LAPORAN KASUS

Vulnus Scissum

z
z
IDENTITAS PASIEN

Nama Penderita : Tn. S

Umur : 57 tahun

Agama : Islam

Alamat : Srondol Wetan, Banyumanik

No. CM : C720131

MRS : 29 Oktober 2018

 PRIMARY SURVEY
z

(29 Oktober 2018 pukul 21.20 WIB di IGD RSDK)

Keluhan Utama : luka di jari kaki kanan 3 dan 4

Airway dan C spine control : bicara jelas, airway clear

Breathing dan ventilasi : RR 20 kali/menit, nafas cuping (-)

Circulation dan hemorrhage control : Nadi 88x/menit, TD 110/80 , perdarahan aktif

(-), akral dingin (-), cap.refill <2”

Disability : GCS E4M6V5, pupil isokor Ø 3 mm

Exposure : Jejas yang mengancam jiwa (-)

 z

ANAMNESIS

Anamnesis dengan pasien di IGD jam 21.30 tanggal 29 Oktober 2018

Keluhan Utama : luka di jari kaki kanan 3 dan 4

Riwayat Penyakit Sekarang :

± 4 jam SMRS kaki kanan pasien sisi telapak terkena mesin gergaji kayu di tempat
kerja. Mesin tidak berkarat. Luka di jari tengah dan jari manis kanan masih terbuka,
hanya dibebat kassa. Pasien belum menerima obat apapun.
 z
Riwayat Sosial Ekonomi :
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien bekerja sebagai pekerja mebel, ibu
 Riwayat suntik TT (+) sudah lebih dari 10 tahun tidak bekerja, saat ini menanggung 2
yang lalu orang anak yang belum mandiri. Biaya
 Riwayat trauma (-) pengobatan ditanggung Jamkesmas.
• Kesan: sosial ekonomi kurang.
 Riwayat alergi (-)

 Riwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat penyakit gula pada keluarga (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
z

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 29 Oktober 2018 di IGD jam 21.30

Keadaan Umum : baik Kepala : mesocephal

Kesadaran : compos mentis Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sclera

ikterik (-/-)
Tanda Vital
Telinga : discharge (-/-)
TD : 110/80 mmHg
Hidung : discharge (-/-)
Nadi : 88x/menit
Tenggorok : faring hiperemis (-), tonsil T1/T1
RR : 20x/menit Leher : trakea letak tengah
Suhu : 360 C

VAS :3
Pulmo z
 Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

 Palpasi : stem fremitus sulit dinilai

 Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

 Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)

Cor

 Inspeksi : ictus cordis tak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial LMCS

 Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

 Auskultasi : suara jantung I-II normal, bising (-), gallop (-)

 z
Abdomen

 Inspeksi : datar

 Palpasi : hepar lien tak teraba

 Perkusi : timpani, pekak hepar (+), pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

 Auskultasi : bising usus (+) normal

Ekstremitas
Ekstremitas superior inferior
Sianosis -/- -/-

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capp.refill <2”/<2” <2”/<2”

 z

Status Lokalis

Regio Pedis Dextra

 Look : tampak diskontuinitas jaringan dengan dasar subcutis,

perdarahan tidak aktif di phalang III-IV bagian telapak,
dengan tepi rata, tidak terdapat jembatan jaringan, tidak
terdapat debris, ukuran luka pada digiti 3 yaitu 2x0,5x0,5 cm
dan ukuran luka pada digiti 4 yaitu 1,5x0,5x0,5 cm.

 Feel : CRT < 2

 Move : Gerak aktif digiti III dan IV (+) terbatas karena nyeri
 z
DIAGNOSIS KERJA
Vulnus scissum digiti 3 dan 4 regio tarsal pedis dextra
 
INITIAL PLAN
Ip.Dx : S: - O: -
Ip.Rx :
• Pencucian luka + penjahitan luka
• Pemberian ATS 1500 iu
• Asam mefenamat 500 mg/8 jam p.o (bila nyeri)
• Cefadroxil 500 mg/12 jam p.o
Ip.Mx :
keadaan umum, tanda vital, skala nyeri (VAS)
Ip.Ex :
• Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang luka yang diderita oleh pasien, dan
menjelaskan tatalaksana yang dilakukan
• Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan luka
• Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk kembali ke dokter apabila terdapat
tanda-tanda infeksi