PRESENTASI KASUS

KANKER PAYUDARA
KEPANITERAAN KLINIK RADIOLOGI

Disusun Oleh:
Joseph Kristopher Kun

Penguji:
dr. Jeanne Leman, Sp.Rad

KEPANITRAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

RUMAH SAKIT SILOAM LIPPO VILLAGE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN
PERIODE OKTOBER 2019
TANGERANG
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
Nama : Tn. DJH
Jenis Kelamin : Laki -laki
Usia : 46 tahun
Tanggal lahir : 26 Agustus 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Alamat : KP Buaran, Ciputat, Tangerang Selatan
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2019 pukul 13.57
No. Rekam Medis : SHLV.00-86-80-xx

II. Anamnesis
Data diperoleh melalui rekam medis. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan
pasien pada tanggal 30 Juni pukul 14.30 di Bangsal Hospitals Lippo Village.

 Keluhan
a. Keluhan utama : Nyeri perut kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit
b. Keluhan tambahan : perut begah dan mual muntah

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk
rumah sakit. Rasa nyeri dirasakan terus menerus, dideskripsikan tumpul dan tidak
menjalar. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 7/10. Tidak ada yang
meringankan atau memperburuk rasa nyeri. Keluhan tambahan yang dirasakan
yaitu perut begah dan mual muntah. Pasien merasakan perut tidak nyaman, terasa
 seperti tertekan kebelakang punggung kanan serta perut begah dan cepat terasa
kenyang sejak 2 bulan yang lalu. Pasien hanya bisa makan makanan dengan
jumlah sedikit. Rasa begah disertai mual yang dirasakan terutama setiap
mengkonsumsi makanan, sehingga pasien hanya bisa makan makanan dengan
jumlah sedikit. Pasien mengaku muntah sejak seminggu yang lalu sebanyak 2-3
kali sehari, yang berisi makanan dan tidak terdapat darah. Pasien mengatakan
Perut dirasakan semakin membesar dan melihat kulitnya berwarna kuning sejak 1
minggu lalu. Keluhan pasien dirasa memburuk, menjadi cepat lelah dan
mengganggu aktivitas kesehariannya. Pasien merasakan penurunan nafsu makan,
penurunan berat badan dari 76 kg menjadi 68 kg dalam waktu dua bulan. Pasien
mengeluhkan adanya hambatan buang air besar sejak 5 hari yang lalu, bab
dideskripsikan berwarna cokelat tua, keras dan tidak terdapat darah. Warna air
kencing pasien dideskripsikan berwarna kuning kecoklatan seperti teh. Pasien
menyangkal adanya demam, mual muntah dan diare. Pasien belum pernah
mengkonsumsi obat-obatan ataupun ke dokter sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku pernah sakit kuning pada waktu SMP dan baru mengetahui
dirinya terinfeksi hepatitis B sejak tahun 2016. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan USG di rumah sakit lain dengan hasil Hepatoma dan pemeriksaan
lab AFP dengan hasil tinggi. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan riwayat keganasan sebelumnya.
Pasien juga menyangkal adanya riwayat operasi transfusi darah dan cuci darah
sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami gejala yang serupa. Keluarga pasien
tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung ataupun
keganasan.
  Riwayat Alergi
Pasien meyangkal memiliki riwayat alergi.

 Riwayat Kebiasaan dan Sosial

Pasien mengaku merokok selama kurang lebih 10 tahun hingga sekarang, dalam
jumlah 5 batang perhari. Pasien tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi
alcohol. Pasien tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya. Pasien memiliki
riwayat ekonomi menengah keatas. Riwayat seks bebas disangkal.

 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien menyangkal mengkonsumsi obat-obatan steroid ataupun obat lain dalam
jangka panjang.

III. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 30 Juni 2019
a. Keadaan Umum : sakit sedang
b. Kesadaran : compos mentis
c. Berat Badan : 68 kg
d. Tinggi Badan : 170 cm
e. BMI : 23.5 kg/m2
f. Tanda-Tanda Vital
o Tekanan Darah : 120/80
o Nadi : 81x/menit
o Pernapasan : 18x/menit
o Suhu : 36ºC
o Sarturasi O2 : 98 %
o VAS : 4/10
o Glasgow Coma Scale (GCS) : 15 (E4 M6 V5)
 d. Status Generalis
Pasien berobat ke eka hospital, cek USG hasil Hepatoma, lab darah AFP tinggi.
Kulit Normal, sianotik (-), ikterik (-), edema (-),

Kepala dan wajah Rambut Rambut tersebar merata, hitam, kuat, tebal, tidak
mudah rontok, kering

Kulit Kulit normal, lesi (-), rash (-), scar (-), massa (-),
deformitas (-), sianotik (-), ikterik (-), edema (-)

Fungsi Pergerakan normal tanpa adanya keterbatasan range

of motion.

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), scar (-/-), rash (-/-), mata
cekung (-/-), refleks pupil langsung dan tidak langsung (+/+). Jarak
antar mata simetris. Pergerakan mata normal, tidak ada keterbatasan
pola pandang. Pupil isokor (3mm/3mm)

Hidung Bentuk dan ukuran normal, deviasi septum (-), mukosa normal (-),
pendarahan (-), pus (-), deformitas (-) nyeri tekan sinus (-), hipertrofi
konka (-), hipotrofi konka (-)

Telinga Auricula:
Bentuk dan ukuran normal, simetris , pus (-), perdarahan (-),
deformitas (-), nyeri Tarik (-), nyeri tragus (-)
Preauricula:
Massa (-/-), nyeri tekan (-/-), fistula (-/-)
Mastoid:
Nyeri (-/-), bengkak (-/-)
Membran Timpani:
Intak (+/+), refleks cahaya (+/+)

Mulut Mukosa: hiperemis (-), ulkus (-)

Uvula: normal, posisi di tengah
Faring: hiperemis (-)
Tonsil: membesar setinggi T1/T1, permukaan rata, hiperemis (-/-)
Leher Perbesaran KGB (-), Perbesaran tiroid (-), Deviasi trakea (-),
Peningkatan JVP (-)

Thorax

Jantung Inspeksi Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis (+) ICS V linea midclavicular sinistra

Perkusi -

Auskultasi S1 S2 regular, frekuensi 92 x/menit. Murmur (-),

gallop (-)

Paru Inspeksi Gerakan nafas simetris tanpa adanya bagian yang

tertinggal, Barel chest (-), Pectus excavatum (-),
pectus carinatum (-), massa (-), lesi (-), rash (-),
scar (-), spider naevi (-), penggunaan otot
pernafasan abdomen (-)

Palpasi Tactile vocal fremitus (+), simetris pada kedua

lapang paru

Perkusi -

Auskultasi Vesikuler, Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Inspeksi distensi (-), cembung (-), lesi (-), striae (-), caput
medusae (-)

Auskultasi Bising usus (+). bruit aorta abdominalis (-), bruit

arteri renalis (-)

Perkusi CVA (-/-), shifting dullness (-), traube space redup.

Palpasi nyeri tekan Regio upper quadran (+),

hepatomegali (+), keras. Lobus kanan 4 cm
dibawah arcus costae dextra sedangkan lobus
 kiri teraba 2 cm dibawah processus xyphoideus,
dengan tepi tumpul, permukaan licin,
konsistensi keras. Splenomegaly (-), tepi tajam,
permukaan rata, konsistensi lunak.

Ekstremitas Akral hangat, simetris, edema (-), tremor (-), pucat (-), sianotik (-),
ikterik (-), petechiae (-), deformitas (-), edema (-), CRT normal (<2
detik), kuku normal, kekuatan otot 5/5 di kedua ekstremitas.

