BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Hepar adalah organ visceral terbesar dalam tubuh. Hepar terutama
terletak di bagian hipokondrium kanan dan epigastrium, kemudian
memanjang ke hipokondrium kiri (atau kuadran kanan atas yang memanjang
ke kuadran kiri atas). Hepar memiliki 2 permukaan yaitu permukaan
diafragma (anterior, superior dan posterior) dan permukaan visceral (inferior).

Gambar 1. Anatomi Hepar

Hepar berhubungan dengan dinding abdomen melalui ligamentum

falsiforme terkecuali daerah dasar hepar. Sebagian besar hepar dikelilingi
oleh peritoneum visceral. Hepar berhubungan dengan peritoneum melalui
ligament hepatis (falciforme), bila berhubungan dengan duodenum disebut
ligamentum hepatoduodenal. hepar berhubungan dengan diafragma melalui
ligamentum triangular kanan dan kiri, lalu bila berhubungan dengan bagian
anterior posterior disebut ligamentum coronary. Dasar liver merupakan
bagian dari permukaan difragma yang tidak dipengaruhi peritoneum antara
hepar dan diafragma. Batas anterior dasar hepar diindikasikan sebagai refleksi
peritoneum-ligamentum coronary anterior. Batas posterior dasar hepar
diindikasikan sebagai refleksi peritoneum yaitu ligamentum coronary
posterior.a

Gambar 2. Gambaran permukaan viseral hepar

Gambar 3. Gambaran abdomen pada pemeriksaan CT scan abdomen dengan

kontras pada potongan axial

Hepar terbagi menjadi 2 lobus yaitu lobus kanan dan lobus kiri. Lobus
kanan hepar merupakan lobus yang paling besar dibandingkan dengan lobus
kiri yang memiliki ukuran lebih kecil. Diantara kedua lobus terdapat porta
hepatis, jalur masuk dan keluar pembuluh darah yaitu arteri hepatika dan vena
porta serta saraf dan duktus hepatika. Lobus quadratus dan kaudatus
dideskripsikan sebagai perkembangan dari lobus kanan hepar tetapi secara
fungsional berbeda. Lobus quadratus memperlihatkan bagian anterior
permukaan visceral hepar dan bagian kiri diikat oleh fisura pada ligamentum
teres. a

Gambar 4. Bagian posterior hepar

Gambar 5. Segmen hepar

Hati adalah organ metabolik terbesar dan terpenting di tubuh. Organ ini
penting bagi sistem pencernaan untuk sekresi empedu. Hati menghasilkan
empedu sekitar satu liter per hari, yang diekskresi melalui duktus hepatikus
kanan dan kiri yang kemudian bergabung membentuk duktus hepatikus
 komunis. Selain sekresi empedu, hati juga melakukan berbagai fungsi lain,
mencakup hal-hal berikut :
1. Pengolahan metabolik kategori nutrien utama (karbohidrat, lemak,
protein) setelah penyerapan mereka dari saluran cerna.
2. Detoksifikasi atau degradasi zat-zat sisa dan hormon serta obat dan
senyawa asing lainnya.
3. Sintesis berbagai protein plasma, mencakup protein-protein yang
penting untuk pembekuan darah serta untuk mengangkut hormon tiroid,
steroid dan kolesterol dalam darah.
4. Penyimpanan glikogen, lemak, besi, tembaga dan banyak vitamin.
5. Pengaktifan vitamin D, yang dilaksanakan oleh hati bersama dengan
ginjal.
6. Pengeluaran bakteri dan sel darah merah yang usang.
7. Ekskresi kolesterol dan bilirubin, yang merupakan produk penguraian
yang berasal dari pemecahan sel darah merah yang rusak.

Hati merupakan komponen sentral sistem imun. Tiap-tiap sel hati atau
hepatosit mampu melaksanakan berbagai tugas metabolik diatas, kecuali
aktivitas fagositik yang dilaksanakan oleh makrofag residen atau yang lebih
dikenal sebagai sel Kupffer. Sel Kupffer meliputi 15% dari massa hati serta
80% dari total populasi fagosit tubuh, merupakan sel yang sangat penting
dalam menanggulangi antigen yang berasal dari luar tubuh dan
mempresentasikan antigen tersebut kepada limfosit.

