Mata Kuning (Ikterus)

SKENARIO
Seorang pria 20 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mata berwarna kuning, demikian
pula kulit diseluruh tubuh. Keadaan ini sudah berlangsung 1 minggu, disertai badan terasa
lemah. Penderita juga mengeluh nafsu makan menurun dan kencing berwarna teh tua.

I. KLARIFIKASI KATA SULIT

MATA KUNING

II. KATA KUNCI

1. PRIA 20 TAHUN
2. MATA DAN KULIT BERWARNA KUNING
3. BERLANGSUNG SELAMA 1 MINGGU
4. BADAN TERASA LEMAH
5. NAFSU MAKAN MENURUN
6. URIN BERWARNA TEH TUA
III. PROBLEM THREE
1. DEFINISI IKTERUS
2. ANATOMI DAN HISTOLOGI HEPAR
3. PATOMEKANISME HYPERBILIRUBINEMIA
4. METABOLISME BILIRUBIN
5. ANATOMI VESICA BILIARIS

IV. PERTANYAAN-PERTANYAAN PENTING

1. Jelaskan definisi dari Ikterus?
2. Bagaimana metabolisme bilirubin normal?
3. Bagaimana struktur anatomi dan histologi tructus hepatobilier?
4. Bagaimana patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus?
5. Mengapa pasien ikterus urinnya berwarna teh tua?
V. JAWABAN PERTANYAAN

1. Ikterus / Jaundice Adalah :

 Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan warna kuning pada jaringan
yang disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma dan cairan ekstra seluler.
 Dapat dideteksi pada membran mukosa dan sklera (bagian mata yang putih), kulit atau kemih
yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/100 ml.
 Kadar bilirubin plasma 1,8 mg/dl ( Normal 0,2-0,9 mg/dl)

Penyebab Terjadinya Ikterus

 Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat faktor intrahepatik

dan ekstrahepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.
Klasifikasi :

 Penyebab ikterus/jaundice pada kondisi Prehepatic : Hemolisis yang meningkat

karena peningkatan jumlah Hb pada darah akibat eritropoiesis yang tidak efektif dan
keadaan setelah transfuse darah.
 Penyebab ikterus/jaundice pada kondisi Intrahepatic: Hepatitis virus akut, Sirosis
 Penyebab ikterus/jaundice pada kondisi PostHepatik : obstruksi saluran empedu yang
dapat disebabkan oleh batu empedu, dan tumor.
Jaundice dibedakan berdasarkan:

 Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi (Acholuric) disebabkan oleh

 peningkatan produksi bilirubin dari proses hemolisis.

 Penurunan fungsi hepatic (hepatic removal)

 Hiperbilirubinemia terkonjugasi disebabkan oleh isolasi abnormal,hepatitis

(virus, obat, toksin, dan metabolic), sirosis, dan infiltrasi disorder.

Ket: Hiperbilirubinemia terkonjugasi dibedakan menjadi intrahepatik dan ekstrahepatik.

