Anda di halaman 1dari 48

ZIZI BORANG

1. Ny.S, 46 thn
No RM : 405075
Alamat : Tanggel 06/01 Randublatung
S/ Mata kanan dirasakan pasien nyeri sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Keluhan tersebut
disertai kabur dan mata merah. Lima hari sebelumnya mata kanan pasien tidak sengaja terkena
tutup botol ketika membuka botol saos yang kemudian menyebabkan mata pasien nyeri, cekot-
cekot dan susah melihat benda benda jauh.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status lokalis :
Visus : OD ; 0 OS; 5/60
Kelopak mata : simetris, OD oedem (+), OD hematom (+), nyeri tekan (-), ptosis (-),
blefarospasme (-), triachiasis (-), entropion (-), ektropion (-)
ZIZI BORANG

Apparatus lakrimalis : radang (-)


Bola mata : simetris, gangguan syaraf (-), ukuran normal
TIO : Palpasi kenyal, tidak ada peningkatan TIO
Konjungtiva : K. Superior; hiperemis (-), papil (-), folikel (-) edem (-).
K.Inferior; hiperemis (-), papil (-), folikel (-) edem (-). K.Bulbi ; OD injeksi konjungtiva (+),
injeksi silier (+).
Sklera : putih, ikterik (-)
Kornea : ukuran nomal, benda asing (-), OD oedem (+)
COA : COA dalam, jernih, flare (-), OD darah 1/2 COA (+), hipopion (-)
Iris : warna coklat, simetris, kripte baik, sinekia (-)
Pupil : ukuran 3mm-3mm,bentuk bulat, isokor, reflek pupil direct/indirect (+)
Lensa : OD sulit dievaluasi, OS jernih
Korpus vitreum : OD sulit dievaluasi, OS jernih
Reflek fundus : OD sulit dievaluasi , OS (+)

A/ hifema Oculus sinistra grade 2 e.c. Trauma benda tumpul


P/ Istirahat dirumah dengan posisi elevasi (30-45 derajat), posisi semi duduk.
Asam traneksamat tab 500mg 3x1
Paracetamol tab 500mg 3x1
Chlorpheniramine maleat tab 4mg 2x1
Tropine 1% 2dd gtt 1

2. An. MF, 2 tahun


RM : 400340
Alamat : Jiken, Rt 01/Rw 03
S/ ibu pasien mengatakan jika anaknya mengeluhkan terdapat benjolan pada lipatan paha kanan
sejak lahir. Benjolan tersebut awalnya kecil namun sekarang membesar seperti telur puyuh.
Awalnya benjolan keluar jika digunakan ketika mengedan maupun gerak, kemudian akan masuk
kembali jika beristirahat mauoun berbaring. Keluhan demam, mual muntah, susah buang air
besar disangkal oleh ibu pasien.
ZIZI BORANG

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah :-
Nadi : 96 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
Regio inguinalis dextra
Inspeksi : terlihat benjolan sebesar telur ayam di daerah inguinal dekstra, ukuran diameter +-
5cm. Warna kulit sama seperti jaringan sekitar, tidak ada fistel.
Palpasi : teraba benjolan, jumlah satu, bentuk bulat seperti telur ayam, konsistensi kenyal, nyeri
tekan (-). Benjolan dapat terdorong dengan jari kelingking.
Auskultasi : bising usus (+)
Finger test : benjolan teraba pada ujung jari

A/ hernia inguinalis lateralis dextra reponibel


P/ pro herniotomy
ZIZI BORANG

3. Tn. Sugiyono, 66 thn


RM : 406719
Alamat : Kedungjenar Rt 05 Rw 01
S/ pasien datang dengan keluhan susah berkemih sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu, riwayat
sering pasang kateter untuk memudahkan berkemih. Pasien mengeluhkan jika sering pipis di
malam hari, pipis tidak lampias, harus mengejan dulu ketika pipis dan terkadang nyeri serta
panas ketika berkemih. Keluhan demam, mual, muntah, penurunan nafsu makan, nyeri bagian
pinggang disangkal oleh pasien.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (+), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Auskultasi : Regular, bising ( - )


Abdomen
ZIZI BORANG

: Inspeksi : Perut sejajar dada. Palpasi : Hepar / lien tidak teraba, NT ( - ) Perkusi : Pekak alih ( -
) Auskultasi : Peristaltik baik
Ekstremitas
: Akral hangat, Nadi kuat

STATUS LOKALIS
Regio costo vertebre Inspeksi: bulging (-) Palpasi: balotemen (-)
Regio Suprapubik Inspeksi: Bulging (+) Palpasi : Nyeri tekan (+) Perkusi: Redup
Regio genetalia eksterna Inspeksi: benjolan daerah inguinal (-), benjolan daerah skrotum (-)
OUE tak tampak kelainan Palpasi :
Nyeri tekan (-), massa (-)
Rectal toucher : tonus spincter ani baik, mukosa rektum licin, ampula tidak kolaps. Teraba massa
arah jam 12, konsistensi kenyal padat, batas tegas, permukaan rata, simetris, nodul (-), pool atas
tidak teraba, nyeri (-).
Kesimpulan prostat hiperplasia grade 3

