LAPORAN KASUS

Stroke Hemoragik

Pembimbing:
dr Nanik

Dokter penanggung jawab pasien

Dr Edwin SpS

Disusun oleh:
Dr Eva Widya Putri

RSUD CILEUNSI
KABUPATEN BOGOR
2020
 Nama Peserta : dr. Eva Widya Putri
Nama Wahana : RSUD Cileungsi
Topik : Stroke hemoragik
Tanggal (kasus) : Presenter : dr. Eva Widya Putri
Nama Pasien : Tn P No. RM : 1278xx
Tanggal Presentasi : Pendamping :
dr.Edwin . Sp.S,
dr. Nanik
Tempat Presentasi : RSUD Cileungsi
Obyektif Presentasi :
o Keilmuan ü o Keterampilan o Tinjauan
o Penyegaran
Pustaka
o Diagnostik ü o Manajemen ü o Masalah ü o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja o Dewasa o Lansia o Bumil
ü
o Deskripsi : dewasa ; laki Laki ; 50 tahun
o Tujuan :
Menegakkan diagnosis dan menangani pasien dengan Anemia Aplastik

Bahan Bahasan o o Riset o Kasus o Audit

Tinjauan ü
Pustaka
Cara Membahas o Diskusi o Presentasi dan o E-mail o Pos
diskusi ü
Data Pasien : Nama : Tn P No. RM : 1278xx
Nama RS : RSUD Cileungsi Telp : 0211-89934667
DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI :
Diagnosis :
Stroke Hemoragik
Gambaran Klinis :
Penurunan kesadaran Lemah anggota gerak tubuh

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn P
 Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Simajaya
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
No RM : 1278xx
Tanggal masuk RS : 6 juli 2020

II. ANAMNESA
Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan istri pasien
Keluhan utama : Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang :

±5 jam yang lalu SMRS, pasien merasa pusing, pasien kemudian

solat ashar dan mengeluh pusing yang dirasakan semakin berat. Pasien
meminta istrinya untuk memberi minyak penghangat. Tidak lama
kemudian, tiba-tiba pasien merasa badannya semakin lemah sehingga
pasien kesulitan untuk berdiri dan berjalan. Ketika diangkat semua
ekstremitas terasa lemah. Satu jam kemudian pasien mengeluh mual (+)
dan muntah (+),dan tidak sadarkan diri kejang disangkal. Pasien lalu
dibawa ke RSUD Cilengsi

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat hipertensi : + (± 5 tahun yang lalu), Tidak Terkontrol
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat demam : disangkal
Riwayat Asam Urat : disangkal
Riwayat Colesterol : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat sakit serupa
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung
.
: Ibu pasien (Stroke 5 Tahun yang lalu)
: Ibu pasien, 8 Tahun, Tidak terkontrol
: disangkal
: disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIK
.
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E3V2M5
Vital sign :
TD : 180/100 mmHg
Nadi : 86x /menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
RR : 20x/menit reguler
Suhu : 370 C (aksiler)

STATUS GENERALIS
Kepala : Kesan mesocephal, Nyeri tekan (-)
Mata :Edem palpebra (-/-); reflek cahaya direk (+/+); reflek
cahaya indirek (+/+)
Hidung : Nafas Cuping hidung (-), epistaksis (-), deformitas (-)
Telinga : Serumen (-/-), Nyeri Mastoid (-), Nyeri Tragus (-/-)
Mulut : sianosis (-), perot (-), karies gigi (-)
Leher : Gerakan terbatas (-), kaku kuduk (-), JVP (Normal).
Thorax :

Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V LMCS, tak kuat angkat
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II Linea parasternal sinistra
 Pinggang jantung : ICS III Linea parasternal sinistra
Batas kiri bawah jantung: ICS V 2 cm medial Linea
mid clavicula sinistra
Batas kanan bawah jantung: ICS V Linea sternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, murni, bising jantung (-).
Pulmo
Dextra Sinistra
Depan
Inspeksi Warna sama dengan warna Warna sama dengan warna
sekitar, simetris statis & sekitar, simetris statis &
dinamis, retraksi (-). dinamis, retraksi (-).
Palpasi Stem fremitus normal kanan Stem fremitus normal kanan
= kiri. = kiri.
Perkusi Sonor seluruh lapang paru. Sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara SD paru vesikuler (+), suara
tambahan paru: wheezing (-), tambahan paru: wheezing (-),
ronki (-). ronki (-).
Belakang
Inspeksi Warna sama dengan warna Warna sama dengan warna
sekitar, simetris statis & sekitar, simetris statis &
dinamis dinamis
Palpasi Stem fremitus sulit dinilai Stem fremitus sulit dinilai
Perkusi Sulit dinilai Sulit dinilai
Auskultasi SD paru vesikuler (+), suara SD paru vesikuler (+), suara
tambahan paru : wheezing (-), tambahan paru: wheezing (-),
ronki (-). ronki (-).