B. PENGERTIAN
Hepar merupakan organ yang paling sering mengalami trauma atau cedera
pada trauma abdomen. Trauma hepar memiliki 2 jenis yaitu trauma tumpul
dan trauma tajam.2 Pada saat ini, kecelakaan lalu lintas atau kekerasan fisik
merupakan penyebab utama trauma hepar.2 Trauma hepar paling sering tejadi
pada lobus kanan hepar.c Trauma tumpul atau tajam pada hepar biasanya
berupa laserasi intraparekim dan hematom, hematom subkapsular atau ruptur
kapsular dengan perdarahan intraperitoneal.
C. EPIDEMIOLOGI
Hepar menempati urutan kedua organ yang paling sering mengalami trauma
pada trauma abdomen. Presentase trauma hepar ialah 35 45%. Pada suatu
studi dikemukakan bahwa trauma hepar paling sering terjadi pada laki-laki
dibanding perempuan dengan perbandingan 6,6 : 1. Rata-rata usia penderita
trauma hepar ialah 30 tahun. Pada 78,5% kasus, trauma hepar disebabkan
oleh trauma tajam.c Pada trauma tumpul hepar, 77.8% adalah laki-laki dan
22,2% adalah perempuan

D. ETIOLOGI
Trauma hepar dapat disebabkan oleh trauma tumpul dan trauma tajam.
Presentase penyebab trauma hepar tidaklah sama. Pada beberapa studi
disebutkan penyebab paling sering ialah trauma tumpul, namun pada studi
lainnya trauma tajam memiliki presentase paling besar dibandingkan dengan
trauma tumpul. Trauma tumpul adalah salah satu penyebab yang paling serius
dan paling sering menyebabkan pada remaja.d Trauma tumpul biasanya
disebabkan oleh kekerasan fisik serta kecelakaan seperti kecelakaan lalu
lintas, terjatuh, ledakan dan cedera akibat olahraga.c Pada suatu studi,
presentase kecelakaan lalu lintas sebanyak 63,1% terjadi pada pengendaran
kendaraan bermotor, baik mobil atau motor, serta pejalan kaki. e trauma
tumpul pada hepar dapat terjadi bersamaan organ lain dalam tubuh dengan
presentase 79,4%, trauma lien 55,6%, cedera thoraks 20,6% dan trauma
kepala 12,7% kasus. Sedangkan, trauma tajam dapat disebabkan oleh
penusukan dengan benda tajam, penembakan atau lainnya.e Pada suatu studi,
presentase trauma tajam hepar sebesar 61,6%. Presentase tersebut terdiri atas
41,5% penembakan, 20,2% luka tusuk dan 1% disebabkan oleh kasus lain.f

E. MEKANISME TRAUMA
Trauma hepar merupakan trauma urutan kedua yang paling sering
terjadi pada trauma abdomen. Hal tersebut dikarenakan oleh ukuran hepar
yang besar, letak dan kapsulnya yang tipis. Secara anatomis, hepar terfiksasi
 oleh tulang costae dan tulang belakang. Lobus kanan adalah lobus terbesar
pada hepar dan terletak dibagian posterior-superior, sehingga trauma hepar
banyak terjadi pada lobus kanan.h
Cedera atau trauma pada hepar paling sering disebabkan oleh trauma
tumpul, salah satunya yaitu kecelakaan lalu lintas. Mekanisme terjadinya
kecelakaan tersebut yaitu laju kendaraan yang kencang diikuti oleh
perlambatan atau berhenti secara mendadak. Efek yang terjadi ialah fraktur
costae homolateral, laserasi atau kontusio pada lobus kanan paru bagian
inferior, hemothoraks, pneumothoraks serta laserasi pada ginjal atau kelenjar
adrenal ataupun pada keduanya.h
Trauma hepar jarang terjadi pada lobus kiri. Apabila terjadi trauma
pada lobus tersebut biasanya diakibatkan oleh kompresi pada thoraks dan
abdomen. Trauma lobus kiri hepar dapat diikuti dengan lesi lainnya seperti
fraktur sternum, lesi pada pankreas, miolardial, duodenal dan kolon
tranversus.h

F. GAMBARAN KLINIS
Pada trauma hepar, tanda dan gejala yang ditimbulkan bergantung pada
banyaknya perdarahan, iritasi peritoneal dan cedera pada organ-organ lain.
Trauma hepar dapat terjadi akibat kompresi pada tulang iga, tulang belakang
maupun dinding posterior abdomen. Akibat yang ditimbulkan oleh hal
tersebut ialah kerusakan pada segmen 6, 7, dan 8 pada hepar. Apabila terjadi
hemithoraks pada paru kanan hingga diafragma, lalu tekanan yang
ditimbulkan dapat menyebabkan kontusio pada lobus kanan hepar.g
Deselerasi menyebabkan terjadinya tekanan pada hepar sehingga
berdampak pada vena cava inferior dan vena hepatis. Selain itu, deselerasi
juga mengakibatkan terjadinya hematom subkapsular/intrahepatis, laserasi,
kontusio, cedera pembuluh hepatis dan cedera duktus biliaris.g Pada
kebanyakan pasien dengan trauma hepar memiliki hemodinamik yang tak
stabil higga syok hemoragik.h Pada suatu studi dilaporkan 2 buah kasus
trauma hepar akibat kecelakaan lalu lintas, berdasarkan 2 kasus tersebut
setiap pasien memiliki hemodinamik yang tak stabil.g
 Pada status lokalis dilakukan pemeriksaan abdomen. Pada saat
pemeriksaan didapatkan distensi abdomen, nyeri tekan difus positif, nyeri alih
abdomen positif dan dinding abdomen terasa keras atau kaku. Pada beberapa
kasus, rasa nyeri bisa menjalar hingga keatas. Apabila pasien dengan
hemodinamik tak stabil dan tanda-tanda peritonitis positif maka harus segera
dilakukan laparotomi.g,h