A/ prostat hyperplasia
p/ Usg urology
Pro Open Prostatectomy

4. Ny.S, 53 thn
RM : 406725
Alamat : Patalan Rt 01/Rw 05
S/ pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada tangan kanan dan kirinya sejak 5 tahun
yang lalu. Benjolan tersebut tidak terasa nyeri maupun mengeluarkan cairan. Tidak ada riwayat
demam, nyeri pada benjolan maupun penurunan berat badan pada pasien.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
ZIZI BORANG

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6


Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 130/ 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status lokalis Regio Antebrachii dextra


Inspeksi : tampak benjolan pada tangan yang berjumlah satu dengan diameter sekitar 3cm bentuk
bulat batas tegas warna sama dengan kulit sekitar

Palpasi : teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter sekitar 3cm bentuk
bulat batas tegas permukaan rata dapat digerakkan dari dasar, tidak terfiksir pada kulit, mobilitas
ke semua arah, nyeri tekan (-)

Status lokalis Regio Humerus Sinistra


Inspeksi : tampak benjolan pada tangan yang berjumlah satu dengan diameter sekitar 3cm bentuk
bulat batas tegas warna sama dengan kulit sekitar

Palpasi : teraba massa dengan konsistensi lunak, kenyal, ukuran diameter sekitar 3cm bentuk
bulat batas tegas permukaan rata dapat digerakkan dari dasar, tidak terfiksir pada kulit, mobilitas
ke semua arah, nyeri tekan (-)

A/
ZIZI BORANG

Soft tumor tissue regio Antebrachii dextra


Soft tumor tissue regio humerus sinistra
p/ Pro Eksisi STT

5. Nn L, 16 tahun
RM : 391039
Alamat : Jepon
S/ pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada bibir bagian atas sejak lahir yaitu kurang
lebih 16 tahun yang lalu. Benjolan tidak terasa nyeri, tidak mengeluarkan darah, nanah maupun
cairan lainnya. Namun pasien merasa tidak nyaman karena dirasakan semakin lama semakin
membesar. Tidak ada keluhan demam, penurunan nafsu makan maupun penurunan berat badan.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
ZIZI BORANG

Status lokalis Regio Buccalis :


Inspeksi : tampak benjolan pada labium superior yang berjumlah satu, diameter sekitar 2cm,
bentuk oval, batas tegas, warna merah kebiruan
Palpasi : teraba massa dengan konsistensi kenyal lunak, ukuran diameter sekitar 2cm, bentuk
oval, batas tegas, mobile (+), nyeri tekan (-).

A/ Hemangioma Buccal
P/ Pro eksisi hemangioma

6. Ny. Su, 31 tahun


No RM : 406762
Alamat : Bejirejo Rt 04 Rw 01
S/ Pasien datang dengan keluhan rasa tidak nyaman pada payudara kirinya sejak kurang lebih 3
minggu yang lalu. Payudaranya serasa berat dan nyeri jika ditekan, kemerahan, gatal dan panas
serta keluar cairan seperti susu, darah dan nanah disangkal oleh pasien. Demam (-), penurunan
berat badan (-), penurunan nafsu makan dan nyeri dada disangkal oleh pasien. Menurut pasien
keluhan mulai muncul sejak pasien mulai berhenti minum pil kb. Pasien sudah berobat
sebelumnya ke praktek dokter umum namun belum ada perubahan.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


ZIZI BORANG

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis
Mamae sinistra regio aksila
Inspeksi : tidak tampak benjolan pada mamae sinistra, warna normal seperti kulit sekitar,
kemerahan (-), bengkak (-)
Palpasi : tidak teraba benjolan pada mamae sinistra, nyeri tekan (+), pembesaran kelenjar getah
bening (-)

A/ Dysplasia mamae sinistra


P/USG mamae
Danocrine tablet 200mg 2x1
Lapirom tab 3x1
Sucralfat syrup 3C1
Omeprazole tab 20mg 2x1

7. Ny.S, 72 tahun
No RM : 403807
Alamat : Jl.Sadewa Rt 03 Rw 03 Bangkle
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kambuh-kambuhan pada lutut yang dirasakan sejak 2
tahun yang lalu. Jika sedang kambuh, nyeri dirasakan terus menerus dan lutut terasa hangat
sehingga pasien sulit untuk berjalan. Nyeri bertambah berat ketika menggerakkan lutut dan
berkurang ketika beristirahat. Kekakuan ada di pagi hari sekitar 10 menit. Nyeti hanya dirasakan
pada lutut dan tidak menjalar, selain itu tidak terdapat nyeri pada otot maupun tulang. Riwayat
trauma maupun jatuh disangkal.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)
ZIZI BORANG

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 130 / 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
Genu Dextra et sinestra : ROM terbatas, nyeri tekan (+), krepitasi (+), efusi (-)

A/ Osteoarthritis genu bilateral


P/ Injeksi Sodium Hyaluronat 10mg/ml intra artikular selama 5 minggu berturut-turut
Fitbon tab 1x1

8. Tn.R, 61 tahun
No RM : 093438
Alamat : Brumbung Rt 14 Rw 02
S/ pasien datang dengan keluhan kadang-kadang batuk berdarah sedikit, keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 minggu terakhir. Sebelumnya pasien sudah selesai pengobatan 6 bulan
tuberculosis paru dan dinyatakan sembuh. Namun 1 minggu terakhir pasien kembali
mengeluhkan sering batuk dan kadang disertai darah. Pasien khawatir jika penyakit
Tuberkulosisnya kambuh kembali dan oleh karena itu kembali memeriksakan dirinya.
ZIZI BORANG