IV. Resume
Pasien dengan inisial DJH, laki-laki, berusia 46 tahun datang dengan keluhan
nyeri perut kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus,
dideskripsikan tumpul dengan skala nyeri 7/10. Keluhan tambahan yang dirasakan yaitu
perut begah dan mual muntah. Pasien merasakan perut tidak nyaman, terasa seperti
tertekan kebelakang punggung kanan serta perut begah dan cepat terasa kenyang sejak 2
bulan yang lalu. Rasa begah disertai mual yang dirasakan terutama setiap mengkonsumsi
makanan, dan muntah sejak seminggu yang lalu sebanyak 2-3 kali sehari, yang berisi
makanan. Pasien mengatakan Perut dirasakan semakin membesar dan melihat kulitnya
berwarna kuning sejak 1 minggu lalu. Keluhan pasien dirasa memburuk, menjadi cepat
lelah dan mengganggu aktivitas kesehariannya. Pasien merasakan penurunan nafsu
makan, penurunan berat badan dari 76 kg menjadi 68 kg dalam waktu dua bulan. Pasien
mengeluhkan adanya hambatan buang air besar sejak 5 hari yang lalu, bab dideskripsikan
berwarna cokelat tua, keras. Warna air kencing pasien dideskripsikan berwarna kuning
kecoklatan seperti teh. Pasien mengaku pernah sakit kuning pada waktu SMP dan baru
mengetahui dirinya terinfeksi hepatitis B sejak tahun 2016. Pasien pernah melakukan
pemeriksaan USG di rumah sakit lain dengan hasil Hepatoma dan pemeriksaan lab AFP
dengan hasil tinggi. Pasien mengaku merokok selama kurang lebih 10 tahun hingga
sekarang, dalam jumlah 5 batang perhari. Pada pemeriksaan fisik abdomen ditemukan
adanya nyeri tekan Regio upper quadran, hepatomegali, keras. Pada palpasi hati, teraba
lobus kanan 4 cm dibawah arcus costae dextra sedangkan lobus kiri teraba 2 cm dibawah
processus xyphoideus, dengan tepi tumpul, permukaan licin, konsistensi keras.
V. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium:
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 30 Juni 2019

HEMATOLOGY Hasil Pemeriksaan Referensi

Haemoglobin 15.20 g/dL 13.20 – 17.30

Hematocrit 45.60 % 40.00 – 52.00

Erythrocyte 5.14 106/mL 4.40 – 5.90

White Blood Cell 9.33 103/mL 3.80 – 10.60

Basophil 1 % 0-1

Eosinophil 2 % 1-3

Band Neutrophil 3 % 2-6

Segment Neutrophil 62 % 50 - 70

Lymphocyte 25 % 25 - 40

Monocyte 7 % 2-8

Platelet Count 431.00 103/mL 150 – 440

ESR 8 mm/hours 0 – 15

MCV 84.30 fL 80 – 100

MCH 28.10 pg 26 – 34

MCHC 33.30 g/dL 32 - 36

PT APTT Hasil Pemeriksaan Referensi

Prothrombin Time

Control 10.70 s 8.9 – 12.1

Patient 13.00 s 9.4 - 11.3

INR 1.22

APTT

Control 31.30 s 26.8 – 36.2

Patient 31.20 s 27.7 - 40.2

BIOCHEMISTRY Hasil Pemeriksaan Referensi

SGOT-SGPT

SGOT (AST) 93 U/L 0 – 40

SGPT (ALT) 73 U/L 0 – 41

Choline Esterase (CHE) 5450.0 U/L 5320-12920

BILIRUBIN

Total Bilirubin 0.66 mg/dL 0.2 - 1.2

Direct Bilirubin 0.39 mg/dL 0 - 0.5

Indirect Bilirubin 0.27 mg/dL 0 - 0.7

PROTEIN

Total Protein 7.02 g/dL 6.4 - 8.3

Albumin 3.44 g/dL 3.5 - 5.2

Globulin 3.58 g/dL 2 - 3.5

A/G Ratio 0.96 1.2 - 2.2

ELECTROLYTE

Sodium (Na) 134 mmol/L 137 - 145

Potassium (K) 3.4 mmol/L 3.6 - 5

Chloride (Cl) 98 mmol/L 98 - 107

GLUCOSE

Blood Glucose POCT (01) 93.0 mg/dL <200

IMMUNOLOGY (SEROLOGY)

CRP-Hs 41.06 mg/dL 0–3

HbsAg Positif Negatif

Pada hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil abnormal, yaitu pada Prothrombin
memanjang (13s), hasil tinggi pada SGOT (93 U/L), SGPT (73 U/L), hasil rendah pada protein
albumin (3.44 g/dL), hasil tinggi globulin (3.58 g/dl), A/G ratio (0.96), sodium rendah (134
mmol/L), CRP-Hs tinggi (41.06 mg/dL) serta HbsAg positif.
b. CT:
Pemeriksaan CT upper abdomen contrast dilakukan pada tanggal 30 Juni 2019

