CASE BASED DISCUSSION

Ureterolithiasis

Diajukan UntukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Alfian Kusuma Saputra
012116317

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016
CASE REPORT

A. IdentitasPasien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 40 th
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. No. Medical Record : 01.28.92.79
f. Alamat : Bonangrejo RT 08/01 Bonang Demak
g. Ruang rawat : Baitul Izzah 1
h. Tgl masuk : 24 Juni 2016
i. Tglkeluar : 03 Juli 2016
j. Status Care : JKN PBI

B. Data
1. Anamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri pinggang
 Lokasi : Pinggang kiri hingga ke suprapubik
 Onset : 1 minggu sebelum masuk rumah sakit
 Kualitas : Sangat nyeri
 Kuantitas : Terus Menerus
 Predisposisi :-
 Keluhan Lain :
- Terdapat benjolan pada pinggang kiri
- Rasa pegal – pegal
 Kronologi :
Pasien dibawa istrinya ke IGD RSI Sultan Agung dengan keluhan
nyeri pinggang kiri menjalar ke suprapubik satu minggu sebelum
masuk rumah sakit . Keluhan ini disertai muncul benjolan pada
 pingang kiri. Pasien mengakatakan nyeri dirasa sudah lama dan
tidak dirasakan karena sifatnya hilang timbul. Satu minggu ini
nyeri semakin hebat dan teraba ada benjolan pada pinggang. BAK
tidak mengalami kesulitan. Pasien mengaku dulu semasa muda
sering minum minuman berenergi baik sasetan maupun kemasan
botol siap minum.
 Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya :-
- Riwayat operasi batu kantung kemih :-
- Riwayat mengkonsumsi alkohol :-
- Riwayat Hipertensi :-
- Riwayat DM :-
- Riwayat Jantung :-
 Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Batu kemih :-
- Riwayat Hipertensi :-
- Riwayat DM :-
- Riwayat Gastritis :-
- Riwayat Jantung :-
 Riwayatsosial–ekonomi
Pasien merupakan pasien JKN PBI
C. Anamnesis Sistemik
 Umum : Tampak lemah
 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
 Kepala : mesocephal, pusing (+)
 Mata : mata merah(-), konjungtiva anemis(-), sclera
ikterik (-), mata kabur (-)
 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
 Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-) , mimisan (-), secret (-)
  Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),bibir kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Sistem GI : nyeri perut bagian tengah atas (-), kanan atas (-)
 Pinggang : benjolan (+). Nyeri ketok costovertebra (+)
D. PemeriksaanFisik
Vital Sign
 Tekanan darah: 150/ 80 mmHg
 Nadi : 82 x/menit
 Suhu : 36,3oc
 RR : 23 x/menit
Status Gizi
 BB : 63 kg
 TB : 165 cm (1.65 m)²
 BMI : 63/2,73 = 23,1
Kesan : Normoweight

a. Status general
 Umum : Pasien terlihat lemas,
 Kesadaran : Komposmentis
 Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat(-).
 Kepala : mesocephal
 Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera
ikterik (-), mata kabur (-)
 Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
  Hidung : simetris, septum deviasi (-), nafas cuping hidung
(-) , mimisan (-), secret (-)
 Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat(-),bibir kering (-),
mukosa hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah
kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-)
 Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
 Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-)
 Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
 Sistem GI : nyeri perut bagian tengah atas (-)
 Pinggang : benjolan (+). Nyeri ketok costovertebra (+)
b. PF thorax
Pulmo:
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Statis RR : 23x/min, tumor (-), Hiperpigmentasi (-),

inflammation (-), spider tumor (-), inflammation (-),
nevi (-) Hemithorax D=S, spider nevi (-), Hemithorax
ICS Normal, Diameter AP D=S, ICS Normal,
< LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax
kanan= kiri kanan= kiri
PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), Nyeri tekan (-), tumor (-),
ICS normal, sterm fremitus ICS normal, Sterm
D=S fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor

AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)

Kesan : normal

Jantung :
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (-), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