Abdomen
Inspeksi : Dinding abdomen datar, warna kulit sama dengan warna kulit
sekitar, cullen’s sign (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal (16x/menit)
Perkusi : Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral pucat -/- -/-
Akral hangat +/+ +/+
Capillary Refill < 2 detik/< 2 detik < 2 detik/< 2 detik

1)
SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Kanan Kiri Keterangan
Daya pembau Sulitdinilai Sulitdinilai

2. N.II (Opticus)
Kanan Kiri Keterangan
Dayapenglihatan Sulit Dinilai Sulit Sulit
Lapangpandang Dinilai Dinilai
Pengenalanwarna

3. N.III (Oculomotorius)
Kanan Kiri Keterangan
Ptosis Sulit dinilai
Pupil
Bentuk Bulat Bulat Normal
Ukuran 3mm 3mm Normal
Gerak bola mata Sulitdinilai
Refleks pupil
Langsung (+) (+) Normal
Tidaklangsung (+) (+) Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulit dinilai

5. N. V (Trigeminus)

Kanan Kiri Keterangan

Motorik Sulitdinilai
 Sensibilitas Sulitdinilai
Refleks kornea (+) (+) Normal

6. N. VI (Abduscens)
Kanan Kiri Keterangan
Gerak bola mata Sulitdinilai
Strabismus Sulitdinilai
Deviasi Sulitdinilai

7. N. VII (Facialis)
Kanan Kiri Keterangan
Tic (-) (-)
Motorik:
- sudut mulut dbn turun
- mengerutkan dahi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- mengangkat alis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- lipatan nasolabial Dbn mendatar
- meringis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
-kembungkan pipi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan Kiri Keterangan
Pendengaran Tidak dilakukan

9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkus farings Sulit Sulit
Daya perasa Dinilai Dinilai
Refleks muntah
10. N. X (Vagus)
Kanan Kiri Keterangan
Arkusfarings Sulit Sulit
Dysfonia Dinilai Dinilai

11. N. XI (Assesorius)
Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit Dinilai Sulit Dinilai
Trofi Eutrofi Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

 Kanan Kiri Keterangan
Motorik Sulit Sulit
Trofi Dinilai Dinilai
Tremor
Disartri

SISTEM MOTORIK
Kanan Kiri Keterangan
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal Sulit Sulit Kesan: Pemeriksaan sistem
Proksimal Dinilai Dinilai motorik sulit dinilai karena
Tonus Normal Normal pasien mengalami
Trofi Eutrofi Eutrofi penurunan kesadaran
Ger.involunter (-) (-)

Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal Sulit Sulit
Proksimal Dinilai Dinilai
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Ger.involunter (-) (-)
Badan
Trofi (-) (-) Normal
Ger. Involunter (-) (-) Normal

SISTEM SENSORIK
Kanan Kiri Keterangan
Raba Sulit Sulit
Nyeri Dinilai Dinilai
Suhu
Propioseptif

REFLEKS

Kanan Kiri Keterangan

Fisiologis
 Biseps (+) (+) Normal
Triseps (+) (+) Normal

Patologis
1. Babinski - -
2. Chaddock - -

3. Oppenheim
- -
4. Gordon - -
5. Gonda - -
- -
6. Bing
7. Rossolimo - -
8. Mendel Bechterew - -

FUNGSI KORDINASI

Kanan Kiri Keterangan

Test telunjuk hidung Tidak dapat dilakukan
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

SISTEM OTONOM
- Miksi : Inkontinentia urin (-), Retensio urin (-), Anuria (-),
Poliuria (-)
- Defekasi : Inkontinentia alvi (-), Retensio alvi (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Kaku kuduk :-
b. Laseque :-
 c. Kernig :-
d. Patrick :-/-
e. Kontrapatrick : -/-
f. Valsava test :sulitdinilai
g. Brudzinski : -/-

11). PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1. Siriraj score
NO GEJALA/TANDA PENILAIAN INDEKS SCORE
.
1. Kesadaran (1) Kompos mentis x 2,5 2,5
(2) Mering mengantuk
(3) Semi koma/koma
2. Muntah (1) Tidak x2 2
(2) Ya
3. Nyeri Kepala (1) Tidak x2 2
(2) Ya
4. Tekanan Darah Diastolic x 10% 10
5. Ateroma (1) Tidak x (-3) 0
a. Diabetes Mellitus (2) Ya
b. Angina Pectoris
c. Klaudikasio intermiten
6. Konstanta -12 -12
HASIL SSS 4,5
Interpretasi Siriraj Stroke Score
:  1. SSS  > 1  = Stroke hemoragik
2. SSS  < -1 = Stroke non-hemoragik
3. SSS -1 s/d 1 : meragukan (perlu dikonfirmasi dengan pemeriksaan
CT-SCAN)