Gambar 1. Topogram

 CT non contrast :

Gambar 2. CT tanpa kontras pada kasus hepatoma

  CT Contrast :
o Fase arterial

Gambar 3. CT Kontras Pada Kasus Hepatoma Fase Arterial

o Fase Venous

Gambar 4. CT Kontras Pada Kasus Hepatoma Fase venous

o Fase delayed

Gambar 5. CT Kontras Pada Kasus Hepatoma Fase delayed

 a b

Gambar 6. CT non Kontras Pada Kasus Hepatoma : Potongan Coronal (a), fase venous (b)

a b

Gambar 7. CT Kontras Pada Kasus Hepatoma : Potongan Coronal, Fase arterial (a), Fase
venous(b), Fase delayed (c)
Technique:
Telah dilakukan CT Scan upper abdomen tanpa dan dengan kontras IV Iopramino 370
mg/mL, sebanyak 80 mL potongan axial dari puncak diafragma sampai krista iliaka.

Findings:
- HEPAR : Massa tumor besar menyangat kontras wash outdengan sentral nekrotik
mencakup segmen V, VI, VII, dan VIII lobus kanan hepar (ukuran +/- 11,5 x 13,7 x 15,2
cm) yang mendesak vena porta kanan dengan kecurigaan adanya arterio-venous hepatic
shunt di segmen VIII lobus kanan hepar.
- Massa tumor tersebut tampak menginvasi / meluas memasuki lumen vena cava inferior.
- Massa tumor tersebut mendapatkan feeding artery dari arteri hepatica kanan beserta
cabang – cabangnya
- LIEN : Normal
- SISTEM VENA PORTA : Tidak tampak thrombus
- VENA HEPATIKA : Normal
- SISTEM BILIER: Normal
- KANDUNG EMPEDU : Multipel batu kandung empedu (diameter +/- 2-4 mm).
Dinding tidak menebal / edema.
- PANKREAS : Normal
- ADRENAL : Normal
- GINJAL : Kista di pole bawah ginjal kanan (diameter +/- 1 cm). Ginjal kiri normal
- SISTEM PELVIOKALISES : Normal
- URETER : Normal
- USUS : Normal
- KELENJAR GETAH BENING : Tidak membesar
- CAIRAN BEBAS : Tidak ada
- TULANG DAN SENDI YANG TERVISUALISASI : Spur – spur pada corpus
vertebra thoracal dan lumbal
- PARU YANG TERVISUALISASI : Normal
- DINDING ABDOMINAL : Normal
 Impression:
Laki – laki 46 tahun dengan hepatoma
 Massa tumor besar menyangat kontras wash outdengan sentral nekrotik mencakup
segmen V, VI, VII, dan VIII lobus kanan hepar (ukuran +/- 11,5 x 13,7 x 15,2 cm)
yang mendesak vena porta kanan dengan kecurigaan adanya arterio-venous
hepatic shunt di segmen VIII lobus kanan hepar.
Massa tumor tersebut tampak menginvasi / meluas memasuki lumen vena cava
inferior.
Massa tumor tersebut mendapatkan feeding artery dari arteri hepatica kanan
beserta cabang – cabangnya
Tidak tampak thrombus vena porta
 Sesuai Hepatoma dengan Vascular Invasion
 Multipel batu kandung empedu (diameter +/- 2-4 mm).
 Kista di pole bawah ginjal kanan (diameter +/- 1 cm)
 Organ – organ upper abdomen lainnya dalam batas normal

VI. Diagnosis Kerja

Hepatoma (Hepatocellular carcinoma)

VII. Diagnosis Banding

Hepatic adenoma
Focal Nodular Hyperplasia (FNH)

VIII. Prognosis
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
IX. Terapi

 Medikamentosa:
o Farmadol 1 gr IV drip 3 x 1 (jika nyeri)
o HP Pro cap 3 x 2
o Cravit tab 500mg 1 x 1
o Esofer IV 40mg 2 x 1
o Narfoz IV 4 mg
o Durogesic Patch IV 40mg 2 x 1
o D5% 500 ml/ 24 jam

 Tindakan:
o TACE (Transcatheter Arterial Chemoembolization)