PERKUSI
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V 2 cm medial linea midclavicula sinistra
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral : SD I-II murni, gallop (-)
bising :-
HR : 82x/menit
KESAN: Cor Normal

c. Abdomen
INSPEKSI

sikatrik(-), striae(-), venektasi (-), caput medusae (-), hyperpigmentasi (-), cekung(-),
cembung (-)
AUSKULTASI

peristaltic (+)

PERKUSI
Timpani, undulasi (-), shifting dulness (-),redup perut di bagian tengah atas (-)

PALPASI

Superfisial : Dalam:
Nyeri tekan (-) di regioepigastrium, nyeri tekan Murphy’s sign (-)
(-) di regio hipokondria kanan, nyeri tekan
suprapubik (+)
Benjolan pada pinggang kiri (+), Nyeri Ketok Costovertebra kiri (+)

Kesan: gangguan ginjal kiri

d. Extremities

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Reflek fisiologis +/+ +/+

Reflek Patologis -/- -/-

Sensibilitas +/+ +/+

E. PemeriksaanPenunjangLaboratorium
1. HEMATOLOGI
 DARAH RUTIN HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 13,7 g/dl 13,2 – 17,3 g/dl

Hematokrit H 41,5 % 33% – 45%

Leukosit 9,49 ribu/uL 3,8 – 10,6 ribu/uL

Trombosit 328 ribu/uL 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/ Rh B/Positif -

IMUNOSEROLOGI HASIL NILAI RUJUKAN

HbsAg Kualitatif Non-Reaktif -

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN

Gula darah sewaktu 106 75 – 110 mg/dl

Uric Acid 6,0 3,5 – 7,2 mg/dl

Ureum 23 10 – 50 mg/dl

Creatinin Darah 0,96 0,6 – 1,1 mg/dl

Natrium 144,3 135 – 147 mmol/L

Kalium 4,77 3,5 – 5 mmol/L

Chloride 109,2 95 – 105 mmol/L

Kesan: Chloride meningkat

2. USG ABDOMEN
 Kesan :
- Severe hidronefrosis kiri dan hidroureter kiri e.c uterolithiasis kiri Uk.
Diameter terbesar sekitar 2,1 cm

3. FOTO POLOS ABDOMEN

Kesan :
- Curiga Kontur ginjal kiri besar
- Curiga ureterolithiasis kiri multiple terbesar sekitar 2 x 1,5 cm, DD/ -
Vesikolithiasis
F. Abnormalitas Data
ANAMNESIS
1. Nyeri pinggang kiris
 2. Nyeri suprapubik
3. Benjolan pada pinggang kiri
PEMERIKSAAN FISIK
4. Benjolan pinggang kiri
5. Nyeri ketok costovertebra kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lab :
6. Peningkatan kadar Chloride
USG:
7. Severe hidronefrosis kiri dan hidroureter kiri e.c uterolithiasis kiri
Uk. Diameter terbesar sekitar 2,1 cm
FPA
8. Curiga Kontur ginjal kiri besar
9. Curiga ureterolithiasis kiri multiple terbesar sekitar 2 x 1,5 cm, DD-
Vesikolithiasis
G. Problem List
- Hidronefrosis (1,3,4,5,7,8)
- Ureterolithiasis kiri (2,7,8,9)

H. Pembahasan Problem List

1) Hidronefrosis

1. Ass : Pielonefritis, kolik renal

2. IP Dx : -
3. IpTx:
Farmakologi

- Ketorolac 1 x 15mg i.v

Non farmakologi

- Nefroctomy
 4. IpMx:

Keadaan umum dan vital sign

Pemeriksaan Urine

Darah rutin

5. IpEx :

Makan makanan yang tinggi protein, serat dan cukup kalori

2) Ureterolithiasis kiri

1. Ass : Vesikolithiasis
2. IP Dx : -
3. IpTx:
Farmakologi

- Inj. Ceftriaxone 1 x 2gr

- Vitamin B Complex

Non farmakologi

- Ureterolitotomi
4. IpMx:

Keadaan umum dan vital sign.

Pemeriksaan Urin

5. IpEx :

Makan makanan yang tinggi protein, serat dan cukup kalori