2. METABOLISME BILIRUBIN NORMAL
Sekitar 80 % - 85 % bilirubin terbentuk dari pemecahan eritrosit tua dalam sistem
monosit- makrofag. Massa hidup rata rata eritrosit 120 hari. Setiap hari dihancurkan sekitar
50 ml darah dan menghasilkan 250 – 350 mg bilirubin. Sekitar 15 – 20 % pigmen empedu
total tidak bergantung pada mekanisme ini, tapi berasal dari destruksi sel eritrosit matur dari
sumsum tulang ( hematopoiesis tak efektif ) dan dari hemoprotein lain, terutama dari hati.
Pada katabolisme hemoglobin (terutama terjadi pada limpa), globin mula-mula
dipisahkan dari heme, setelah itu heme diubah menjadi beliverdin. Bilirubin tak terkonjugasi
kemudian dibentuk dari biliverdin. Biliverdin adalah pigmen kehijauan yang dibentuk
melalui oksidasi bilirubin. Bilirubin tak terkonjugasi larut dalam lemak, tidak larut dalam air,
dan tidak dapat diekskresi dalam empedu atau urine. Bilirubin tak terkonjugasi berikatan
dengan albumindalam suatu kompleks larut-air, kemudian diangkut oleh darah ke sel-sel hati.
Metabolisme bilirubin di dalam hati berlangsung dalam tiga langkah : ambilan, konjugasi,
dan ekskresi. Ambilan oleh sel hati memerlukan dua protein hati, yaitu yang diberi simbol
sebagai protein Y dan Z. Konjugasi bilirubin dengan asam glukuronat dikatalisis oleh enzim
glukoronil transferase dalam retikulum endoplasma. Bilirubin terkonjugasi tidak larut dalam
lemak, tetapi larut dalam air dan dapat diekskresi dalam empedu dan urine. Langkah terakhir
dalam metabolisme bilirubin hati adalah transpor bilirubin terkonjugasi melalui membran sel
ke dalam empedu melalui suatu proses aktif. Bilirubin tak terkonjugasi tidak diekskresikan ke
dalam empedu, kecuali setelah proses foto-oksidasi atau fotoisomerisasi.
 Bakteri usus mereduksi bilirubin terkonjugasi menjadi serangkaian senyawa yang
disebut sterkobilin atau urobilnogen. Zat – zat ini yang menyebabkan feses berwarna coklat.
Sekitar 10 hingga 20% urobinilogen mengalami siklus interohipatik, sedangkan sejumlah
kecil diekskresi dalam urine.

GAMBAR : Metabolisme bilirubin normal

 PEMBENTUKAN BILIRUBIN BERLEBIHAN
Penyakit hemolitik atau peningkatan laju destruksi eritrosit merupakan penyebab
tersering dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikteus yang timbul sering disebut
sebagai ikterus hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi
suplai bilirubin tak terkonjugasi melampaui kemampuan hati. Hal ini dapat meningkatkan
bilirubin tak terkonjugasi dalam darah. Meskipun demikian, pada penderita hemolitik berat,
kadar bilirubin serum jarang melebihi 5 mg/dl dan ikterus yang timbul bersifat ringan serta
berwarna kuning pucat. Bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air, sehingga tidak dapat
diekskrsikan dalam urin dan tidak terjadi bilirubinuria. Namun demikian terjadi peningkatan
pembentukan urobilinogen (akibat peningkatan beban bilirubin terhadap hati dan peningkatan
konjugasi serta ekskresi), yang selanjutnya mengakibatkan peningkatan eksresi dalam feses
dan urin. Urin dan feses berwarna lebbih gelap.
Beberapa penyebab lazim ikterus hemoltik adalah hemoglobin abnormal (hemoglobin
S pada anemia sel sabit), eritrosit abnormal (sferositosis herediter), antibodi dalam serum
(inkompatibilitas Rh atau tranfusi atau akibat penyakit auto imun), pemberian beberapa obat
 dan peningkatan hemolisis. Sebagian kasus ikterus hemolitik dapat disebabkan oleh suatu
proses yang disebut sebagai eritropoisis yang tidak efektif. Proses ini meningkatkan destruksi
eritrosit atau prekursornya dalam sum – sum tulang (talasemia, anemia pernisiosa dan
porfiria).
Pada orang dewasa, pembentukan bilirubin yang berlebihan yan berlangsung kronis
dapat menyeabkan terbentuknya batu empedu yang mengandung sejumlah besar bilirubin
diluar itu hiperbilirubinemia ringan umumnya tidak membahayakan. Pengobatan langsung
ditunjukkan untuk memperbaiki penyakit hemolitik.