 Non- medikamentosa :
o Diet rendah lemak
 BAB II
ANALISA KASUS

Pasien dengan inisial DJH, laki-laki, berusia 46 tahun datang dengan keluhan nyeri perut
kanan atas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, dirasakan terus menerus, dideskripsikan
tumpul dengan skala nyeri 7/10. Keluhan lain yang dialami pasien pada kasus ini adalah rasa
tidak nyaman pada perut, mual muntah, rasa begah dan kulit kuning. Keluhan-keluhan tersebut
sesuai dengan manifestasi klinis yang terdapat pada hepatoma (hepatocellular carcinoma).
Pada anamnesis riwayat penyakit dahulu, pasien mengaku pernah sakit kuning pada
waktu SMP dan sudah mengetahui dirinya terinfeksi hepatitis B sejak tahun 2016. Hepatitis B
merupakan salah satu faktor risiko tersering dari penyebab terjadinya hepatoma, sesuai dengan
epidemiologi infeksi hepatitis B yang terdeteksi pada 75 % kasus hepatoma di seuruh dunia.
Hepatitis B merupakan infeksi yang disebabkan oleh virus Hepatitis B, dimana virus tersebut
berperan dalam menginduksi mutasi DNA sel-sel hati, menyebabkan pertumbuhan sel serta
regulasi apoptosis tidak terkendali. Infeksi Hepatitis B dalam jangka panjang akan menyebabkan
inflamasi, neksosis & regenerasi berulang pada sel hepatosit, yang akan menyebabkan dysplasia
hingga terjadi keganasan.
Penurunan berat badan (dari 76 kg menjadi 68 kg dalam waktu dua bulan) yang dialami
pasien menandakan adanya perjalanan pernyakit yang sudah berlangsung lama (kronik).
Penurunan berat badan juga disebabkan karena penurunan nafsu makan dan rasa begah yang
membuat pasien merasa mudah kenyang. Pasien mengatakan Perut dirasakan semakin membesar
dan melihat kulitnya berwarna kuning sejak 1 minggu lalu. Pasien juga mengeluhkan adanya
hambatan buang air besar sejak 5 hari yang lalu, bab dideskripsikan berwarna cokelat tua, keras.
Warna air kencing pasien dideskripsikan berwarna kuning kecoklatan seperti teh.
Adanya ikterik pada pasien menandakan stadium lanjut (advanced) pada pasien, yang
disebabkan karena infiltrasi tumor secara difus pada parenkim, gagal fungsi hati yang
berkelanjutan, invasi hilus hepatic atau kombinasi dari hal-hal tersebut dan sangat jarang
disebabkan karena obstruksi. Pasien mengaku merokok selama kurang lebih 10 tahun hingga
sekarang, dalam jumlah 5 batang perhari. Riwayat kebiasaan ini juga dapat meningkatkan risiko
hepatoma pada pasien.
 Pada pemeriksaan fisik abdomen, ditemukan adanya nyeri tekan Regio upper quadran,
hepatomegaly dan teraba lobus kanan 4 cm dibawah arcus costae dextra, sedangkan lobus kiri
teraba 2 cm dibawah processus xyphoideus, dengan tepi tumpul, permukaan licin, konsistensi
keras. Hal ini menjelaskan kecurigaan adanya hepatomegaly, yang dirasakan pasien sebagai rasa
tidak nyaman, seperti tertekan ke punggung kanan belakang.
Selain manifestasi klinis dan pemeriksaan fisik, dapat didukung dengan kriteria diagnosis
yang terpenuhi. Berdasarkan kriteria diagnosis non invasive, hepatoma dapat ditegakkan dengan
2 kriteria yaitu, kriteria radiologi, yaitu dengan ditemukannya koinsidensi 2 cara imaging
(USG/CT-spiral/MRI/angiografi) dengan lesi focal > 2 cm dan disertai hipervaskularisasi arterial
atau dengan kriteria kombinasi, yaitu satu cara imaging dengan lesi fokal > 2 cm dengan
hipervaskularisasi arterial disertai kadar AFP serum lebih dari sama dengan 400 ng/ml.
Pada hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan hasil abnormal, yaitu pada Prothrombin
memanjang (13s), hasil tinggi pada SGOT (93 U/L), SGPT (73 U/L), hasil rendah pada protein
albumin (3.44 g/dL), hasil tinggi globulin (3.58 g/dl), A/G ratio (0.96), sodium rendah (134
mmol/L), CRP-Hs tinggi (41.06 mg/dL) serta HbsAg positif. Hasil lab tersebut mengindikasi
adanya gangguan fungsi hati dengan infeksi kronis hepatitis B pada pasien. Pasien mengaku
pernah melakukan pemeriksaan lab AFP dengan hasil yang tinggi dirumah sakit lain. Hal ini
dapat mendukung diagnose hepatoma. Oleh karena adanya riwayat pemeriksaan USG dan lab,
pemeriksaan CT scan sangat dianjurkan untuk mendukung penegakkan diagnose hepatoma.
Pada hasil pencitraan, ditemukan adanya massa tumor besar menyangat kontras wash
outdengan sentral nekrotik mencakup segmen V, VI, VII, dan VIII lobus kanan hepar (ukuran +/-
11,5 x 13,7 x 15,2 cm) yang mendesak vena porta kanan dengan kecurigaan adanya arterio-
venous hepatic shunt di segmen VIII lobus kanan hepar. Massa tumor tersebut tampak
menginvasi / meluas memasuki lumen vena cava inferior. Temuan ini sesuai dengan kriteria
diagnostic, dimana ukuran tumor sudah > 2cm.
Gambar 8. Hasil pencitraan CT scan tanpa kontras (a), CT scan dengan kontras fase arterial (b),
fase venous (b) dan fase delayed (d)

