SIMULASI KASUS

KEDOKTERAN KOMPREHENSIF
SEORANG LAKI-LAKI 35 tahun DENGAN OSTEOMIELITIS TIBIA SINISTRA
Ian Aji Prahasta - 22010118210006

Pembimbing
dr. Ari Budi Himawan, M.Kes(Epid)
Identitas Pasien
Nama : Tn. R
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan: Kawin
Alamat : Jl. Taman Kelud, Semarang
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ojek online
 Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kiri

1 minggu yang lalu terjatuh dari motor dan membentur batu, kaki kiri
bengkak, nyeri dan sulit digerakkan. Pasien lalu pergi ke tukang urut
setelah terjatuh untuk keluhannya dan membaik, 3hari kemudian keluhan
nyeri muncul dan memnberat akhirnya pasien datang lagi ke tukang
urut, 2hari SMRS kaki kiri semakin memerah dan nyeri akhirnya pasien
prgi ke mantri untuk mengobati kakinya di mantri diberikan obat pereda
nyeri. Satu hari SMRS bengkak pada kaki pasien semakin parah dan
mengeluarkan nanah. Akhirnya pasien pergi ke IGD RS untuk mengobati
keluhannya.
Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Riwayat penyakit dengan keluhan serupa disangkal
-Riwayat sakit kencing manis disangkal
-Riwayat darah tinggi
-Riwayat penyakit jantung disangkal
-Riwayat penyakit asma disangkal
-Riwayat alergi disangka

Riwayat Penyakit Keluarga:

-Riwayat darah tinggi disangkal
-Riwayat penyakit jantung disangkal
-Riwayat penyakit asma disangkal
-Riwayat keganas tulang disangkal
Anamnesis

Riwayat Sosial Ekonomi: Pasien bekerja pengemudi ojek online

dengan penghasilan ± Rp. 2000.000 - Rp. 2500.000 perbulan.
Pasien memiliki seorang istri dan 2 anak yang belum mandiri.
Jaminan
kesehatan menggunakan JKN Non PBI. Kesan sosial ekonomi
pasien cukup.
 Keadaan umum :Baik
PEMERIKSAAN Kesadaran : Composmentis GCS=15
FISIK Tanda Vital
RR :22x/menit
:
Nadi :92x/menit
Tekanan darah: 110/80 mmHg Suhu : 36,7oC
Status Gizi :
TB : 165 cm
BB : 65 kg
BMI : 23,8 (normoweight)

Status Generalis
Kepala : Normocefali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga : Normotia, benjolan (-), oedem (-), nyeri tekan (-)
Hidung : Deviasi septum (-), nafas cuping (-), epistaksis (-),
discharge (-) jernih
Bibir : pucat (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-T1, faring hiperemis (-), granulasi (-), nyeri telan (-)
Leher : Simetris, trakhea di tengah, pembesaran KGB (-/-)
PEMERIKSAAN Mesosefal

FISIK

I :iktus kordis tidak tampak

Pal :iktus kordis teraba di spatium
intercostal V 2 cm lateral linea
medioclavikularis sinistra, tidak
kuat angkat, tidak melebar
Per : konfigurasi jantung dalam
batas normal
Au :BJ I-II, murni, bising -, gallop-
ST : ronkhi -/-
Wheezing -/-
datar, venektasi (-),
bising usus (+) normal,
timpani, pekak
sisi (+) normal, supel,
hepar dan lien tak teraba,
nyeri tekan (-), turgor
kulit kembali cepat
Lingkar perut : 78 cm

Vesikuler Oedem -/-

seluruh lap Sianosis -/-
paru Akral dingin -/-
Cap refill <2”/<2”
Status Lokalis

Look : Pus (+) perdarahan (-), bengkak

(+) kemerahan (+) hematoma (-)
Feel : suhu sama dengan daerah sekitarn
ya, nyeri tekan (+), sansabilitas (+), CRT
<2 detik
Move : gerakan terbatas, nyeri gerak aktif
(+), nyeri gerak pasif (+), gerakan jari-jari
(+)
Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis Banding
Osteomielitis Tibia Sinistra
Selulitis

Diagnosis Kerja
Osteomielitis Tibia Sinistra
Initial Plan
IpDx :S:-
O : Kultur darah, MRI
IpRx:- Infus RL 20 tpm
- Injeksi Cefotaxime 1g /12 j IV
- Paracetamol 500 mg 3x2
- Rawat inap
- Konsul TS Bedah
IpMx : Keadaan umum, TTV
IpEx :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai
penyakit yang diderita oleh pasien
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pemeriksaan
yang akan dilakukan untuk menunjnag diagnosis pasien.
- Menjelaskan tatalaksna yang akan diberikan pada
pasien
 RUMAH SAKIT PRAHASTA SEHAT (RSPS)
Jln. Taman Kelud RayaNo. 1, Semarang (023) 345678

Semarang, 22 Juni 2020

R/ Infus RL flab No. I
infus set No. I
S i.m.m

R/ Inj Cefotaxime 1g vial No. I

Spuit 3 cc No. I
Spuit 1cc No. I
S.i.m.m

R/ Paracetamol tab 500mg No.X

S 3 dd tab 2 P.O

Pro : Tn. Reza

Umur : 35 tahun
Alergi : -
Alamat : Jl.Tama Kelud, Semarang