2. Gadjah Mada Score

Penurunan kesadaran (+)
Nyeri Kepala (+)
 Reflek babinsky (-)
Hasil : Stroke Perdarahan Intraserebral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA

 Pasang DC
 Pasang NGT  cairan hitam
 Head up 30 derajat
 Asam trnaexamat 3x500 mg
 Ondancentron 2x8mg iv
 Omeprazole 2x40 mg iv
 Ceftriaxone 1x2 g
 Citicoline 2x1 g IV
 Captopril 25 mg SL dilanjut Captopril 3x25 mg
  Puasakan 6 jam bebas hematemesis
 Ns 0.9 % : futrolit 2:2
 Monitoring

Follow up kasus
Hari 1
S : penurunan kesadaran
O
Gcs E3V3M5
Td 170/100
N 89
Rr 20
S 36.5
Lateralisasi +
A . SH dd SNH
P : advice dr Edward SpS : infus manitol 125 cc/6 jam , hidroclorotiazid 1x1 ,lain lain lanjut

Hari 2
S : pasien mulai sadar , mual + , muntah –

O
Gcs E4V5M6
Td 130/90
N 84
Rr 20
S 36.5
Motorik atas 5555/2222
Motorik bawah 5555/2222
A . SH
P : advice dr Edward SpS : citikolin 2x500 mg , rebamipid tab 3x1 , lepas NGT lain lain lanjut
Hari 3 (23/6/20)
S:-
O
Gcs E4V5M6
Td 130/80
N 72
Rr 20
S 36.6
Motorik 5555/3333
Bawah 5555/3333
A . SH
P : Terapi lanjut

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi Stroke
Stroke adalah sindroma klinis dengan gejala berupa gangguan fungsi otak secara fokal
maupun global yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan yang menetap lebih dari 24
jam, tanpa penyebab lain kecuali gangguan vaskular (WHO 1983). Stroke pada prinsipnya terjadi
secara tiba-tiba karena gangguan pembuluh darah otak (perdarahan atau iskemik), bila karena
trauma maka tidak dimasukkan dalam kategori stroke, tapi bila gangguan pembuluh darah otak
disebabkan karena hipertensi, maka dapat disebut stroke.

Epidemiologi Stroke
 Setiap tahun, hampir 700.000 orang Amerika mengalami stroke,dan stroke mengakibatkan
hampir 150.000 kematian. Di Amerika Serikat tercatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus
stroke, dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke.
Pada suatu saat, 5,8 juta orang di Amerika Serikat mengalami stroke, yang mengakibatkan
biaya kesehatan berkenaan dengan stroke mendekati 70 miliar dolar per tahun. Pada tahun 2010,
Amerika telah menghabiskan$73,7 juta untuk menbiayai tanggungan medis dan rehabilitasi
akibat stroke. Selain itu, 11% orang Amerika berusia 55-64 tahun mengalami infark serebral
silent; prevalensinya meningkat sampai 40% pada usia 80 tahun dan 43% pada usia 85 tahun.
Prevalensi Stroke berdasarkan diagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat di Sulawesi
Selatan (17,9%), DI Yogyakarta (16,9%), Sulawesi Tengah (16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar
16 per mil. Terjadi peningkatan prevalensi stroke berdasarkan wawancara (berdasarkan jawaban
responden yang pernah didiagnosis nakes dan gejala) juga meningkat dari 8,3 per1000 (2007)
menjadi 12,1 per 1000 (2013) (Riskesdas 2013). Organisasi Stroke Dunia mencatat hampir 85%
orang yang mempunyai faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila menyadari dan mengatasi
faktor resiko tersebut sejak dini. Badan kesehatan dunia memprediksi bahwa kematian akibat
stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang lebih
6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030 (Yastroki, 2012).

Faktor Resiko Stroke

Faktor-faktor resiko untuk terjadinya stroke dapat di klasifikasikan sebagai berikut (Sjahrir,
2003) :
1. Non modifiable risk factors :
a. Usia
b. Jenis kelamin
c. Keturunan / genetic
2. Modifiable risk factors
a. Behavioral risk factors
1. Merokok
2. Unhealthy diet : lemak, garam berlebihan, asam urat, kolesterol, low fruit diet
 3. Alkoholik
4. Obat-obatan : narkoba (kokain), antikoagulansia, antiplatelet, obat kontrasepsi hormonal
b. Physiological risk factors
1. Penyakit hipertensi
2. Penyakit jantung
3. Diabetes mellitus
4. Infeksi/lues, arthritis, traumatic, AIDS, Lupus
5. Gangguan ginjal
6. Kegemukan (obesitas)
7. Polisitemia, viskositas darah meninggi & penyakit perdarahan
8. Kelainan anatomi pembuluh darah
9. Dan lain-lain

Klasifikasi Stroke
Dasar klasifikasi yang berbeda-beda diperlukan, sebab setiap jenis stroke mempunyai cara
pengobatan, pencegahan dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya sama (Misbach,
1999).