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (+), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Sindrom obstruksi pasca tuberculosis


P/ Asam traneksamat tab 500mg 3x1
N Acetyl Cystein tab 50mg 2x1
Neurodex tab 1x1
Hemofit tab 1x1

9. Tn.S, 59 tahun
RM : 370275
Alamat : Nglangitan Rt 01 Rw 01
S/ pasien datang dengan keluhan kadang-kadang batuk disertai sesak. Keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 minggu terakhir. Batuk kadang disertai dengan dahak kental berwarna putih.
Batuk dan sesak terutama muncul jika udara dingin. Demam (-), mual (-), muntah (-) disangkal.
ZIZI BORANG

Riwayat merokok sebelumnya diakui pasien namun sudah berhenti. Riwayat sebelumnya
pengobatan TB paru selama enam bulan dan dinyatakan sudah sembuh.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110/ 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah kasar (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/
Bronkiektasis
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
P/ Teosal tab 3x1
Metilprednisolon tab 4mg 1x1
Neurodex 1x1
N Acetyl Cystein 2x1
ZIZI BORANG

10. Ny.S, 59thn


No RM : 292744
S/ pasien datang dengan keluhan penurunan penglihatan pada mata kanan sejak kurang lebih 1
tahun yang lalu. Penurunan penglihatan tersebut dirasakan secara perlahan-lahan. Selain itu
pasien mengeluhkan matanya terasa nyeri dan sering pusing, mata merah (+), mata silau (-), air
mata berlebihan (+), kotoran mata (-), rasa berpasir (-), melihat benda serasa seperti di
terowongan (-). Riwayat menggunakan kacamata baca sejak 4 tahun yang lalu (+), riwayat
trauma disangkal, riwayat terkena tumbuhan disangkal.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (+), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (+), hipertensi (+) pada ibu, diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 150 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status lokalis :
Visus : OD ; 0 OS; 3/60
Kelopak mata : simetris, edem (-), nyeri tekan (-), ptosis (-), blefarospasme (-), triachiasis (-),
entropion (-), ektropion (-)
ZIZI BORANG

Apparatus lakrimalis : radang (-)


Bola mata : simetris, gangguan syaraf (-), ukuran normal
TIO : Palpasi kenyal, OD N+3, OS N
Konjungtiva : K. Superior; OD hiperemis (+), papil (-), folikel (-) edem (-).
K.Inferior; OD hiperemis (+), papil (-), folikel (-) edem (-). K.Bulbi ; injeksi konjungtiva (-),
injeksi silier (-).
Sklera : putih, ikterik (-)
Kornea : ukuran nomal, ODS keruh (+),benda asing (-)
COA : COA OD dangkal, OS dalam, jernih, flare (-), hifema (-), hipopion (-)
Iris : warna coklat, simetris, kripte baik, sinekia (-)
Pupil : ukuran 3mm-3mm,bentuk bulat, isokor, reflek pupil direct/indirect (+)
Lensa : ada, ODS keruh (+)
Korpus vitreum : jernih
Reflek fundus : (+)
Tes Konfrontasi OD (+)

A/ Glaukoma kronik akut Oculus Dextra


P/Asetazolamid (Glauseta) 250mg 3x1
KSR 600 mg 2x1
Timolol 0.5% 2dd gtt 1

11. Tn. N, 60 tahun


RM : 405836
Wado Rt 05/Rw 05 Kedung Tuban
Alamat : Wado Rt 05/Rw 05 Kedungtuban
S/ pasien datang dengan keluhan mata kanan merah disertai penurunan penglihatan sejak 1
minggu yang lalu. Mata awalnya terasa gatal kemudian memerah. Pasien merasakan silau ketika
melihat cahaya, terasa mengganjal, nyeri (+) dan mata selalu berair. Riwayat terkena tumbuhan,
riwayat trauma maupun kemasukan benda asing disangkal oleh pasien. Pasien belum pernah
berobat sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
ZIZI BORANG

R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 140 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status Lokalis Mata


Visus : OD ; 20/50 OS; 20/20
Kelopak mata : simetris, edem (-), nyeri tekan (-), ptosis (-), blefarospasme (-), triachiasis (-),
entropion (-), ektropion (-)
Apparatus lakrimalis : radang (-)
Bola mata : simetris, gangguan syaraf (-), ukuran normal
TIO : Palpasi kenyal, tidak ada peningkatan TIO
Konjungtiva : K. Superior; hiperemis (+), papil (-), folikel (-) edem (-). K. Inferior; hiperemis
(+), papil (-), folikel (-) edem (-). K. Bulbi ; injeksi konjungtiva (+), injeksi silier (+)
Sklera : putih, ikterik (-)
Kornea : ukuran nomal, benda asing (-)
COA : COA dalam, jernih, flare (-), hifema (-), hipopion (-)
Iris : warna coklat, simetris, kripte baik, sinekia (-)
ZIZI BORANG

Pupil : ukuran 3mm-3mm,bentuk bulat, isokor, reflek pupil direct/indirect (+)


Lensa : ada, jernih, keruh (-)
Korpus vitreum : jernih
Reflek fundus : (+)

Dilakukan pemeriksaan pada Slit lamp :


