BAB I

PENDAHULUAN

Hemoroid merupakan salah satu penyakit yang paling sering dijumpai. Sulit
untuk memperoleh angka insidensi dari penyakit ini. Tapi pengalaman klinik
menyokong dugaan bahwa sangat banyak orang, baik laki-laki maupun
perempuan yang menderita hemoroid. Bahkan yang lebih banyak lagi menderita
hemoroid dalam bentuk tanpa gejala atau keluhan. Dikatakan bahwa baik pria
maupun wanita mempunyai peluang yang sama untuk terkena hemoroid. Semua
orang diatas 30 tahun mempunyai kemungkinan 30-50% untuk mendapat varises
di tungkai, pleksus hemoroidalis maupun di tempat lain.1,2
Insidensi hemoroid meningkat dengan bertambahnya usia. Mungkin
sekurang-kurangnya 50% orang yang berusia lebih dari 50 tahun menderita
hemoroid dalam berbagai derajat. Namun demikian tidak berarti penyakit ini
hanya diderita oleh orang tua saja. Hemoroid dapat mengenai segala usia, bahkan
kadang-kadang dapat dijumpai pada anak kecil. Walaupun hemoroid tidak
mengancam keselamatan jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang tidak
nyaman.1,2
Hemoroid khususnya Hemoroid Interna adalah suatu keadaan dimana terjadi
penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion) yang terdiri dari venula,
ateriol, dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis ani. Hemoroid interna ini
dibedakan dengan hemoroid eksterna berdasarkan lokasinya. Pada hemoroid
interna berada diatas linea dentata. 1,2
Berdasarkan klasifikasi berat ringan hemoroid interna diklasifikasikan
menjadi 4 derajat (grade), dimana grade I bermanifestasi sebagai perdarahan saat
BAB, grade II diikuti dengan protrusi jaringan yang dapat kembali masuk secara
spontan, grade III protrusi jaringan yang masih bisa dimasukkan dengan bantuan
pemeriksa, dan grade IV protrusi dengan jaringan yang tidak dapat dimasukkan.3
Dengan pengenalan diagnosis hernia interna berdasarkan grade yang tepat,
maka kasus-kasus hemoroid dapat diberikan tatalasana yang tepat, baik diterapi
mandiri oleh dokter umum, ataupun dirujuk/dikonsulkan ke spesialis bedah untuk
tatalaksana lebih lanjut.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Hemoroid adalah penebalan bantalan jaringan submukosa (anal cushion)
yang terdiri dari venula, ateriol, dan jaringan otot polos yang terletak di kanalis
ani.1

2.2 Anatomi
Kanalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang
dari ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi
oleh m.levator ani dan sphincter ani.3,4
Kanalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale,
yang merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara kanalis ani dan os
coccygis. Di lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria,
di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars
membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus
perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.3,4
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai
Fungsi kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat
Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang “watertight” 3,4
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos. Bantalan
hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentata.3,4
Jaringan hemoroid mengandung struktur arterio-venous fistula yang
dindingnya tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid,
bukan vena.3,4

2
 Gambar 1. Bantalan hemoroid

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang
dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris
yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu
arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran
darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v.
Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.

3
 2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular
pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.
Sphincter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter
ani ekstenus volunter.3,4

Gambar 2. Skema Penampang Memanjang Anus

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.3,4

4
 Gambar 3. Anal Kanal dan organ di anterion

Gambar 4. Anal Kanal

2.3 Klasifikasi Hemoroid

Berdasarkan letaknya, hemoroid dapat dibedakan menjadi dua, yaitu
hemoroid interna dan hemoroid eksterna.1,2

5
 1. Hemoroid interna
Hemoroid interna terletak di sebelah proksimal linea dentate dan
diselubungi mukosa anorektal. Secara klinis timbul perdarahan merah terang
atau prolapse saat defekasi. Rasa nyeri yang muncul berkaitan dengan
adanya fisura, abses, atau diikuti thrombosis hemoroid eksterna.
2. Hemoroid eksterna
Hemoroid eksterna diselubungi oleh anoderm dan terleta di distal linea
dentate. Secara klinis hemoroid eksterna dapat membengkak dan
menimbulkan rasa tidak nyaman dan bahkan nyeri apabila terjadi
thrombosis