I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya :

1. Stroke Iskemik
a. Transient Ischemic Attack (TIA)
b. Thrombosis serebri
c. Emboli serebri

2. Stroke Hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/ pertimbangan waktu
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
2. Stroke in evolution
3. Completed stroke
III. Berdasarkan jenis tipe pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebrobasiler

Klasifikasi Bamford untuk tipe infark yaitu (Soertidewi, 2007) :

1. Partial Anterior Circulation Infark (PACI)
2. Total Anterior Circulation Infark (TACI)
3. Lacunar Infark (LACI)
4. Posterior Circulation Infark (POCI)

Patofisiologi Stroke

Patofisiologi Stroke Hemoragik

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan subarachnoid.
Insidens perdarahan intrakranial kurang lebih 20 % adalah stroke hemoragik, dimana masing-
masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral (Caplan, 2000).
Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm)
akibat hipertensi maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan
batang otak. Hipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola berdiameter 100-400
mikrometer mengalami perubahan patologi pada dinding pembuluh darah tersebut berupa
lipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Pada kebanyakan
pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang
kecil. Keluarnya darah dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan
pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini mengakibatkan
volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000).
Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya
tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di dearah yang terkena darah dan sekitarnya lebih
tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena ekstravasasi darah ke jaringan otak yang
menyebabkan nekrosis (Caplan, 2000).
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah disekitar permukaan otak
pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang subarachnoid. Perdarahan subarachnoid
umumnya disebabkan oleh rupturnya aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous
malformation (AVM).

Manifestasi Klinis
Sebagian besar kasus stroke terjadi secara mendadak, sangat cepat dan menyebabkan
kerusakan otak dalam beberapa menit (completed stroke). Kemudian stroke menjadi bertambah
buruk dalam beberapa jam sampai 1-2 hari akibat bertambah luasnya jaringan otak yang mati
(stroke in evolution). Perkembangan penyakit biasanya (tetapi tidak selalu) diselingi dengan
periode stabil, dimana perluasan jaringan yang mati berhenti sementara atau terjadi beberapa
perbaikan. Gejala stroke yang muncul pun tergantung dari bagian otak yang terkena.
Beberapa gejala stroke berikut :
 Perubahan tingkat kesadaran (somnolen, sopor, koma)
 Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
dan terjadi secara tiba-tiba
 Muntah
 Pandangan ganda
 Kesulitan berbicara atau memahami orang lain
 Kesulitan menelan
 Kesulitan menulis atau membaca
 Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik
 Kelemahan pada anggota gerak

Diagnosis Stroke
Untuk membedakan stroke yang diderita pasien termasuk jenis hemoragik atau iskemik,
dapat ditentukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis neurologis, algoritma dan penilaian
dengan skor stroke, dan pemeriksaan penunjang.
I. Anamnesis
Anamnesis terdiri dari identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan riwayat kebiasaan. Menanyakan identitas untuk
mengecek kesadaran pasien apakah ada disorientasi atau penurunan kesadaran dan dapat
digunakan untuk menilai fungsi luhur. Hal-hal yang ditanyakan pada identitas yaitu nama, usia,
alamat, status pernikahan, agama, suku, cekat tangan.
Untuk menetapkan keluhan utama, kita harus mengetahui termasuk ke dalam kasus apakah
penyakit tersebut. Dalam hal ini, stroke termasuk ke dalam penyakit vaskular dimana harus
terdapat kata kunci yang menandakannya yaitu awitan yang terjadi secara tiba-tiba atau
mendadak. Ada 3 hal yang harus disebutkan dalam keluhan utama, yaitu defisit neurologi yang
terjadi, onset, dan kata kunci yang menandakan kasus tersebut.
Riwayat penyakit sekarang harus digali sedalam mungkin, karena 90% anamnesis dapat
menegakkan diagnosis. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, terdapat dua jenis stroke yaitu
stroke hemoragik dan stroke iskemik. Gejala stroke hemoragik diawali dengan peningkatan
tekanan intrakranial yaitu nyeri kepala hebat, muntah, pandangan ganda, dan penurunan
kesadaran.
Hal-hal yang ditanyakan pada anamnesis :
Perjalanan penyakit ditanyakan sejak muncul gejala pertama, sampai gejala-gejala yang
menyusul berikutnya, secara berurutan
Waktu dan lamanya keluhan berlangsung
Gejala-gejala yang menyertai serangan (tanda-tanda lateralisasi, peningkatan TIK)
Sifat dan beratnya serangan
Lokasi dan penyebarannya
Hubungan dengan waktu (kapan saja terjadinya)
Hubungannya dengan aktivitas (keluhan dirasakan setelah melakukan aktivitas apa saja)
Keluhan-keluhan yang menyertai serangan (tidak dapat melirik ke satu sisi, mulut
mencong, tersedak, cadel, pelo, lidah mencong, mengompol, baal)
Apakah keluhan baru pertama kali atau sudah berulang kali
Faktor resiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan serangan
Apakah ada saudara sedarah, atau teman dekat yang menderita keluhan yang sama
Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa
Upaya yang telah dilakukan dan bagaimana hasilnya, jenis-jenis obat yang telah diminum
oleh pasien; juga tindakan medik lain yang berhubungan dengan penyakit yang saat ini
diderita
 Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada :

 Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score :

 Keterangan :
1. SSS > 1 : stroke hemoragik
2. SSS -1 s.d. 1 : perlu dikonfirmasi dengan CT-scan kepala
3. SSS < -1 : stroke iskemik
II. Pemeriksaan Fisik
 Tanda vital
Pada pasien stroke, tekanan darah diperiksa pada kedua tangan untuk mengetahui adanya
gangguan aliran darah. Denyut nadi dan pernapasan berhubungan dengan saraf otonom.
Suhu diukur untuk menyingkirkan adanya keterlibatan infeksi.
 Status Generalis
Menilai pasien secara keseluruhan dari head to toe.
 Status Neurologis
Pemeriksaan neurologis dilakukan untuk mengkonfirmasi anamnesis yang telah
ditanyakan. Komponen status neurologis yang dinilai :
 GCS
 Pupil
 Tanda rangsang meningeal
 Nervus cranialis
 Fungsi motorik
 Fungsi sensorik
 Fungsi otonom
  Gait dan koordinasi

III. Pemeriksaan Penunjang

Tujuan dilakukannya pemeriksaan penunjang yaitu untuk diagnosis, preventif dalam
menanggulangi faktor resiko, dan untuk menentukan prognosis. Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan terdiri dari pemeriksaan radiologi dan laboratorium. Pemeriksaan radiologi terdiri
dari CT-scan kepala non kontras dan foto thoraks AP. CT-scan kepala non kontras
merupakan pemeriksaan gold standard yang dilakukan untuk menyingkirkan perdarahan
yang terjadi pada stroke hemoragik, sedangkan foto thoraks AP untuk melihat ada atau
tidaknya hipertrofi ventrikel kiri yang merupakan salah satu faktor resiko stroke. Foto
thoraks PA merupakan pilihan terbaik, tetapi karena pada pasien stroke yang umumnya
mengalami kelemahan anggota gerak, maka dilakukan foto thoraks AP. EKG dilakukan
untuk menyingkirkan faktor resiko stroke.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk tujuan preventif yaitu Hb, profil lipid
darah (kolesterol total, LDL, HDL, trigliserida), gula darah puasa (GDP), G2PP, HbA1c,
asam urat, dan hemostasis lengkap (aPTT, INR, D-dimer, fibrinogen). Sedangkan
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk menentukan prognosis terdiri dari
pemeriksaan gula darah sewaktu (GDS) dan differential count. Semakin tinggi kadar gula
darah sewaktu, prognosis semakin buruk karena semakin banyak sel neuron otak yang rusak.
Hiperglikemia karena stress yang terjadi pada manusia dapat merupakan suatu keadaan yang
menguntungkan tetapi dapat juga tidak menguntungkan bagi kelanjutan hidup. Sehingga
evaluasi keadaan hiperglikemi pada keadaan seperti ini harus diputuskan terlebih dahulu
sebelum dilakukan pengobatan.