Kornea : didapatkan lesi berbentuk numularis, keratic presepitat (-), benda asing (-)

A/ Keratitis Numularis
P/ Tria Xitrol 4dd gtt 1

12. Ny.M, 57thn


RM : 507655
Alamat : Ngliron 03/01, Randublatung
S/ pasien mengeluh muncul plak pada lengan dan tungkai yang terasa gatal. keluhan tersebut
dialami sejak 3 bulan sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 100 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
ZIZI BORANG

Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).l
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status lokalis :
A. Lokasi : lengan dan tungkai
B. UKK : plakat eritem multipel berbatas tegas dengan skuama kasar berlapis-lapis disertai
ekskoriasi

A/ Psoriasis Vulgaris
P/ Asam salisilat cream + desoximetasone cream (oles tipis pada lesi setalah mandi, 3x sehari)
Vaseline album (pelembab agar kulit tidak kering, dioles tipis setelah mandi 3-4x sehari)
Cetirizine tab 1x10mg
Zink tab 1x1

13. Tn.B, 22thn


RM : 405295
Alamat : Asmil 410, Alugoro Bangkle
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal dan muncul bercak putih di punggung dan dada sejak 1
bulan yang lalu. Awalnya keluhan muncul ketika pasien sering panas-panasan dan berkeringat.
Keluhan dirasakan memberat ketika berkeringat dan pasien tidak percaya diri terhadap
penampilannya. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
ZIZI BORANG

Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
A. Lokasi : Dada dan punggung
B. UKK : makula hipopigmentasi dengan skuama halus yang berbatas tegas.

A/ Ptyriasis versicolor
P/ Desonide cream tube + mometasone fusidate cream tube 10gr (oles 2-3 menit)
Ketokonazole shampo (digunakan ketika mandi 3xseminggu)

14. Ny.M, 56 tahun


RM : 392128
Alamat : Kedung Jenar 05/02 Blora
S/ pasien datang dengan keluhan muncul plenting-plenting pada leher kiri sejak 1 minggu yang
lalu. Plenting dirasakan nyeri dan panas serta leher terasa tegang pada sisi kiri. Keluhan
dirasakan memberat jika pasien beraktifitas. Pasien sudah berobat sebelumnya ke dokter, namun
belum ada perubahan.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
ZIZI BORANG

Gizi : Kesan gizi cukup


Tekanan Darah : 140/ 80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu :36,5 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
A. Lokasi: leher kiri
B. UKK : vesikel berkelompok dengan dasar eritematous unilateral
A/ Herpes zoster
P/ Asyclovir tab 400mg 5x2
Cetirizine tab 1x10mg
Na diclofenac tab 2x50mg
Vit. Bcompleks tab 1x1
Mometasone fusidat cream tube (dioles 2xsehari pagi/sore)

15. Ny.S, 61 tahun


RM : 406253
Alamat : Bogem 01/02 Japah
S/ pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 3 hari yang lalu. Nyeri dirasakan di ulu hati
dan kadang hilang timbul terutama jika pasien telat makan. Nyeri tidak menjalar ke bagian yang
lain, mual (-), muntah (-), demam (-).

R.peny.dahulu: keluhan serupa (+), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)
ZIZI BORANG

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen, nyeri tekan epigastrica (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Dispepsia
P/ Sucralfat syrup 3C1
Omeprazole tab 20mg 2x1
Analsic tab 1x1 malam hari

16. Tn.S, 59 tahun


RM : 370275
Alamat : Nglangitan Rt 01 Rw 01
S/ pasien datang dengan keluhan kadang-kadang batuk disertai sesak. Keluhan dirasakan sejak
kurang lebih 1 minggu terakhir. Batuk kadang disertai dengan dahak kental berwarna putih.
Batuk dan sesak terutama muncul jika udara dingin. Demam (-), mual (-), muntah (-) disangkal.
Riwayat merokok sebelumnya diakui pasien namun sudah berhenti. Riwayat sebelumnya
pengobatan TB paru selama enam bulan dan dinyatakan sudah sembuh.
ZIZI BORANG

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110/ 90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah kasar (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/
Bronkiektasis
Sindrom obstruksi pasca tuberculosis
P/ eosal tab 3x1
Metilprednisolon tab 4mg 1x1
Neurodex 1x1
N Acetyl Cystein 2x1

17. Tn.B, 65 tahun


RM : 406625
Alamat : Pelem, Rt 02 Rw 02
ZIZI BORANG

S/ pasien datang dengan keluhan perut membesar sejak kurang lebih 3 minggu yang lalu secara
perlahan-lahan. Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-) dan demam (-) disangkal oleh pasien. Pasien
merasa ada penurunan nafsu makan dikarenakan jika makan terlalu banyak perut terasa cepat
kenyang dan sebah, selain itu terdapat penurunan berat badan 2 minggu terakhir yang tidak
diketahui berapa jumlahnya. Keluhan mata kuning dan kulit kuning disangkal oleh pasien. Buang
air besar lancar, tidak hitam, buang air kecil lancar warna kuning. Riwayat mengkonsumsi
alkohol, obat herbal dan jamu-jamuan disangkal oleh pasien.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (+), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, Pembesaran hepar (+), ascites (+), venektasi (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Subklinis sirosis hepatis