Anatomi Hati
Hati adalah organ intestinal terbesar dengan berat antara 1,2-1,8 kg atau lebih 25%
berat badan orang dewasa dan merupakan pusat metabolisme tubuh dengan fungsi sangat
kompleks yang menempati sebagian besar kuadran kanan atas abdomen. Batas atas hati
berada sejajar dengan ruangan interkostal V kanan dan batas bawah menyerong ke atas dari
iga IX kanan ke iga VIII kiri. Permukaan posterior hati berbentuk cekung dan terdapat celah
transversal sepanjang 5 cm dari system porta hepatis. Omentum minor terdapat mulai dari
system porta yang mengandung arteri hepatica, vena porta dan duktus koledokus. System
porta terletak didepan vena kava dan dibalik kandung empedu. Permukaan anterior yang
cembung dibagi menjadi 2 lobus oleh adanya perlekatan ligamentum falsiform yaitu lobus
kiri dan lobus kanan yang berukuran kira-kira 2 kali lobus kiri. Hati terbagi 8 segmen dengan
fungsi yang berbeda. Pada dasarnya, garis cantlie yang terdapat mulai dari vena kava sampai
kandung empedu telah membagi hati menjadi 2 lobus fungsional, dan dengan adanya daerah
dengan vaskularisasi relative sedikit, kadang-kadang dijadikan batas reseksi. Secara
mikroskopis didalam hati manusia terdapat 50.000-100.000 lobuli, setiap lobulus berbentuk
heksagonal yang terdiri atas sel hati berbentuk kubus yang tersusun radial mengelilingi vena
sentralis.

Gambar: Anatomi hati

Histologi Hati
Hati terdiri atas bermacam-macam sel. Hepatosit meliputi kurana lebih 60% sel
hati,sedangkan sisanya terdiri dari sel-sel epithelial system empedu dalam jumlah yang
bermakna dan sel-sel parenkimal yang termasuk di dalamnya endotolium, sel kuffer dan sel
stellatayang berbentuk seperti bintang. Hepatosit sendiri dipisahkan oleh sinusoid yang
tersusun melingkari efferent vena hepatica dan duktus hepatikus. Saat darah memasuki hati
melalui arteri hepatica dan vena porta serta menuju vena sentralis maka akan didapatkan
pengurangan oksigen secara bertahap. Sebagai konsekuensinya, akan didapatkan variasi
penting kerentanan jaringan terhadap kerusakan asinus. Membrane hepatosit berhadapan
langsung dengan sinusoid yang mempunyai banyak mikrofili. Mikrofili juga tampak pada sisi
lain sel yang membatasi saluran empedu dan merupakan petunjuk tempat permulaan sekresi
empedu. Permukaan lateral hepatosit memiliki sambungan penghubung dan desmosom yang
saling bertautan dengn sebelahnya. Sinusoid hati memiliki lapisan endothelial endothelial
berpori yang dipisahkan dari hepatosit oleh ruang disse (ruang sinusoida). Sel-sel lain yang
terdapat dalam dinding inusoid adalah sel fagositik. Sel Kuffer yang merupakan bagian
penting sistem retikuloendothellial dan sel stellata disebut sel itu, limposit atau perisit. Yang
memiliki aktifitas miofibroblastik yang dapat membantu pengaturan aliran darah. Sinosoidal
disamping sebagai faktor penting dalam perbaikan kerusakan hati. Peningkatan aktifitas sel-
sel stellata tampaknya merupakan faktor kunci dalam pembentukan jaringan fibrotik di dalam
hati.

GAMBAR: Histologi Hepatobilier

 GAMBAR: Hepatik Lobule Cross Section

Patomekanisme hyperbilirubinemia sehingga terjadi ikterus.

a. pembentukkan bilirubin yang berlebihan
peningkatan kecepatan desktruksi sel darah merah merupakan penyebab utama dari
pembentukan blirubin yang berlebihan. Ikterus yang sering timbul disebut ikterus hemolitik.
Konyugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonyugasi melampaui kemampuan hati.
b. Gangguan Pengambilan Bilirubin
pengambilan bilirubin yang tak terkonyugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati
dilakukan dengan cara memisahkannya albumin dan mengikatkannya pada protein penerima.
Hanya beberapa obat yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan
bilirubin oleh sel-sel hati: asam flavaspidat(di pakai untuk mengobati cacing pita),novobiosin,
dan beberapa zat pewarna kolesisfografik. Hiperbilirubinemia tak terkonyugasi dan ikterus
biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan.
c. Gangguan Konyugasi Bilirubin
hiperbilirubinemia yang tak terkonyugasi yang berlebihan ( < 12,9 mg/ 100 mL) yang
mulai terjadi pada hari kedua sampe kelima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus.
Ikterus neonatal yang normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronil
transferase. Aktivitas glukoronil transferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir
sampai sekitar minggu kedua, dan setelah itu ikterus biasa.
 GAMBAR: Mekanisme Bilirubin sehingga terjadi ikterus
Warna Kencing Kuning Seperti Air Teh.....