Hasil CT scan non kontras dan CT scan dengan kontras (fase arterial, fase venous dan fase
delayed) juga sesuai dengan kriteria hepatoma, yaitu adanya hyperenhancement
(hipervaskularisasi arterial) karena adanya suplai pembuluh darah dari arteri hepatic abnormal
dan adanya relatively hyperattenuated (penyengatan yang melemah) yang disebut wash out
effect. Selain itu, pasien mengaku sebelumnya pernah melakukan pemeriksaan USG di rumah
sakit lain dengan hasil Hepatoma. Penggunaan CT pada diagnose hepatoma lebih disarankan
karena tingkat sensitivitas yang lebih tinggi (78%) dibandingkan dengan MRI (52%) yang juga
membutuhkan kooperativitas pasien, waktu lebih lama dan biaya lebih mahal.
Pada pemeriksaan USG, hepatoma tidak memiliki ciri yang spesifik, yaitu adanya nodul
ekogenik hipoekoik yang berukuran lebih dari 1 cm, gambaran mozaik, formasi septum, bagian
perifer sonolusen (ber-‘halo’) serta bayangan lateral yang dibentuk pseudokapsul fibrotik. Pada
pemeriksaan MRI hepatoma akan tampak
Gambar 9. Child-Pugh Score dan Performance Status1

