LAPORAN KASUS Osteoarthritis Genu

BEDAH ORTHOPEDI
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. Ds
Umur : 74 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Tunggalmas Timur, Semarang

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Masuk RSDK : 19 Oktober 2018

Nomor CM : C7663528
ANAMNESIS
Autoanamnesis
  dengan pasien tanggal 19 Oktober 2018 pukul 13.00
Keluhan utama : Nyeri lutut kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

2 tahun SMRS pasien mengeluh nyeri pada lutut kiri. Nyeri dirasakan tajam, hilang timbul,
tidak menjalar. Nyeri dirasakan memberat saat pasien berjalan, menekuk lutut saat beraktivitas,
atau berubah posisi dari jongkok ke berdiri. Nyeri berkurang dengan istirahat. Pasien mengeluh
ada bunyi kretek-kretek saat berjalan. Pasien bertumpu pada kaki kanan saat berjalan. Pasien
sudah berobat ke RS Panti Wilasa Semarang, namun hanya diberikan obat penghilang nyeri,
namun keluhan tidak berkurang. Pasien kemudian dirujuk ke RSDK untuk dilakukan operasi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat keganasan (-)
Riwayat Sosial Ekonomi
 Penderita sudah tidak bekerja. Biaya
hidup ditanggung oleh anaknya.
Pembiayaan dengan JKN Non PBI
 Kesan sosial ekonomi: kurang

Riwayat operasi (-)

Riwayat hipertrigliseridemia (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat keganasan (-)

PEMERIKSAAN FISIK ( 19 OKTOBER 2018)

•Status Generalis
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan umum : Baik
Tanda Vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x/menit
Suhu : 36.5 0C
VAS : 2 (saat tidak beraktivitas), 7 (saat beraktivitas)
Kepala : Mesosefal, jejas (-),
Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-)/(-), Sklera ikterik (-)/(-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut : bibir kering, mukosa mulut pucat (-)
Telinga : discharge (-)/(-), nyeri tekan mastoid (-)/(-)
Tenggorok : tonsil T1-1, mukosa faring hiperemis (-).
Leher : trakea di tengah, limfonodi tidak teraba, pembesaran kelenjat tiroid (-)
Thoraks
Paru
Inspeksi : simetris statis dinamis
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : ictus cordis SIC V linea medio clavicularis sinistra
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung murni, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, venektasi (-), jejas (-)
Auskultasi : Bising usus (+), normal
Perkusi : Timpatni, pekak sisi (+), pekak alih (-), pekak hepar (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)

Ekstremitas Superior Inferior

Sianosis -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Edema -/- -/-
Capliary Refill <2”/<2” <2”/<2”

Genitalia : Laki-laki, dalam batas normal, Jejas (-), Sekret (-), darah(-), massa (-),
kemerahan (-), nyeri tekan (-)
Status Lokalis
Regio genu sinistra
Look : edema (-), kemerahan (-), jejas (-)
Feel : perabaan hangat (-), nyeri tekan (+)
Movement : nyeri gerak (+) ROM aktif: 0-0-110; ROM pasif: 0-0-110

Regio genu dextra

Look : edema (-), kemerahan (-), jejas (-)
Feel : perabaan hangat (-), nyeri tekan (-)
Movement : nyeri gerak (-) ROM aktif: 0-10-135; ROM pasif: 0-10-135

Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada
DIAGNOSIS
Nyeri lutut kiri curiga osteoarthritis genu sinistra

INITIAL PLAN
Ip.Dx
S :-
O : X-Foto genu AP-lateral dextra et sinistra
Ip.Rx : - Na Diclofenac 50 mg (bila nyeri)
Ip.Mx:VAS,KU
Ip.Ex :
•Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita oleh pasien
•Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa untuk pengobatan penyakitnya
kemungkinan dilakukan operasi
•Edukasi kepada pasien untuk mengurangi beban lutut, seperti tidak jongkok, tidak
berdiri ataupun berjalan terlalu lama