Warna air kencing yang normal adalah kuning cerah, warna ini disebabkan oleh karena
zat yang bernama Bilirubin, apabila kencing berwarna kuning tua seperti air teh, harus
dicurigai adanya gangguan pada metabolisme bilirubin tadi. Keadaan ini disebut
sebagai Jaundice / Ikterusyaitu keadaan dimana kadar bilirubin didalam darah meningkat
melebihi kadar normal. Kondisi ini ditandai dengan warna kulit yang menguning, putih mata
(Sclera) menguning, dan kencing berwarna coklat tadi. Bisa juga kencing berwarna seperti
teh padahal minum air putih banyak, biasanya keadaan ini terjadi akibat mengonsumsi
zat karoten berlebihan (zat ini paling banyak terkandung dalam buah tomat dan wortel), kulit
juga bisa menguning tetapi untuk membedakannya dengan ikterus bisa dengan melihat putih
matanya (sclera), karena putih matanya tetap putih. Warna kuning agak tua bisa juga
diakibatkan meminum vitamin B kompleks, tetapi kuningnya agak terang dan muda
dibandingkan ikterus.

Apakah ikterus ini sama dengan penyakit kuning yang sering disebut masyarakat itu ?
Memang yang dimaksud sakit kuning yaitu ikterus tadi (penyakit pada organ hati atau sakit
liver ). Sedangkan menurut opini masyarakat, sakit liver adalah penyakit hatiyang sudah berat
atau tingkat akhir.

Kadar bilirubin yang meningkat dapat disebabkan oleh karena produksi yang meningkat
(pada keadaan dimana pemecahan sel darah merah/erytrocite yang berlebihan), adanya
gangguan fungsi hati, dan gangguan pengeluaran bilirubin. Penyebab paling banyak adalah
gangguan fungsi hati contohnyaHepatitis, Sirosis hati, Perlemakan hati, Kanker hati, dan
gangguan lainnya. Penyebab lainnya adalah sumbatan pada saluran empedu (bisa oleh batu
atau tumor), sehingga bilirubin tidak bisa keluar dan mengakibatkan kadar bilirubin
meningkat.
Hepatitis adalah penyebab terbanyak ikterus/jaundice. Hepatitis sendiri adalah keadaan
peradangan pada hati yang dapat disebabkan oleh berbagai hal. Misalnya infeksi virus,
 keracunan obat, dan alkohol. Peradangan ini membuat fungsi hati menurun dan salah satu
akibatnya adalahjaundice.

KESIMPULAN
Ikterus/jaundice adalah Penimbunan pigmen empedu dalam tubuh yang menyebabkan
warna kuning pada jaringan yang disebabkan oleh kelebihan kadar bilirubin di dalam plasma
dan cairan ekstra seluler. Dapat dideteksi pada membran mukosa dan sklera (bagian mata
yang putih), kulit atau kemih yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3
mg/100 ml. Kadar bilirubin plasma 1,8 mg/dl ( Normal 0,2-0,9 mg/dl).
Organ yang terlibat di antaranya:
 Hepar
 Vesica fellea

Mekanisme Ikterus terdiri dari 3 fase:

 Prehepatik
 Interhepatik
 Poshhepatik
Urin penderita ikterus berwarna teh tua karena adanya gangguan pada
metabolisme bilirubin, dimana kadar bilirubin dalam darah meningkat melebihi kadar
normal.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sloane Ethel. 2003. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Anderson sylvia price, dkk. 2005. Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
3. Guyton dan Hall. 2007. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
4. www.wikipedia.ogr
5. Ganong, W.F. Buku ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC
6. Grant Metode Anatomi berorientasi Pada Klinik. John V. Basmajian & Charles E. Slonecker.
Ed. 11. jilid 1. FKUI.
7. Kaplain, Lee M, dkk.2000. Prinsip-primsip Ilmu Penyakit Dalam. H.A, Ahmad, eds. EGC :
Jakarta
8. Price Sylvia. A, dkk. 2005. Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
9. Sloane, Ethel. Anatomi dan Fisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.