Gambar 10. Algoritma Tatalaksana HCC 2

 Gambar 11. Staging BCLC dan Pilihan Tatalaksana pada HCC1

Berdasarkan algoritma staging dan tatalaksana pada kasus ini, terapi yang disarankan
adalah terapi Paliatif TACE (Trans Arterial Embolization/Chemo Embolization). Pada stadium
intermediate hingga advance, berdasarkan meta analisis, Trans Arterial Embolization/Chemo
Embolization yang diperkirakan paling efektif salam menurunkan pertumbuhan tumor dan dapat
meningkatkan angka harapan hidup pasien dengan HCC yang tidak dapat menjalani reseksi
hepar. TACE dianjurkan pada pasien dengan fungsi hati baik (Child Pugh A) dengan frekuensi 3-
4 kali setahun dan pada tumor multinodular asimtomatik tanpa invasi vascular atau ekstrahepatik
yang tidak dapat diterapi secara radikal. Pasien dikategorikan kedalam Child Pugh A (dengan
skor 6) dan staging BCLC C (karena hasil pencitraan dengan tampak invasi tumor ke vena cava
inferior). Skor dari Performance status (PST) pada pasien ini diperkirakan 2, karena pasien
sudah tidak bekerja namun masih bisa merawat dirinya sendiri secara mandiri. Selain itu, pada
kasus pasien dengan tumor yang sudah menginvasi lebih dari satu lobus dan sudah berukuran
besar maka tidak dapat dilakukan terapi reseksi hati.
Pengobatan yang diberikan pada pasien ini yaitu Farmadol 1 gr IV drip 3 x 1 (untuk
meredakan nyeri / paracetamol), HP Pro cap 3 x 2 (untuk mengurangi proses inflamasi dan
kerusakan sel-sel hati), Cravit tab 500mg 1 x 1 (sebagai profilaksis infeksi hepatobilier dari
tatalaksana TACE), Esofer IV 40mg 2 x 1(esomeprazole, sebagai proton pump inhibitor untuk
keluhan lambung), Narfoz IV 4 mg (sebagai anti emetic) serta Durogesic Patch IV 40mg 2 x 1
(tambahan untuk anti nyeri).
Tatalaksana non medika mentosa, secara gizi, pada pasien ini yatu pengontrolan asupan
gizi rendah lemak. Hal ini bertujuan agar tidak memperburuk kondisi dari fungsi hati pasien
yang akan bekerja lebih dengan makanan tinggi lemak dan memungkinkan minimalnya
metabolisme lemak yang dapat menumpuk di parenkim hati.
Berdasarkan kategori BCLC dan Child Pugh, pasien diperkirakan termasuk pada advance
stage. Prognosis dari kasus ini diperkirakan buruk (dubia ad malam), hal ini dikarenakan
terdiagnosanya hepatoma dengan CT scan dengan hasil tumor multiple (4 lobus hepar sudah
terinvasi) dan tumor tampak menginvasi vena cava inferior dan termasuk kedalam stadium
advance berdasarkan staging BCLC. Selain itu, pada catatan medis pasien menolak untuk
melakukan terapi TACE, memaksa untuk pulang dan menolak untuk melakukan pemeriksaan
kontrol selanjutnya (follow up). Persentase prognosis 5 year survival pada kasus ini menurut
BCLC adalah 6-14%.
Diagnosa banding pada kasus ini adalah Hepatic adenoma dan Focal Nodular
Hyperplasia (FNH). Diagnosa hepatocellular adenoma dapat disingkirkan karena berdasarkan
hasil CT scan tanpa kontras, akan ditemukan lesi berbatas tegas, penyengatan yang rendah (low
attenuation) atau isodens dan pada CT scan dengan kontras akan dtemukan penyengatan perifer
sentripetal pada saat awal dari fase venous & ditemukan lesi isodens atau hipodens pada fase
akhir fase venous. Pada hasil USG akan ditemukan adanya lesi dengan ciri tidak spesifik, yaitu
lesi hiperekoik berbatas tegas ataupun disertai acoustic shadows karena adanya area nekrosis.
Pada pemeriksaan MRI akan ditemukan lesi hiperintense pada T1 & T2 karena kandungan lemak
atau glikogen pada adenoma. Selain itu, berdasarkan epidemiologi, adenoma hepatic biasa
ditemukan pada wanita berusia 20-44 tahun dengan riwayat penggunaan kontraseptif jangka
panjang.
 Gambar 12. Hasil CT Dengan Kontras Hepatic Adenoma : Fase Arterial Tampak
Slightly Heterogenous Enhancement (A,B), Fase Venous Tampak Isointens Dan
Homogen4

Diagnosa banding Focal Nodular Hyperplasia (FNH) dapat disingkirkan karena,

berdasarkan hasil pemeriksaan CT scan tanpa kontras akan tampak lesi hipodens atau isodens,
sedangkan pada CT scan dengan kontras akan ditemukan lesi hiperdens pada fase arterial dan
isodens disertai dengan central scar yang tampak hiperdens pada fase venous. Pada MRI akan
ditemukan hasil isointens pada T1 dan slight hyperintens & high signal intensity pada T2. Pada
MRI dengan kontras akan ditemukan penyengatan central scar pada fase delayed. Pada USG
akan ditemukan lesi dengan karakteristik bervariasi dari hiperekoik, hipoekoik ataupun isoekoik.
Berdasarkan epidemiologi, FNH biasa memiliki predominansi pada perempuan berusia 20 – 50
tahun, dengan riwayat nodul regenerative akibat sikemi atau arteri anomaly yang mengalami
trombosis.