Pada hemoroid interna terdapat klasifikasi berdasarkan tingkat berat

ringannya menggunakan grade/derajat. Dimana diklasifikasikan menjadi empat
sebagai berikut1,2
1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal.
Hemoroid hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat
vena-vena mengalami distensi ketika defekasi.
2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih
besar, yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga
turun kearah lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita
mengejan, tapi secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal
bila proses defekasi telah selesai.
3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk
kembali secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah
dikembalikan dengan tangan ke dalam anus.
4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat
lama dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak
dapat dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

6
 Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat

2.4 Etiologi dan Faktor Risiko

Hemoroid interna terjadi akibat adanya peningkatan volume dari
arterivenosus hemoroid interna yang mengakibatkan anal cushion menjadi
membengkak dan otot-otot menjadi teregang sehingga lapisannya menjadi lebih
tipis. Otot yang teregang dan terus menipis ditambah anal cushion yang
membengka mengakibatan terjadinya protrusi anal cushion keluar anal canal. Otot
yang menipis juga mengakibatkan trauma menjadi lebih mudah terjadi sehingga
mengakibatkan adanya perdarahan yg bersumber dari arterivenosus hemoroid
tersebut. Darah tersebut berwarna merah segar dikarenakan pada av hemoroid
tersebut masih mengandung banyak oksigen.5,6
Berikut adalah beberapa faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya
hemoroid diantaranya: 2
1.Penuaan
2.Lemahnya dinding pembuluh darah
3.Wanita hamil
4.Konstipasi
5.Konsumsi makanan rendah serat
6.Peningkatan tekanan intraabdomen
7.Batuk kronik
8.Sering mengedan
9.Penggunaan toilet yang berlama-lama (menggunakan toilet duduk berlama-
lama)

7
2.5 Manifestasi Klinis
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa
nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi
stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah
pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemoroid interna dapat berupa:1,2
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal
dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat
berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps
dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk
kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses
dll) hemoroid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan
nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemoroid yang
terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab
sehingga rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu
kenyamanan penderita dan menjadikan suasana di daerah anus.

8
2.6 Diagnosis
Diagnosis dari hemoroid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:1,2
1. Anamnesa
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang
keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi
(mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai
rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh
diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat
dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna
mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin
akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan
2. Inspeksi
Hemoroid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu keluhan di
region anal yang dapat ditegakkan dengan inspeksi saja. Pada hemoroid
derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus,
akan tetapi bagian hemoroid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai
pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, kanan depan, kanan
belakang, dan kiri lateral. Hemoroid yang kecil terletak diantara ketiga
posisi tersebut. Hemoroid derajat III dan IV yang besar akan segera
dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus
yang bagian lainnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa
yang berwarna keunguan atau merah.
3. Palpasi
Hemoroid interna pada stadium awalnya merupakan pelebaran vena
yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat dideteksi dengan
palpasi. Hanya setelah hemoroid berlangsung beberapa lama dan telah
prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis, hemoroid
dapat diraba.

9
2.7 Diagnosis Banding
Perdarahan rektum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna
juga terjadi pada karsinoma kolorektal, penyakit divertikel, polip, dan colitis
ulserativa.7,8
Karsinoma kolorektal memiliki kesamaan klinis seperti BAB berdarah,
namun pada Ca kolorektal lebih sering terjadi anemia defisiensi besi, nyeri
abdominal, gejala-gejala ileus obstruktif, dan riwayat BAB seperti kotoran
kambing serta perubahan pola defekasi diare dan konstipasi secara bergantian.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan abdomen, massa pada
abdomen yang teraba, hepatomegali dan ascites. Pada RT dapat dipalpasi terdapat
masa berdungkul dungkul.5,7,8
Divertikel polip memiliki kesamaan klinis berupa BAB berdarah, namun
darah yang keluar dari tidaklah darah segar seperti pada Hemoroid. PAsien sering
mengeluhkan nyeri di kolon sigmoid kuadran kiri bawah (70% kasus), pasien juga
mengalami perubahan pola BAB diare dan konstipasi.5,7,8
Colitis ulserativa juga beramanifestasi klinis BAB berdarah, namun pada
colitis ulserativa anatomi kelainan terjadi pada kolon sehingga menimbulkan rasa
sakit pada abdomen, keram pada perut, demam dan distensi pada abdomen.5,7,8