P/ Rencana USG abdomen dan Cek Laborat Hep.B dan C
Spinorolacton tab 100mg 1x1
Omeprazole tab 20mg 2x1
Propanolol tab 10mg 1x1
ZIZI BORANG

Curcuma tab 2x1

18. Tn. IKN, 41 tahun


RM : 259254
Alamat : Tambaksari 2/1 Blora
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri pada pinggang sejak 3 hati yang lalu. Pada awalnya, nyeri
pinggang dirasakan sejak 11 bulan yang lalu dan bersifat hilang-timbul dan semakin lama
intensitas nyeri meningkat, kemudian pasien berobat ke pengobatan alternatif dan diberikan pil
serta jamu, namun keluhan tidak berkurang. Pasien mengatakan urin berwarna jernih tanpa
disertai adanya campuran darah, warna keruh, maupun berpasir/batu saat BAK. Pasien juga
mengatakan bahwa sering terbangun malam hari untuk BAK sebanyak kurang lebih dari 3
kali/hari. Pancaran urin saat BAK normal dan tidak menetes. Tidak didapatkan adanya demam,
BAK tidak tuntas, BAK terputus, nyeri saat BAK, sulit memulai dan mengakhiri BAK, BAK
yang bersifat tiba-tiba, peningkatan frekuensi BAK. Kemudian pasien berobat ke RS dan
dilakukan USG yang hasilnya terdapat batu pada ginjalnya.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
ZIZI BORANG

Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, nyeri ketok CVA (+/+), nyeri tekan supra simfisis (-), timpani
seluruh lapangan abdomen.
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Nefrolhitiasis Dextra et sinistra


P/ Urinter tab 400mg 2x1
Spasminal tab 500mg 3x1
Rujuk Spesialis Urology

19. Tn. MS, 18 tahun


No RM : 354503
Alamat : Kamolan Rt 01 Rw 09
S/ pasien datang dengan keluhan batuk sejak 7 hari yang lalu. Batuk kadang hilang timbul,
disertai dahak warna putih bening dan kental. Sesak nafas kadang-kadang jika batuk makin
parah. Sesak dan batuk dirasakan semakin memberat ketika cuaca dingin.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (+) ketika kecil, hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
ZIZI BORANG

Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Bronkhitis akut
P/ Levofloxacin tab 500mg 2x1
Teosal tab 2x1
Codein tab 15mg 2x1
Metyl prednisolon tab 4mg 2x1

20. Tn. AH, 38 tahun


No RM : 407656
Balongrejo 5/1 Banjarejo
S/ pasien datang dengan keluhan mata kiri kedutan. Pasien merasakan mata sebelah kirinya
terasa berkedut sejak ± 6 bulan yang lalu. Kedutan tersebut mulai muncul jika pasien kecapaian.
Keluhan dirasakan hilang timbul, kadang timbul 10-15 kali sehari dan timbul tanpa rangsangan.
Kedutan yang dirasakan pasien kadang juga bias terasa sampai mulut.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


ZIZI BORANG

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status Neurologis :
Nervus Facialis

Dextra Sinistra
Mengangkat alis + +
Kerutan dahi + +
Menutup mata + + (berkedut)
Menyeringai + +
Daya pengecap 2/3
Dapat merasakan manis
depan

A/ Tic Facialis
P/ trihexyphenidil 2x2mg
Paracetamol 3x500mg
Asam folat 1x1
Bcomp 3x1

21. Tn J, 52 tahun
No RM 404846
Alamat : Kunduran RT 09 RW 01
S/ pasien datang dengan keluhan kadang merasa sesak nafas ketika beraktifitas sejak ± 1 bulan
yang lalu. Sesak muncul pertama kali sejak pasien mengangkat air dalam jarak 100 meter. Sesak
nafas juga muncul saat pasien berbaring sehingga terkadang harus menggunakan 3 bantal saat
tidur. Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba dikarenakan sesak nafas. Sesak tidak
ZIZI BORANG

dipengaruhi cuaca dan debu. Keluhan batuk disangkal, nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), dan
nyeri ulu hati disangkal. BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 150 / 80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Respiratory Rate : 24 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (+). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ CHF
P/ Furosemide 1x40mg
CPG 1x75 mg
Candesartan 1x16mg
Digoxin 1x0,25mg

22. Tn. AS, 39 tahun


No RM : 408544
Alamat : Manggarbaru 31/00 Balikpapan
ZIZI BORANG

S/ pasien datang dengan keluhan mual-mual namun tidak sampai muntah. Terasa tidak enak di
bagian ulu hati seperti penuh berisi makanan. Pasien juga mengeluh perut kanan atas sebah.
Pasien tidak pernah mengeluh mata kuning, kencing berwarna seperti teh (-). Selain itu pasien
juga mengeluh akhir-akhir ini mudah lelah dan penurunan nafsu makan. Pasien mempunyai
kebiasaan minum minuman beralkohol sewaktu remaja, merokok aktif hingga sekarang.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

USG abdomen : liver ukuran membesar, permukaan rata tepi tajam, echoparenchyme meningkat
difus, tidak tampak nodul. Kesan : Fatty liver