Diagnosis neurologis terdiri dari 4 macam, yaitu :

1. Diagnosis klinis
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan tanda dan gejala yang ditemukan dari anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang telah dilakukan. Diagnosis klinis dapat berupa suatu sindrom.
Gejala Awal Stroke Perdarahan Stroke Iskemik
Gejala Peningkatan TIK Muncul pada awal Dapat muncul kemudian,
-Nyeri Kepala serangan atau tidak muncul
-Penurunan Kesadaran
-Muntah Menyemprot
-Pandangan Ganda
Gejala Lateralisasi Dapat muncul Muncul pada awal serangan
-Kelemahan anggota gerak sesisi kemudian, atau tidak
-Baal sesisi muncul
-Otonom (BAB, BAK, keringat)

2. Diagnosis topis
Diagnosis topis ditegakkan berdasarkan lokasi kelainan.

Pada stroke hemoragik, lokasi kelainan yang ditemukan dapat berasal dari intraserebral
atau subarakhnoid. Untuk membedakannya dapat diketahui dari anamnesis dan
pemeriksaan neurologis. Dari anamnesis, pasien mengeluhkan nyeri tengkuk pada pasien
stroke perdarahan subarachnoid dan kaku kuduk positif pada pemeriksaan tanda rangsang
meningeal. Sedangkan pada stroke perdarahan intraserebral tidak ditemukan kelainan
tersebut.
3. Diagnosis etiologis
Diagnosis etiologis ditegakkan berdasarkan penyebab. Pada stroke hemoragik,
penyebabnya yaitu pecah / ruptur pembuluh darah.
 4. Diagnosis patologis
Diagnosis patologis ditegakkan berdasarkan keadaan patologis yang terjadi, yaitu iskemik
atau hemoragik.

Penatalaksanaan Stroke
Sasaran pengobatan stroke ialah menyelamatkan neuron yang menderita jangan sampai mati,
dan agar proses patologik lainnya yang menyertai tak mengganggu / mengancam fungsi otak.
Pengobatan yang cepat dan tepat diharapkan dapat menekan mortalitas dan mengurangi
kecacatan. Tujuan utama pengobatan adalah untuk memperbaiki aliran darah ke otak secepat
mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade iskemik. Pengelolaan pasien stroke
akut pada dasarnya dapat di bagi dalam :
1. Pengelolaan umum :
 Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan
 Stabilisasi hemodinamik
 Mencegah peningkatan tekanan intrakranial
 Mengendalikan kejang
 Mengendalikan suhu tubuh
2. Pengelolaan spesifik :
 Manajemen cairan dan elektrolit
 Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
 Manajemen tekanan darah
 Manajemen glukosa darah
 Manajemen kejang
 Terapi trombolitik
 Neurosurgical intervention

 Terapi farmakologi pada stroke iskemik akut yaitu :

Antiagregasi trombosit
Statin
Antihiperhomosisteinemia (vitamin B6, B12, dan asam folat)
Neuroprotektor
 Terapi farmakologi pada stroke hemoragik akut yaitu :
Antihiperhomosisteinemia (vitamin B6, B12, dan asam folat)
Neuroprotektor

Pengelolaan berdasarkan penyebabnya :

Stroke Hemoragik
 Pengelolaan konservatif Perdarahan Intra Serebral
Pemberian anti perdarahan : Epsilon aminocaproat 30 - 36 gr/hari, Asam Traneksamat
6 x 1 gr untuk mencegah lisisnya bekuan darah yamg sudah terbentuk oleh tissue
plasminogen. Evaluasi status koagulasi seperti pemberian protamin 1 mg pada pasien
yang mendapatkan heparin 100 mg & 10 mg vitamin K intravena pada pasien yang
mendapat warfarin dengan prothrombine time memanjang.
Untuk mengurangi kerusakan jaringan iskemik disekeliling hematom dapat diberikan
obat-obat yang mempunyai sifat neuropriteksi.
 Pengelolaan konservatif Perdarahan Sub Arahnoid
 Bed rest total selama 3 minggu dengan suasana yang tenang, pada pasien yang
sadar, penggunaan morphin 15 mg IM pada umumnya diperlukan untuk
menghilangkan nyeri kepala pada pasien sadar.
 Vasospasme terjadi pada 30% pasien, dapat diberikan Calcium Channel Blockers
dengan dosis 60 – 90 mg oral tiap 4 jam selama 21 hari atau 15 – 30 mg/kg/jam
selama 7 hari, kemudian dilanjutkan per oral 360 mg /hari selama 14 hari, efektif
untuk mencegah terjadinya vasospasme yang biasanya terjadi pada hari ke 7
sesudah iktus yang berlanjut sampai minggu ke dua setelah iktus. Bila terjadi
vasospasme dapat dilakukan balance positif cairan 1 – 2 Liter diusahakan tekanan
arteri pulmonalis 18 – 20 mmHg dan Central venous pressure 10 mmHg, bila
gagal juga dapat diusahakan peningkatan tekanan sistolik sampai 180 – 220
mmHg menggunakan dopamin.
 Pengelolaan operatif
 Tujuan pengelolaan operatif adalah pengeluaran bekuan darah, penyaluran cairan
serebrospinal & pembedahan mikro pada pembuluh darah. Yang penting diperhatikan
selain hasil CT Scan dan arteriografi adalah keadaan/kondisi pasien itu sendiri.
Faktor faktor yang mempengaruhi :
1. Usia
Lebih 70 th  tidak ada tindakan operasi
60 – 70 th  pertimbangan operasi lebih ketat
Kurang 60 th  operasi dapat dilakukan lebih aman
2. Tingkat kesadaran
Koma/sopor  tak dioperasi
Sadar/somnolen  tak dioperasi kecuali kesadaran atau keadaan neurologiknya
menurun
Perdarahan serebelum : operasi kadang hasilnya memuaskan walaupun
kesadarannya koma
3. Topis lesi
• Hematoma Lobar (kortical dan Subcortical)
Bila TIK tak meninggi  tak dioperasi
Bila TIK meninggi disertai tanda tanda herniasi (klinis menurun)  operasi
• Perdarahan putamen
Bila hematoma kecil atau sedang  tak dioperasi
Bila hematoma lebih dari 3 cm  tak dioperasi, kecuali kesadaran atau
defisit neurologiknya memburuk
• Perdarahan talamus
Pada umumnya tak dioperasi, hanya ditujukan pada hidrocepalusnya akibat
perdarahan dengan VP shunt bila memungkinkan.
• Perdarahan serebelum
Bila perdarahannya lebih dari 3 cm dalam minggu pertama maka  operasi
Bila perjalanan neurologiknya stabil diobati secara medisinal dengan
pengawasan
Bila hematom kecil tapi disertai tanda tanda penekanan batang otak  operasi
4. Penampang volume hematoma
 Bila penampang hematoma lebih 3 cm atau volume lebih dari 50 cc  operasi
Bila penampang kecil, kesadaran makin menurun dan keadaan neurologiknya
menurun ada tanda tanda penekanan batang otak maka  operasi
5. Waktu yang tepat untuk pembedahan
Dianjurkan untuk operasi secepat mungkin 6 – 7 jam setelah serangan sebelum
timbulnya edema otak , bila tak memungkinkan sebaiknya ditunda sampai 5 – 15
hari kemudian.