2.8 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang hemoroid dapat dibantu dengan Anuskopi.
Pemeriksaan ini diperlukan untuk menilai hemoroid interna yang tidak menonjol
keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran.
Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vascular yang menonjol ke dalam
lumen. Jika penderita diminta untuk mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata banyaknya benjolan,
derajat, letak, besarnya, dan keadaan lain seperti polip, fissura ani, dan tumor
ganas harus diperhatikan.1,2

10
2.9 Tatalaksana
Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara
perorangan. Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk
menghilangkan pleksus hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.1,2
Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong
dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi
keharusan mengedan secara berlebihan.1,2
Hemoroid intern yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya
dapat dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan
kompres local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar
yang mandasarinya, misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan
apabila hemoroid menjadi simptomatik.1,2
Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroidal, tetapi untuk menghilangkan keluhan. Pada prinsipnya, terapi
hemoroid terdiri atas 2 macam, yaitu:
1. Non operatif 1,2,8
a. Diet tinggi serat untuk melancarkan buang air besar.
Makanan tinggi serat membuat gumpalan isi usus besar, namun
lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengedan secara berlebihan.
b. Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang
misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke
submukosa didalam jaringn areolar yang longgar dibawah hemoroid
interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotic dan meninggalkan parut. Penyulit penyuntikan
termasuk infeksi, rekasi hipersensitifitas terhadap obat yang
disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama dengan nasihat

11
 tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid
interna derajat I dan II.

Gambar 5. Terapi Sklerotik

c. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani
dengan ligasi gelang karet menurut Barson. Dengan bantuan anuskopi,
mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap
kedalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat disekeliling muosa pleksus hemoroidalis
terseut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari mukosa
bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada
pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu
kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam
jarak waktu dua sampai empat minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya
garis mukokuta. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauhd ari garis mukokuta. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan oleh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu
hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh
hari.

12
 Gambar 6. Ligasi dengan Gelang Karet

2. Operatif, yaitu hemoroidektomi.

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan
anemia yang tida sembuh dengan terapi lainnya yang lebih sederhana.
Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan
hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi 1,2,8
Ada 2 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi, yaitu:
1. Pengangkatan pleksus dan mukosa
2. Pengangkatan pleksus tanpa mukosa
Teknik pengangkatan dapat dilakukan dengan 5 metode:
1. Metode Langen-beck (eksisi+jahitan primer longitudinal)
Semua sayatan di tempat keluar varises harus sejajar dengan sumbu
memanjang dari rektum. Keuntungannya berapa banyak varisespun
dapat diangkat. Bila sayatan ini kemudian dijahit tidak menimbulkan
stenosis. Umumnya dengan metoda ini mukosa turut diangkat bersama
varises. Kelihatannya lebih kasar, tetapi penyembuhannya lebih baik.
Waktu untuk mengerjakan metode ini kira-kira 15 menit.
2. Metode White-head (eksisi+jahitan primer radier)
Sayatan dilakukan sirkuler, sedikit jauh dari varises yang menonjol.
Keuntungannya setelah varises diangkat, mukosa dikembalikan

13
 ketempatnya sehingga hasil operasi kelihatan rapi. Tetapi dengan
metode ini bahaya striktur lebih besar, sehingga sebelum menjadi
sempit sekali harus selalu dilakukan dilatasi dengan “boogie”. Cara
lain adalah hemoroid dilepaskan tetapi mukosa tidak dibuang (eksisi
dan ligasi). Dengan demikian bahaya striktur dapa dihindari.
3. Metode Morgan-Milligan
Dengan metode ini semua varises diangkat sehingga tidak timbul
residif.
4. Metode Ferguso
Merupakan modifikasi dari metode Morgan-Milligan, dengan jalan
insisi tertutup total atau sebagian dengan jahitan running absorbable.
Penarikan kembali digunakan untuk membuka jaringan hemoridal.
Caranya benjolan hemoroid ditampakkan melalui anuskopi kemudian
dilakukan eksisi dan ligasi pada posisi anatomic hemoroid tersebut.
Metode ini sering digunakan di Amerika Serikat.
5. Bedah beku
Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu sangat
rendah. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dipakai secara luas
karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya. Bedah beku ini
lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma kolon yang
inoperable.

Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena

sfingter ani harus benar-benar lumpuh. Pada orang-orang tua, penderita
tuberculosis, dan penyakit saluran pernafasan lainnya dapat dipakai
anestesi lumbal, dimana penderitanya tetap sadar tetapi relaksasi sfingter
baik.
Pada hemoroidektomi selalu terjadi infeksi dan edema pada luka
bekas sayatan, yang akhirnya menimbulkan fibrosis. Ini terjadi karena
dalam traktus gastrointestinal banyak kumannya. Tidak dibutuhkan
imunisasi tetanus, karena meskipun banyak kuman, traktus gastrointestinal
bukan port d’entre kuman tetanus. 1,2,8

14
2.10 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada Hemoroid adalah terjadinya perdarahan
berulang dan dapat menimbulkan anemia.1,2

2.11 Prognosis
Dengan diagnosis dan terapi yang tepat prognosis pasien pada umumnya
baik.1,2

15
 BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. B
Usia : 46 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : SP II
Status : Menikah
Tanggal MRS : 12 Agustus 2017
No. RM : 000111

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Keluar benjolan dari pantat

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan keluar benjolan dari pantatnya seperti daging lunak sesaat
setelah BAB. Setelah benjolan daging tersebut keluar pasien merasakan nyeri di
pantatnya terutama pada saat disentuh ataupun duduk. Benjolan daging tersebut
berbentuk ireguler disekitar anus berukuran diameter ± 4 cm mengitari anus. Pada
sebagian benjolan berwarna kemerahan dan sebagian lainnya berwarna
menyerupai kulit. Benjolan dikatakan tidak membaik atau mengecil setelah pasien
beristirahat tidur. Pada saat benjolan daging tersebut dikeluhkan, pasien juga
merasakan nyeri. Nyeri dirasakan terutama ketika pasien sedang duduk, atau pada
saat benjolan tersebut ditekan. Nyeri dikatakan dirasakan seperti nyeri ketika
menyentuh luka lecet pada kulit. Pasien juga merasakan nyeri bertambah ketika
sedikit mengejan karena batuk. Nyeri berkurang apabila posisi pasien berbaring
atau berdiri.
Dari riwayat BAB, pasien mengatakan BAB pada saat sebelum keluar benjolan
pasien merasa kotorannya lebih keras dibanding sebelumnya sehingga pasien

16
merasa lebih perlu mengedan dibanding BAB-BAB sebelumnya. Pasien dari
beberapa hari sebelumnya lebih banyak duduk dikarenakan memimpin upacara
adat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa seperti saat ini sebelumnya.
Pasien hanya memiliki riwayat MRS karena luka bakar 7 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit seperti hipertensi, penyakit jantung dan diabetes disangkal oleh
pasien

Riwayat Keluarga
Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada anggota keluarga pasien.
Hipertensi, penyakit jantung dan diabetes juga disangkal oleh keluarga pasien.

Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai pemimpin upacara adat sebagai pemangku.
Pasien bekerja lebih banyak duduk bersila. Pasien dalam waktu ± satu minggu
kebelakang mendapat cukup banyak pekerjaan dalam memimpin upacara. Dari
diet pasien dikatakan makan dan minum cukup, namun belakangan lebih banyak
mengonsumsi daging bebek dibanding hari-hari sebelumnya.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
 Kesadaran : compos mentis
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 72 x/menit, reguler, isi cukup