A/ Fatty liver gr.1


P/ Ursodeoxycholic acid 2x250mg
B complex 3x1
ZIZI BORANG

23. Ny.Say,58 tahun


No RM : 118876
Alamat : Tutup RT 01 RW 01 Tunjungan
S/ pasien datang dengan keluhan mual-mual sejak ± 1minggu terakhir. Selain itu pasien juga
mengeluhkan nyeri di ulu hati yang akan semakin bertambah berat jika pasien beraktifitas.
Pasien merasa mengalami penurunan nafsu makan. keluhan demam (-), muntah (-), BAB dan
BAK biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), gastritis (+), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen, nyeri tekan epigastric (+)
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Dyspepsia
P/ Sucralfat syrup 3x10cc
Lansoprazole 2x30mg
B complex 1x1
ZIZI BORANG

24. Ny. TI, 50 tahun


No RM: 331278
Alamat : Blungan RT 7 RW 2 Blora
S/ Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak kurang lebih 2 minggu yang lalu. Sesak mulai
dirasakan memberat terutama ketika udara dingin atau ketika berada di tempat yang berdebu.
Pasien sudah pernah sakit seperti ini sebelumnya dan diagnosa asma namun sudah lama tidak
kambuh kembali. Sesak nafas muncul ketika aktifitas (-), Keluhan disertai batuk berdahak (+),
nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal. BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (+) 3 tahun yll, hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (+/+)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Asma Bronkiale
P/ Salbutamol 3x2mg
Ambroxol 3x30mg
Cefixime 2x200mg
ZIZI BORANG

Metil Prednisolon 3x8mg

25. Tn. B, 52 tahun


No RM: 407874
Alamat : Sarimulyo 03/01 Ngawen
S/ Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 3 hari yang lalu. Lemas dirasakan tiba-tiba di
seluruh tubuh dan terus menerus. Keluhan lemas juga disertai dengan rasa pusing di kepala.
Pasien juga mengeluh sering kencing di malam hari, kencing lebih dari 10 kali dalam semalam.
Pasien juga terus menerus merasa haus, namun nafsu makan berkurang sejak kurang lebih 2
tahun terakhir. Pasien merasa adanya penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir, dari 60 kg
menjadi 50 kg. Selain itu pasien juga mengeluh adanya luka di kaki kanan yang tidak kunjung
sembuh sejak ± 3 bulan yang lalu. Keluhan mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(+) kakak

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 85 / 60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (+/+)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Lab : GDS 310
ZIZI BORANG

A/ Diabetes mellitus tipe 2


P/ Inj. Levemir 0-0-0-16 iu SC
Inj. Novorapid 12-12-12 iu SC
Metformin tab 3x500mg
Paracetamol tab 3x500mg

26. Tn. MA, 19 tahun


No RM : 408589
Alamat : Kunduran Rt 02/Rw 02
S/ Pasien datang dengan keluhan batuk kurang lebih 4 hari yang lalu. Batuk disertai lender
warna putih kekuningan. Riwayat merokok sejak 4 tahun yang lalu dengan jumlah sekitar 10
batang per hari. Pasien juga mengeluh dada terasa berat. Keluhan demam disangkal, sesak nafas
ketika aktifitas (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal. BAK dan
BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110 / 70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (+/+), Wheezing (-/-)
ZIZI BORANG

Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen


Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Bronchitis Akut
P/ Cefixime 2x200mg
Metil Prednisolon 3x8mg
NaC 3x200mg

27. An. AK, 13 tahun


No RM : 408994
Alamat : Bangsri RT 02/RW 01 Jepon

S/ Pasien mengeluh muncul benjolan pada skrotum kiri sejak ± 8 tahun yang lalu. Benjolan dapat
keluar masuk, namun akan keluar jika pasien mengedan. Keluhan demam (-), nyeri (-), mual (-),
muntah (-).
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(+) ibu
O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respiratory Rate : 18 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
ZIZI BORANG

Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
Regio Inguinal Sinistra
Tampak massa bentuk seperti telur, diameter ± 5cm, teraba lunak, mobile, bising usus (+)

A/ Hernia kongenital sinistra Reponibel


P/ Pro Herniotomy

28. Tn.S, 77 tahun


No RM : 253979
Alamat : Sonorejo Rt 3/Rw 2
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak kurang lebih 1 minggu yang lalu. Keluhan
ini dirasakan semakin memberat terutama jika pasien banyak pikiran. Selain itu pasien juga
mengeluh nyeri pada bagian belakang leher kepala dan rasa pegal-pegal ada punggung kaki.
Pasien juga mengakui sedang pengobatan penyakit diabetes dan kontrol rutin dari 5 tahun yang
lalu. Keluhan tidak disertai nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal.
BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 140 / 90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
ZIZI BORANG

Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (+/+)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

GDS : 316

A/ Hipertensi stage 1
Diabetes mellitus tipe 2
P/ Herbesser 100 1x1
Spinorolakton 1x25mg
Metformin 3x500mg
Glimipirid 1x4mg
Gabapentin 1x300mg

29. An. SA, 4 bulan


No RM : 409838
Alamat : DK Blimbing Desa Gandu RT 04 RW 03
S/ Orang tua pasien mengeluhkan anaknya batuk pilek sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama jika udara dingin. Sudah dibawa berobat ke
bidan namun keluhan belum membaik. Riwayat ayah merokok di rumah disangkal. Keluhan
tidak disertai sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal. BAK dan BAB
biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-), asma (+) kakak

O/
Keadaan Umum : Sedang
Berat badan : 7 kg
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
ZIZI BORANG