Gambar.13. Hasil CT dengan kontras pada Focal Nodular Hyperplasia (FNH):

fase arterial tampak lesi hipervaskuler dengan jaringan parut disentral (hipodense)
(a), pada fase venous tampak iso atau hipodense (b,c) 4

Hepatoma
Tidak spesifik (lesi ekogenik,
hipoekoik, >1 cm, gambaran
USG mozaik, formasi septum,
sonolusin perifer (halo),
pseudokapsul fibrotik
- CT Non contrast : Lesi
hipodens
- CT Contrast Fase arterial :
hypervasscular arterial, hyper
CT enhancement
- CT Contrast Fase venous dan
Fase delayed : washed out
effect (penyengatan relative
melemah)
-Non Kontras T1 : focus iso
atau hiperintense
- T1+G: enhancement
MRI hipervaskuler, rapid wash out
-Non kontras T2 : moderately
hiperintense
Tabel 1. Perbandingan diagnosa banding hepatoma : Hepatic adenoma dan Focal Nodular
Hyperplasia (FNH)
Focal Nodular
Hepatic adenoma
Hyperplasia (FNH)
tidak spesifik, lesi
hiperekoik berbatas tegas lesi dengan karakteristik
ataupun disertai acoustic bervariasi : hiperekoik,
shadows karena adanya hipoekoik atau isoekoik
area nekrosis.
-CT non kontras: lesi
berbatas tegas,
- CT non kontras : lesi
penyengatan yang rendah
hipodens atau isodens,
(low attenuation) atau
- CT scan kontras: lesi
isodens
hiperdens fase arterial
- CT kontras:
dan isodens disertai
penyengatan perifer
dengan central scar yang
sentripetal pada saat awal
tampak hiperdens pada
dari fase venous
fase venous.
- akhir fase venous : lesi
isodens atau hipodens
- Non kontras T1: lesi
isointens pada dan slight
hyperintens
-Non kontras T1 & T2 : - Non kontras T2 : high
lesi hiperintense signal intensity
- MRI kontras :
penyengatan central scar
pada fase delayed
 DAFTAR PUSTAKA

1. A. Vogel, A. Cervantes, I Chau, B Daniele. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical

Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Eroupean [Internet]. 2018
[cited 29 June 2019];29(4):9-15. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30285213
2. Llovet JM, Bru C, Bruix J. Prognosis of Hepatocellular carcinoma: the BCLC staging
classification. Semin Liver Dis. 1999;19:329-338
3. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II edisi V. Karsinoma Hati. Jakarta: Interna Publishing; 2009. 457-461
4. Kristina Zviniene (2012). Differential Diagnosis of Hepatocellular Carcinoma on
Computed Tomography, Hepatocellular Carcinoma - Clinical Research, Dr. Joseph W.Y.
Lau (Ed.), ISBN: 978-953-51-0112-3, InTech, Available from:
http://www.intechopen.com/books/hepatocellular-carcinoma-clinical-research/differential
ctdiagnostics-of-hepatocellular-carcinoma
5. Lertpipometha K, Tubtawee T, Piratvisuth T. Comparison between Computer
Tomography and Magnetic Resonance Imaging in the Diagnosis of Small Hepatocellular
Carcinoma. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention [Internet]. 2016 [cited 6 July
2019];17(11):2-4. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5454678/
6. Mohandas K. Hepatitis B associated hepatocellular carcinoma: Epidemiology, diagnosis
and treatment [Internet]. Hepatitisbannual.org. 2019 [cited 6 July 2019]. Available from:
http://www.hepatitisbannual.org/article.asp?issn=0972-
9747;year=2004;volume=1;issue=1;spage=140;epage=152;aulast=Mohandas
7. Curry M, Afdhal N. Hepatic adenoma [Internet]. uptodate. 2019 [cited 6 July 2019].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/hepatic-
adenoma?search=hepatocellular%20adenoma&source=search_result&selectedTitle=1~54
&usage_type=default&display_rank=1#H1
8. Chopra S. Focal Nodular Hyperplasia [Internet]. uptodate. 2019 [cited 6 July 2019].
Available from: https://www.uptodate.com/contents/focal-nodular-
hyperplasia?search=hepatic%20adenoma&source=search_result&selectedTitle=3~54&us
age_type=default&display_rank=3#H2