17
 Laju Respirasi : 16 x/menit. reguler
 Suhu Axilla : 36.5oC

Status General
 Kepala : Normosefali
 Mata : Konjungtiva pucat (-/-), hiperemis (-/-), sekret (-/-) sklera ikterik
(-/-), reflex pupil (+/+) isokor
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
 THT : Telinga: sekret (-/-),
Hidung: nafas cuping hidung (-)
Tenggorokan: faring hiperemis (-); tonsil: T1/T1
Bibir: mukosa kering (-), sianosis (-)

 Thorax : Simetris (+) statis dan dinamis

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Pulmo : Inspeksi : simetris (+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Perkusi : Sonor/Sonor
Auskultasi : vesikuler (+|+), rho (-|-), wh (-|-)
 Abdomen : Inspeksi : distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : nyeri tekan (-), turgor kulit (+) normal
hepar/lien tidak teraba, massa (-)
Perkusi : timpani
 Genital : Tidak ada kelainan
 Ekstremitas : Akral hangat di keempat ekstremitas, edema (-), CRT < 2 detik

Status Lokalis
Pemeriksan Retal Toucher :

18
- Inspeksi : Tampak benjolan, berbentuk ireguler berukuran diameter ± 4 cm
mengitari anus, sebagian berwarna merah dan sebagian sama
dengan warna kulit di sekitarnya. Kotoran (-)
- Palpasi : Jaringan tidak dapat dimasukkan, Sfingter ani (+) lemah, prostat
teraba mendatar, massa (-), darah segar (-)

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan BT/CT (12 Agt 2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
BT 2:00 menit 1-6
CT 10:30 menit 4 - 15
Pemeriksaan Darah Lengkap (13 Agt 2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
WBC 4.40 10^3/L 4.60 - 10.2
Neut 1.87 10^3/ 2.00 - 6.00
Lymph 2.34 10^3/ 0.60 - 5.20
Mono 0.07 10^3/ 0.10 - 0.60
Eo 0.09 10^3/ 0.00 - 0.40
Baso 0.03 10^3/ 0.00 - 0.10
Neut% 42.5 % 40.0 - 70.0
Lymph% 53.2 % 20.0 - 40.0
Mono% 1.6 % 1.70 - 9.30
Eo% 2.0 % 0.00 - 6.00
Baso% 0.7 % 0.00 - 1.00
RBC 4.79 10^6/L 3.80 - 6.50
HGB 14.5 g/dL 11.5 - 18.0
HCT 43.8 % 37.0 - 54.0
Pemeriksaan Kimia Klinik (13 Agt 2017)
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Ureum 15 mg/dL 10 - 50
Creatinine 0.94 mg/dL 0.62 - 1.2
GDS 93 mg/dL 80 - 200
SGOT 25 U/L < 50
SGPT 23 U/L < 50

Pemeriksaan Thoraks PA

19
 Kesan:
- Tak tampak cardiomegali
- pulmo dalam batas normal

Kesan : Normal Sinus Rhytm

3.5 Diagnosis Kerja

Hemoroid Interna Grade IV

3.6 Penatalaksanaan
 MRS
 IVFD Ringer Lactate 20tpm
 Operatif Pro Hemoroidectomy

3.7 Catatan Perkembangan Pasien di Ruang Apel

13 Agt 2017
(pre op)
S: keluar benjolan seperti daging dari
anus (+), nyeri (+)
O: TD = 110/70 mmHg, Tax = 36.50C,
Nadi = 72x/menit
RR = 16x/menit
RT:
Jaringan dengan ukuran ± 4cm
ireguler berwarna kemerahan dan
berwarna seperti kulit, tidak dapat
dimasukkan
A: Hemoroid Interna Grade IV
14 Agt 2017
S: nyeri luka operasi (-), mobilisasi
duduk (+), flatus (+), BAB (+),
O: TD = 100/60 mmHg, Tax =
36.50C,
Nadi = 80x/menit
RR = 16x/menit
RT
Jaringan dengan ukuran ± 1cm
ireguler, berwarna seperti kulit.
A: Post hemoroidectomy hari ke-2

20
P: - MRS P: - IVFD Asering 20 tpm
- IVFD RL 20 tpm - Ceftrixone 2x1gr IV
- Pro Hemoroidectomy - Ketorolac 3 x 10 mg IV
- Ranitidine 2 x 50 mg IV