Nadi : 90 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 36,3 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah halus (+/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Bronkitis akut
P/ Colfin syrup 3x1/2cth

30. An. ARS, 6,5 tahun


No RM : 409823
Alamat : Karanggeneng RT 02 RW 01
S/ Pasien mengeluhkan tenggorokannya terasa sakit. Keluhan dirasakan sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu. Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama jika makan es maupun
gorengan. Selain itu pasien juga mengeluhkan panas dingin naik turun sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan tidak disertai sesak nafas (-), mual (-), muntah (-), dan nyeri ulu hati disangkal. BAK
dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Berat badan : 19 kg
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Nadi : 88 x/menit
ZIZI BORANG

Respiratory Rate : 22 x/menit


Suhu : 36,3 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-), faring
hiperemis, T2/T1
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah halus (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Tonsilofaringitis
P/ Cefixime syrup 2x100mg (2 x 1 cth)
Lacoldine Syrup (3-4 x 1 cth)

31. An. MKA, 9 tahun


No RM : 409948
Alamat : Desa Bacem Rt 06/Rw 01

S/ Pasien dating dengan keluhan demam sejak ± 1 minggu yang lalu. Keluhan ini disertai dengan
keluar cairan di telinga kanan yang dirasakan semakin tidak nyaman serta mengganggu telinga
pasien. Keluhan batuk pilek juga dirasakan sejak ± 10 hari sebelumnya. Keluhan tidak disertai
sesak nafas (-), mual (-), muntah (-). BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Berat badan : 19,6 kg
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
ZIZI BORANG

Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu : 37,7 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-), telinga tampak
secret kuning, membrane timpani bulging, nyeri mastoid (+)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah halus (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Otitis media akut aurikula dextra


P/ Cefixime 100mg/12 jam po
Ibuprofen 200mg/8jam po
Dexamethasone 0,2 mg/8jam po
Konsul spesialis THT

32. Tn.T, 22th


No RM : 405002
Alamat : Karangtaluh RT 04 RW 03

S/ Pasien datang dengan keluhan muncul jaringan kenyal pada punggungnya sejak 2 bulan yang
lalu. Awalnya punggung pasien terkena luka dan mengalami penyembuhan namun luka tersebut
tiba-tiba berubah menjadi jaringan kenyal yang semakin membesar. Jaringan tersebut tidak terasa
nyeri dan mengganggu aktifitas pasien. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa pada bapak pasien (+), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
ZIZI BORANG

Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6


Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu :36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
Status lokalis :
A. Lokasi : punggung
B. UKK : tumor padat eritem dengan permukaan berkilat yang mengalami vegetasi
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-).
A/ Keloid
P/ Injeksi Triamsinolon asetonid 10mg/ml intra lesi
Kloderma ointment tube (dioles tipis pada lesi 4xsehari)

33. Ny. M, 41tahun


No RM : 338410
Alamat : Jl.G Subroto 52A RT 2 RW 3 Kalman
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal dan kemerahan pada ketiak dan lipatan payudaranya.
Keluhan tersebut sudah dirasakan kurang lebih 10 hari yang lalu. Awalnya muncul di ketiak yang
kemudian semakin menyebar ke lipatan payudaranya. Keluhan memberat jika pasien beraktifitas
dan berkeringat, keluhan berkurang jika pasien mandi air hangat.
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), DM (-)
Rpeny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), DM(-)
O/
ZIZI BORANG

Keadaan Umum : Sedang


Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu :36,2 0C
Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Status lokalis :
A. Lokasi : 1. Ketiak 2. Lipatan payudara
B. Ukk : 1. Makula eritem dengan batas tegas difus 2. Plakat numular dengan tepi aktif berbatas
tegas difus
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-).
A/ Tinea Corporis
P/Ketokonazole tab 2×200mg
Cetirizine 1x10mg
Ketokonazole cream tube + Mometasone cream tube (dioleskan di lesi setelah mandi 3x1)

34. Ny.S, 28thn


RM : 405763
Alamat : Tunjungan Rt 03 Rw 02
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada kemaluannya sejak 1minggu yang lalu, selain itu
pasien juga mengeluhkan keputihan yang banyak dan bergumpal, warna putih kekuningan dan
tidak berbau. Pasien sedang dalam kondisi hamil anak ke-2. Keluhan mulai muncul sejak awal
kehamilan namun semakin memberat 1 minggu terakhir. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
ZIZI BORANG

R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 100/ 80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
A.Lokasi : vulva dan vagina
B. UKK : duh tubuh berwarna putih keabu-abuan homogen bergumpal melekat pada vulva dan
vagina, tidak berbau.
A/ Candidiasis vaginitis
P/ Nystatin 100.000 iu intravagina (setiap malam hari selama 7 hari)
Ketokonazole cream tube (dioles tipis pada labia mayor)
Cetirizine tab 1x10mg

35. Ny.M, 57thn


No RM : 457063
Alamat : Ngliron 03/01 Randublatung
S/ pasien datang dengan keluhan gatal dan kemerahan pada kedua lengan dan tungkai sejak 1
minggu yang lalu. Gatal dirasakan terus menerus dan semakin memberat 3 hari terakhir. Pasien
ZIZI BORANG

mengatakan keluhan tersebut kambuh-kambuhan, biasanya akan kambuh jika pasien terlalu stres
dan lelah. Pasien belum berobat ke dokter sebelumnya.