Indikasi pembedahan pasien PSA adalah pasien dengan grade Hunt & Hest Scale 1
sampai 3, waktu pembedahan dapat segera (< 72 jam) atau lambat (setelah 14 hari).
Pembedahan pasien PSA dengan Hunt &Hest Scale 4 – 5 menunjukkan angka
kematian yang tinggi (75%).

 Fase Pasca Akut

Setelah fase akut berlalu, sasaran pengobatan dititik beratkan tindakan rehabilitasi
penderita, dan pencegahan terulangnya stroke.
 Terapi Preventif
Tujuannya, untuk mencegah terulangnya atau timbulnya serangan baru stroke, dengan
jalan antara lain mengobati dan menghindari faktor-faktor resiko stroke :
Untuk stroke infark diberikan :
a Obat-obat anti platelet agregasi
b Obat-obat untuk perbaikan fungsi jantung dari ahlinya
c Faktor resiko dikurangi seminimal mungkin
 Menghindari rokok, obesitas, stres
 Berolahraga teratur

 Rehabilitasi
Stroke merupakan penyebab utama kecacatan pada usia di atas 45 tahun, maka yang
paling penting pada masa ini ialah upaya membatasi sejauh mungkin kecacatan penderita, fisik
dan mental, dengan fisioterapi, “terapi wicara”, dan psikoterapi. Jika seorang pasien tidak lagi
menderita sakit akut setelah suatu stroke, staf perawatan kesehatan memfokuskan pada
pemaksimalan kemampuan fungsi pasien. Hal ini sering dilakukan di rumah sakit rehabilitasi
atau area khusus di rumah sakit umum. Rehabilitasi juga dapat bertempat di fasilitas perawat.
Proses rehabilitasi dapat meliputi beberapa atau semua hal di bawah ini:
1. Terapi bicara untuk belajar kembali berbicara dan menelan
2. Terapi okupasi untuk mendapatkan kembali ketangkasan lengan dan tangan
3. Terapi fisik untuk memperbaiki kekuatan dan kemampuan berjalan, dan
4. Edukasi keluarga untuk memberikan orientasi kepada mereka dalam merawat orang yang
mereka cintai di rumah dan tantangan yang akan mereka hadapi.