Klinis pasien di ruangan

21
Post Hemoroidectomy hari ke II

22
 BAB IV
PEMBAHASAN

4.1 Diagnosis
Pasien adalah laki-laki berusia 46 tahun datang dengan keluhan keluar
benjolan seperti daging dari pantatnya, benjolan tersebut keluar sesaat setelah
mengejan saat BAB. Benjolan tersebut sebagian berwarna merah dan sebagian
lainnya berwarna seperti kulit. Benjolan tersebut tidak mengecil walaupun pasien
sudah beristirahat. Pasien juga merasakan nyeri ketika benjolan di sentuh ataupun
bila pasien duduk. Pasien mengatakan pada saat BAB merasa kotorannya agak
sulit dikeluarkan sehingga pasien mengedan agak keras dibanding biasanya.
Pasien lebih banyak duduk bersila. Pasien juga dalam waktu ± 1 minggu
kebelakang lebih banyak mengonsumsi daging bebek dibanding hari-hari
biasanya.
Berdasarkan teori, dalam penegakkan diagnosis Hemoroid diperlukan
anamnesis, pemeriksaan fisik dan apabila dibutuhkan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis pasien-pasien dengan Hemoroid dapat mengeluhkan adanya
perdarahan melalui anus, prolaps, nyeri atau rasa tidak nyaman, dan adanya secret
di sekitar anus. Pada kasus, pasien memiliki kesesuaian dengan teori dimana
pasien mengeluhkan adanya benjolan seperti daging yang keluar melalui anus.
Selain itu pasien juga mengeluhkan sakit ketika benjolan tersebut disentuh
ataupun apabila pasien dalam posisi duduk.1,2
Berdasarkan teori, faktor risiko dari terjadinya haemorrhoid dapat
disebabkan salah duanya karena diet rendah serat dan BAB terlalu lama (duduk
terlalu lama). Perilaku-perilaku seperti factor risiko diatas dapat mengakibatkan
jumlah/volume arterivenosus haemorrhoid meningkat dan pada akhirnya terjadi
haemorrhoid interna. Pasien memiliki riwayat mengonsumsi banyak daging dan
berpeluang kekurangan keseimbangan diet serat dan memiliki riwayat lebih
banyak duduk sehingga volume pada av haemorrhoid bertambah sehingga sesuai
dengan kasus menjadikan dua factor ini meningkatkan risiko terjadinya
haemorrhoid interna.3,5

23
 Dari pemeriksaan fisik pada pasien didapatkan vital sign yang normal,
namun dalam pemeriksaan status lokalis pada rectal toucher didapatkan dari
inspeksi jaringan berbentuk ireguler berukuran diameter ± 4 cm mengitari anus,
sebagian berwarna merah dan sebagian berwarna seperti kulit. Pada palpasi,
didapatkan jaringan tidak dapat didorong dimasukkan kembali ke anus, sfingter
ani (+) lemah, prostat teraba mendatar, dan tidak didapatkan darah segar.
Berdasarkan teori dalam pemeriksaan fisik hemoroid, dapat dilihat melalui
pemeriksaan terfokus pada status lokalis melalui rectal toucher inspeksi dan
palpasi. Pemeriksaan fisik juga dapat menentukan grade/derajat hemoroid.
Hemoroid interna grade IV diketahui apabila dari inspeksi didapatkan gambaran
protrusi yang berasal dari atas linea dentata rectal dan jaringan tersebut tidak
dapat direposisi kembali ke dalam rectal. Keadaan ini sesuai seperti yang dialami
oleh pasien dimana pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan jaringan yang
muncul keluar lubang anus dan ketika di palpasi untuk reposisi, jaringan yang
keluar tersebut tidak dapat dimasukkan kembali ke rectal sehingga dari
pemeriksaan fisik cocok untuk diagnosis hemoroid interna grade IV.1,2
Pada pemeriksaan penunjang, pada pasien diperiksakan darah lengkap, faal
hemostasis, fungsi ginjal, fungsi hati, gula darah sewaktu, dan foto thorax PA.
Dari pemriksaan lab, foto thorax dan ekg tidak didapatkan kesan abnormalitas.
Pada pasien tidak dilakukan pemeriksaan anuskopi.
Berdasarkan teori, diagnosis kerja hemoroid interna grade IV tidak wajib
dilakukan pemeriksaan penunjang seperti anuskopi. Pemeriksaan anuskopi
diperlukan khususnya apabila klinis pasien datang dengan BAB berdarah namun
tidak diikuti dengan prostrusi jaringan. Pemeriksaan anuskopi lebih dipergunakan
pada hemoroid interna grade I dengan klinis BAB disertai keluar darah segar.
Pemeriksaan lab seperti DL, BT CT, Ureum Kreatinin, SGOT SGPT, GDS, foto
thorax dan ekg tidak disebutkan khusus dalam teori Hemoroid, pada kasus tetap
diperiksakan atas indikasi persiapan operasi.1,2,3
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang pada
pasien sudah sesuai dengan teori, sehingga pasien sudah dapat di diagnosis
dengan Hemoroid Interna Grade IV