R.peny.dahulu: keluhan serupa (+), hipertensi (-), diabetes melitus (-)


R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu :36,5 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
Status lokalis :
A. Lokasi : lengan dan tungkai
B. UKK : plak eritematous dengan skuama putih disertai erosi yang tersebar difus

A/ Psoriasis vulgaris
P/ Desoximetasone cream tube + asam salisilat tube (dioles tipis pada lesi 3xsehari)
Cetirizine tab 1x10mg
Zink tab 1x1tab
ZIZI BORANG

36. An.BR, 6tahun


RM : 371895
Alamat : Tempelan 01/05
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada punggung, kaki dan bokong sejak 2 minggu yang
lalu. Gatal dirasakan semakin memberat ketika berkeringat. Pasien belum pernah berobat
sebelumnya.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah :-
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,50C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-).
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-).
Status lokalis :
A. Lokasi : punggung, kaki, bokong
B. UKK : plak eritematous berupa papul konfluens yang berbentuk koin dengan batas tegas

A/ Dermatitis numularis
P/ Mometasone fusidat ointment tube (dioles tipis pagi dan sore)
Miconazole cream tube (dioles tipis siang dan malam)
ZIZI BORANG

Loratadine tab 1x10mg

37. Tn.H, 34tahun


No RM : 404159
Alamat : Jatirejo 06/01 Jepon
S/ Pasien datang dengan keluhan gatal pada lengan hingga sela-sela jari tangan sejak kurang
lebih 1 minggu yang lalu. Gatal dirasakan semakin memberat terutama di malam hari sehingga
pasien tidak dapat tidur sama sekali. Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
Riw.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa pada istri dan anak (+), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 110/ 80 mmHg
Nadi : 86x/menit
Respiratory Rate : 22 x/menit
Suhu :36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-).
Status lokalis :
A. Lokasi : lengan dan sela jari tangan
B. UKK : papul multipel eritematous disertai erosi yang tersebar difus
A/ Scabies
ZIZI BORANG

P/ Permetrin 5% (dioleskan ke seluruh tubuh, 1x malam hari selama 8jam kemudian cuci bersih,
diulang 1 minggu kemudian)
Intrizine 1x10mg (malam hari)
Semua pakaian, seprai, selimut direndam air panas kemudian dicuci dan dijemur
Istri dan anak dibawa berobat agar tidak terjadi penularan

38. An. VDR, 7 tahun


RM : 4009966
Alamat : Ngampel 02/05 Blora
S/ Pasien mengeluhkan demam naik turun sejak 2 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan
batuk berdahak. Adanya keringat malam disangkal oleh ibu pasien. Adanya penurunan berat
badan (-), Adanya kontak Tb disangkal. Keluhan tidak disertai sesak nafas (-), mual (-), muntah
(-), dan nyeri ulu hati disangkal. BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Berat badan : 31,8 kg
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Nadi : 88 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,3 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi basah halus (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)
ZIZI BORANG

A/ Bronkitis Kronik
P/ Cefixime 100mg/12 jam po
NaC 300mg/8jam po
Cetirizine 10mg/8jam po
Dexamethasone 3mg/8jam po

39. Ny. SK, 54 tahun


RM 409230
Alamat : Mlangsen 8/2 Blora
S/ Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala berputar sejak kurang lebih 3 hari yang lalu.
Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama jika pasien banyak pikiran. Selain itu pasien
juga mengeluh nyeri pada bagian belakang leher kepala dan rasa pegal-pegal ada punggung kaki.
Nyeri dirasakan terus menerus dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluh mual
dan lemas. Muntah (-), nyeri ulu hati (-). BAK dan BAB biasa.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 160 / 90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
ZIZI BORANG

Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen


Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

A/ Vertigo
Hipertensi stage 2

P/ Herbesser 100 1x1


Spinorolakton 1x25mg
Domperidone 2x10mg
Betahistine mesilate 3x6mg
Bcomp 1x1

40. Nn. AP, 19 tahun


RM : 329515
Alamat : Karangjati Rt 6 Rw 2
S/ Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di pergelangan tangan kanan kurang lebih
sejak 3 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan semakin memberat terutama jika pasien
beraktifitas. Pasien mengeluh terasa nyeri jika beraktifitas. Benjolan tidak keluar cairan maupun
darah. Riwayat trauma disangkal oleh pasien.
R.peny.dahulu: keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)
R.peny.keluarga : keluhan serupa (-), hipertensi (-), diabetes melitus(-)

O/
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
Gizi : Kesan gizi cukup
Tekanan Darah : 100 / 60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Respiratory Rate : 20 x/menit
Suhu : 36,2 0C
ZIZI BORANG

Kepala : Normochepal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)


Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), benjolan (-), pembesaran tiroid (-)
Thorax : Iktus cordis tidak tampak, Bunyi jantung I dan II reguler, bising (-). SDV (+/+) normal,
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Peristaltik (+) normal, timpani seluruh lapangan abdomen
Ekstremitas : akral hangat (+), tanda-tanda inflamasi (-), kelemahan (-), sianosis (-)

Status Lokalis :
Regio Wrist dextra
Massa bulat, diameter ± 1cm, mobile, teraba kenyal padat, nyeri (-)

A/ Ganglion Regio wrist dextra


P/ Pro eksisi ganglion