Pedoman dasar rehabilitasi pasien pasca stroke :

Hari 1-3 (di sisi tempat tidur)  Kurangi penekanan pada daerah yang
sering tertekan (sakrum, tumit)
 Modifikasi diet, bed side, positioning
 Mulai PROM dan AROM
Hari 3-5  Evaluasi ambulasi
 Beri sling bila terjadi subluksasi bahu
Hari 7-10  Aktifitas berpindah
 Latihan ADL: perawatan pagi hari
 Komunikasi, menelan
2-3 minggu  Team/family planing
 Therapeuthic home evaluation
3-6 minggu  Home program
 Independent ADL, tranfer, mobility
10-12 minggu  Follow up
 Review functional abilities
Ketika seorang pasien stroke telah siap untuk pulang ke rumah, seorang perawat
sebaiknya datang ke rumah selama periode waktu tertentu sampai keluarga terbiasa dengan
merawat pasien dan prosedur untuk memberikan bermacam obat. Terapi fisik dapat dilanjutkan
di rumah.
Pada akhirnya pasien biasa ditinggalkan di rumah dengan satu atau lebih orang yang
menjaganya, yang sekarang mendapati hidupnya telah sangat berubah. Merawat pasien stroke di
rumah dapat sangat mudah atau sangat tidak mungkin. Pada waktunya, ini akan menjadi jelas
bahwa pasien harus ditempatkan pada fasilitas perawatan yang terlatih karena perawatan yang
sesuai tidak dapat diberikan di rumah walaupun keluarga bermaksud baik untuk merawatnya.
Macam-macam rehabilitasi fisik yang dapat diberikan adalah :
1. Bed exercise
2. Latihan duduk
3. Latihan berdiri
4. Latihan mobilisasi
5. Latihan ADL (activity daily living)
6. Latihan Positioning (Penempatan)
7. Latihan mobilisasi
8. Latihan pindah   dari kursi roda ke mobil
9.  Latihan berpakaian
10. Latihan membaca
11. Latihan mengucapkan huruf A,I,U,E,O

Prognosis stroke
Prognosis stroke dapat dilihat berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang, seperti pemeriksaan
gula darah sewaktu dan differential count. Ada sekitar 30%-40% penderita stroke yang masih
dapat sembuh secara sempurna asalkan ditangani dalam jangka waktu 6 jam atau kurang dari itu.
Hal ini penting agar penderita tidak mengalami kecacatan. Kalaupun ada gejala sisa seperti
jalannya pincang atau berbicaranya pelo, namun gejala sisa ini masih bisa disembuhkan.
Sayangnya, sebagian besar penderita stroke baru datang ke rumah sakit 48-72 jam setelah
terjadinya serangan. Bila demikian, tindakan yang perlu dilakukan adalah pemulihan. Tindakan
pemulihan ini penting untuk mengurangi komplikasi akibat stroke dan berupaya mengembalikan
keadaan penderita kembali normal seperti sebelum serangan stroke.
Upaya untuk memulihkan kondisi kesehatan penderita stroke sebaiknya dilakukan secepat
mungkin, idealnya dimulai 4-5 hari setelah kondisi pasien stabil. Tiap pasien membutuhkan
penanganan yang berbeda-beda, tergantung dari kebutuhan pasien. Proses ini membutuhkan
waktu sekitar 6-12 bulan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adam HP, Del Zoppo GJ, Kummer RV. Management of stroke. 2 nd Ed, Professional
communications inc New York, 2002
CP Warlow, MS Dennis, J Van Gijn, GJ Hankey, PAG Ssandercock, JH Bamford,
Wardlaw. Stroke.A practical guide to management. Specific treatment of acute ischaemic
stroke Excell Typesetters Co Hongkong, 1996; 11; 385 – 429.,
Feigin V. Stroke Panduan bergambar tentang pencegahan dan pemulihan stroke (terjemahan).
cetakan kedua. PT Buana Ilmu Populer. Jakarta. 2006
Gilroy J. Basic Neurology. Third Edition. Mc Graw Hill. New York, 2000 ; 225 -306
Hinton RC. Stroke, in Samuel MA Manual of Neurologic Therapeutics. Fifth Edition. Litle
Brown and Company Ney York 1995 ; 207 –24.
Kelompok studi serebrovaskuler & Neurogeriatri, PERDOSSI : Guideline Stroke 2000 Seri
Pertama, Jakarta, Mei 2000.
National Institute of Neurological Disorders and Stroke: Classification of cerebrovascular
disease III. Stroke 1990, 21: 637-76.
Pusinelli W.: Pathophysiology of acute ischemic stroke. Lancet 1992, 339: 533-6.
Sandercock P, Huub W, Peter S.: Medical Treatment of acute ischemic stroke. Lancet 1992,
339: 537-9.
Toole J.F.: Cerebrovascular disorder. 4th edition, Raven Press, New York, 1990.
Widjaja D. Highlight of Stroke Management. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan,
Surabaya 2002.
World Health Organizations: Stroke 1989. Recommendations on stroke prevention, diagnosis
anf therapy. Stroke 1989, 20: 1407-31.