. Saraf-saraf Kranialis

N. I : tidak diperiksa

N.II Kanan Kiri

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata : Ortoforia Ortoforia

Pergerakan Bola Mata : Baik Baik

Eksopthalmus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Akomodasi : Baik Baik

N. V Kanan Kiri

Cabang Motorik : Kontraksi kuat Kontraksi kuat

Cabang Sensorik

Optahalmika : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Maxilla : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mandibularis : Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VII sikap wajah saat istirahat: Asimetris (plica nasolabial dekstra mendatar)

Kanan Kiri

Motorik M.Frontalis : normal normal

M.Orbicularis orbita : normal normal

M.Orbicularis oris : kesan parese + normal

M. buccinator : kesan parese + normal

Pengecap Lidah : tidak dilakukan pemeriksaan

N. VIII

Vestibular Nistagmus : (-)/(-)

Cochlear

Rhinne : tidak dilakukan

Weber : tidak dilakukan

Swabach : tidak dilakukan

N. IX, X

Uvula : ditengah

Arkus faring : simetris kanan dan kiri

Refleks muntah : tidak dilakukan

N. XI
Kanan Kiri
Mengangkat bahu : kuat kuat
Menoleh : kuat kuat

N. XII

Pergerakan Lidah : deviasi ke kiri saat dijulurkan

Atrofi : (-)

Fasikulasi : (-)

Tremor : (-)

A. Sistem Motorik : 4444 5555

4444 5555

Trofik : eutrofi/eutrofi

Tonus : normotonus/normotonus

Rigiditas : cog wheel phenomenon/ cog wheel phenomenon

Spastisitas : tidak ada/tidak ada

B. Gerakan Involunter

Tremor : (-)/(-)

Chorea : (-)/(-)

Atetose : (-)/(-)

Mioklonik : (-)/(-)

Tics : (-)/(-)

C. Sistem Sensorik

Proprioseptif : normal

Eksteroseptif : normoestesi

D. Fungsi Otonom

Miksi : dapat dikontrol

Defekasi : dapat dikontrol

Sekresi Keringat : Normal

E. Refleks-refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Bisep : (+2) (+2)
Trisep : (+2) (+2)
Patella : (+2) (+2)
Achilles : (+2) (+2)

F. Refleks-refleks Patologis
Kanan Kiri
Hoffman Tromner : (-) (-)
Babinsky : (-) (-)
Chaddock : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Klonus Lutut : (-) (-)
Klonus Tumit : (-) (-)
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,9 g/dL 11,7-15,5

Hematokrit 38% % 33-45

Leukosit 7,5 ribu/ul 5.0-10.0

Trombosit 191 ribu/ul 150-440

Eritrosit 4.30 juta/ul 3.80-5.20

VER/HER/KHER/RDW

VER 87.2 fl 80.0-100.0

HER 30.1 pg 26.0-34.0

KHER 34.6 g/dl 32.0-36.0

RDW 16.5 % 11.5-14.5

KIMIA KLINIK

FUNGSI GINJAL

Ureum darah 30 mg/dl 20-40

Kreatinin darah 0.6 mg/dl 0.6-1.5

ELEKTROLIT

DARAH

Natrium 139 mmol/l 135-147

Kalium 3.35 mmol/l 3.10-5.10

Klorida 103 mmol/l 95-108

SERO-IMUNOLOGI

Golongan darah AB/Rhesus (+)

HEMATOLOGI
LED 35.0 mm 0.0-20.0

KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

Albumin 3.70 g/dl 3.40-4.80

FUNGSI GINJAL

Asam Urat Darah 2.6 mg/dl <7.0

LEMAK

Trigliserida 66 mg/dl <150

Kolestrol Total 176 mg/dl <200

Kolestrol HDL 56 mg/dl 37-92

Kolestro LDL Direk 107 mg/dl <130

DIABETES

Glukosa Darah Puasa 58 mg/dl 80-100

Glukosa Darah 2 jam PP 86 mg/dl 80-145

Radiologi

CT Scan kepala tanpa kontras dari RS Tugu Ibu Tanggal 30-11-2018

Kesan :

Perdarahan intraparenkim di basal ganglia dan thalamus kiri disertai perifokal edama

disekitarnya yang mendorong midline ringan ke sisi kanan dan menyempitkan ventrikel

lateralis kiri. Perdarahan intraventrikel di ventrikel lateralis kiri. Sinusitis ethmoidalis dan

maksilaris kanan.

Radiologi Thoraks AP

Kesan :

Kardiomegali dengan kalsifikasi dan elongasi aorta

Tidak tampak kelaian radiologis pada paru

V. Resume

Ny. SM 57 tahun datang dengan penurunan kesadaran sejak 5 jam sebelum masuk
rumah sakit. Sebelum penurunan kesadaran tersebut, 1 minggu sebelumnya pasien mengeluh
nyeri kepala yang hebat disertai dengan mual dan muntah. Pasien kemudian berbicara pelo dan
juga bicara tidak nyambung. Kemudian pasien mengalami kelemahan anggota gerak sisi kanan.
Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu namun penderita tidak rutin
minum obat secara teratur.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15. TD 165/100
mmHg, FN 84X/menit. Status generalis dalam batas normal. Pemeriksaan neurologis
didapatkan kesan hemiparese dekstra, parese nervus VII dan XII central dekstra.
Dari pemeriksaan penunjang didapatkan hasil normal. Dari CT Scan kepala didapatkan

adanya perdarahan intraparenkim di basal ganglia dan thalamus kiri disertai perifokal edama

disekitarnya yang mendorong midline ringan ke sisi kanan dan menyempitkan ventrikel

lateralis kiri. Perdarahan intraventrikel di ventrikel lateralis kiri. Dari pemeriksaan Thorax

didapatkan kardiomegali dengan kalsifikasi dan elongasi aorta

VI. Diagnosis

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, hemipareis dekstra, parese nervus VII dekstra

central, parese nervus XII central.

Diagnosis topis : basal ganglia, thalamus kiri dan ventrikel lateralis kiri.

Diagnosis etiologi : Hipertensi

Diagnosis patologi : edema, perdarahanHe

Diagnosis kerja : CVD SH, hipertensi

VII. Tatalaksana

Non Farmakologi :

 Elevasi kepala 30o

 Pemantauan tanda vital dan status neurologis

 Pemantauan tanda-tanda peningkatan TIK

 Manajemen jalan nafas dan pernafasan

 O2 nasal kanul 2 liter/menit
 Manajemen sirkulasi
 IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
 Pasang NGT dan kateter
 Rehabilitasi

Medikamentosa

 Oksigen nasa kanul 2L/ menit

 IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
 Manitol 4x125 cc IV
 Ranitidine 2x 40 mg IV
 Citicolin 3 x 250 mg
 Captopril 2 x 12.5 mg PO
 Paracetamol 3 x 500 mg PO

VIII. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functinam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad malam