24
4.2 Penatalaksanaan
Pasien didiagnosis dengan Hemoroid Interna Grade IV, terapi yang
diberikan kepada pasien adalah MRS (rawat inap), IVFD RL 20 tpm, dan pro
hemoroidectomy.
Berdasarkan teori pasien dengan hemoroid dapat diterapi secara non operatif
maupun operatif. Pada umumnya semua hemoroid interna diterapi secara non
operatif, namun tindakan operatif diindikasikan apabila kasus hemoroid interna
tersebut sudah grade III dan IV, hemoroid kronis dan berulang, ataupun hemoroid
yang mengakibatkan anemia.1,2,8
Pada pasien dilakukan terapi non operatif dan operatif. Pasien dianjurkan
KIE mengenai bowel habit yang berisi bagaimana cara BAB yang baik dan diet
tinggi serat. Selain itu pasien juga direncakan operasi hemoroidectomy dengan
indikasi diagnosis Hemoroid Interna Grade IV. Penatalaksanaan sudah sesuai
dengan teori secara non operatif dan operatif.
Pilihan operatif berdasarkan teori dapat dilakukan dengan metode Langen-
Back, White-Head, Morgan-Milligan, Ferguso, ataupun bedah beku. Tindakan
operatif merupakan kompetensi spesialistik, ditentukan dengan ketersediaan alat,
kemampuan spesialis dan tingkat kesulitan kasus.8
Berdasarkan kesesuaian teori dan kasus, penatalaksanaan pasien sudah
dikerjakan sesuai dengan teori.

BAB V
SIMPULAN

25
 Pasien laki-laki berusia 46 tahun datang mengeluhkan keluar benjolan dari
pantat setelah BAB dengan kotoran yang keras. Benjolan keluar dengan bentuk
ireguler berukuran diameter ± 4 cm dengan sebagian berwarna merah dan
sebagian berwarna seperti kulit. Dari pemeriksaan RT didapatkan inspeksi sesuai
anamnesis dan palpasi benjolan yang berupa jaringan tidak dapat dimasukkan ke
dalam anus. Pasien didiagnosis dengan Hernia Hemoroid Interna Grade IV dan
dilakukan penatalaksanaan non operatif dan operatif.
Hemoroid didefinisikan sebagai penebalan bantalan jaringan submukosa
(anal cushion) yang terdiri dari venula, ateriol, dan jaringan otot polos yang
terletak di kanalis ani. Secara klinis dapat dikeluhkan sebagai BAB dengan diikuti
keluar darah segar, protrusi jaringan, rasa nyeri atau tidak nyaman pada jaringan
yang keluar tersebut serta keluar secret pada jaringan tersebut. Kasus hemoroid
interna dapat diterapi secara non operatif dan operatif, namun apabila terdapat
indikasi seperti hemoroid grade III dan IV, hemoroid berulang, dan hemoroid
hingga menyebabkan anemia pilihan terapi melalui tindakan operatif
hemoroidectomy. Tidak kalah penting edukasi terapi non operatif seperti bowel
habbit dan diet tinggi serat untuk mengurangi keluhan ataupun kekambuhan
hemoroid interna.1,2,3,5

26