G. DIAGNOSA
Diagnosa trauma hepar dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis
yang ditemukan. Apabila pasien datang dengan kondisi yang hemodinamik
tak stabil dan syok hemoragik, pasien harus segera dilakukan resusitasi
cairan. Bila pasien tak kunjung membaik segera lakukan pemeriksaan focused
assesment with sonography for trauma (FAST) untuk memastikan fokus
trauma atau sumber perdarahan pada pasien tersebut. Jika hasil pemeriksaan
adalah positif pada hepar, maka segera lakukan operasi laparotomi. Jika
hasilnya adalah negatif, segera temukan sumber perdarahan lainnya.
Apabila pasien menjadi stabil setelah dilakukan resusitasi, pasien dapat
melakukan pemeriksaan CT scan abdomen. Pemeriksaan tersebut bertujuan
untuk evaluasi perdarahan pada hepar dan sekitarnya. Apabila ditemukan
adanya ekstravasasi vaskular berdasarkan pemeriksaan ct scan, maka
angiogram dapat dilakukan bersamaan dengan angioembolisasi. Setelah itu,
pasien harus diobservasi. Bila keadaan pasien memburuk segera lakukan
operasi laparotomi. Pada pasien yang tidak mengalami ekstravasasi vaskular,
pasien dapat dilakukan stabilisasi dan dilakukan angiogram pada keesokan
harinya
 Gambar ...., alur diagnostik pasien trauma hepar

1. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang dilakukan ialah pemeriksaan tanda-tanda
vital terutama tekanan darah dan nadi. Hal tersebut untuk menilai
hemodinamik pasien dimana pada kebanyakan pasien trauma hepar
memiliki hemodinamik yang tak stabil. Apabila pasien dalam keadaan
hemodinamik tak stabil maka pasien harus segera dilakukan resusitasi
cairan. Cairan yang dapat diberikan ialah kristaloid.
Selain tanda vital, pemeriksaan lainnya yaitu pemeriksaan fisik
secara head to toe serta penilaian tanda-tanda perdarahan. Trauma hepar
dapat disertai dan disebabkan oleh trauma lainnya sehingga diperlukan
pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Status lokalis didapatkan
berdasarkan penilaian pada bagian abdomen. Pada kebanyakan pasien
 trauma hepar didapatkan adanya distensi abdomen, nyeri tekan positif,
nyeri alih positif dan kekakuan pada dinding abdomen.g

2. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Selain pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang juga dapat
dilakukan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan ialah pemeriksaan
pencitraan seperti ultrasonography (USG), CT scan disertai angiogram
dan diagnostic peritoneal lavage (DPL).
Pada pasien dengan hemodinamik tak stabil tidak dapat dilakukan
diagnostic peritoneal lavage (DPL). Hal tersebut dikarenakan oleh
pemeriksaan tersebut memakan waktu, tidak spesifik dan teralu sensitif
terhadap tekanan darah yang terlalu tinggi.g

Gambar ...., Skala cedera atau trauma hepar menurut AASTB

H. PENATALAKSANAAN
1. Operatif
Pada suatu studi, pasien trauma hepar dengan manajemen
penatalaksanaan dengan tindakan non operatif sebanyak 35,7%.e
Tindakan operatif dilakukan bila pasien dengan trauma hepar
mengalami hemodinamik tak stabil meskipun telah diberikan resusitasi
yang adekuat.g

2. Non Operatif
Pada suatu studi, pasien trauma hepar dengan manajemen
penatalaksanaan dengan tindakan operatif sebanyak 64,3%. e Pada
trauma tajam hepar, tindakan non operatif direkomendasikan untuk luka
tusuk pada kuadran kanan atas. Berdasarkan derajatnya, trauma hepar
yang masuk dalam kategpri ini ialah derajat I dan II. Pada trauma
tumpul hepar, tindakan non operatif diberikan pada pasien dengan
hemodinamik yang stabil. CT sacn dapat dilakukan pada pasien yang
berespon terhadap pemberian carian untuk stabilisasi hemodinamik. CT
scan dilakukan dibagian abdomen dan pelvis. Pemeriksaan angiogram
dan tindakan angioembolisasi dapat dilakukan bersamaan dengan CT
scan abdomrn dan pelvis. Namun apabila terjadi kegagalan, tindakan
operasi harus dilakukan.g

I. PROGNOSIS
Angka pertahanan hidup pada pasien trauma hepar ialah 73,5% pada trauma
tumpul dan 84,2% pada trauma tajam. Mortalitas pada trauma kompleks
adalah 45,9%. Trauma hepar memiliki angka morbiditas dan mortalitas yang
tinggi terutama pada trauma tumpul dan cedera hepar yang kompleks.