BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Data Identitas

Pasien datang ke bagian radiologi RSUD Raden Mattaher bersama orang tuanya
(ayah) dan perawat dengan kursi roda pada tanggal 10 Februari 2016 dari bangsal
Anak RSUD Raden Mattaher untuk pemeriksaan USG Abdomen. Os. sudah dirawat
di rumah sakit sejak tanggal 2 Februari 2016. Data identitas pasien sebagai berikut:
-

Nama

: An. N

Umur

: 12 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Telanaipura, Jambi

Agama

: Islam

Waktu Pemeriksaan

: 10 Februari 2016

2.2 Anamnesis
2.2.1
Keluhan Utama
Os. mengeluh badanya terasa lemas sejak 10 hari SMRS.
2.2.2
Riwayat Penyakit Sekarang
Os. merasa badannya lemas, kaku, pucat, dan demam sejak 10 hari SMRS. Orang
tuanya mengatakan os. masih suka mengompol. Pada saat dilakukan pemeriksaan
USG os. mengeluh nyeri pada pinggang jika bergerak dan ditekan.
2.2.3
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit dahulu yang sama disangkal. Riwayat trauma, perawatan
(pembedahan, hospitalisasi, pengobatan) oleh karena penyakit lain sebelumnya juga
disangkal.
2.2.4
Riwayat Keluarga
Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan pasien
disangkal. Riwayat anggota keluarga yang menderita penyakit hipertensi, diabetes
melitus, penyakit jantung, kelainan darah, dan keganasan disangkal.

2.3 Pemeriksaan Diagnostik

2.3.1
Pemeriksaan Fisik
- Kesadaran
: Compos mentis
- Tanda Vital
TD
: 130/80 mmHg
Nadi
: 90 x/menit
RR
: 24 x/menit
Suhu
: 37,1 0C
- Status Generalis
Kepala : Normochepal.
Mata
: Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-).
THT
: Telinga normoaurikuka, hematom (-/-), otalgi (-/-), sekret (-/-).
Hidung normonasi, epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-).
Tenggorokan bibir kering (-), hiperemis (-), papil lidah atropi (-).
Leher
: Pembesaran KGB (-/-), pembesaran kelenjar tiroid (-/-).
Jantung : Inspeksi
iktus kordis tidak tampak.
Palpasi
iktus kordis teraba pada ICS 5 sinistra, kuat angkat.
Perkusi
jantung dalam batas normal.
Auskultasi bunyi jantung normal, bunyi tambahan (-).
Paru

: Inspeksi
Palpasi

fremitus kanan dan kiri sama.

Perkusi

sonor pada kedua paru.

Auskultasi

vesikuler, suara nafas tambahan (-).

Abdomen: Inspeksi

simetris kanan dan kiri.

dalam batas normal.

Palpasi

nyeri tekan di supra pubik, nyeri tekan CVA (-/+).

Perkusi

timpani, dalam batas normal.

Auskultasi

peristaltik usus normal.

Status Neurologis
Kaku kuduk (-)
GCS E (4); V (5); M (6).

2.3.2
Pemeriksaan Penunjang
- Pemeriksaan Darah, Faal Hati, Faal Ginjal, dan Elektrolit (8 Februari 2016)
PARAMETER
Darah Rutin
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
PCT
Faal Hati
SGOT
SGPT
Faal Ginjal
Ureum
Kreatinin
Elektrolit
Natrium (Na)
Kalium (K)
Klorida (Cl)
Kalsium (Ca)
-

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

7,5
2,43
6,6
19,5
159
0,113

103/mm3
106/mm3
g/dl
%
103/mm3
%

3.5-10.0
3.80-5.80
11.0-16.5
35.0-50.0
150-390
0.100-0.500

39
40

U/L
U/L

<40
<41

15,0
0,6

mg/ dL
mg/ dL

15-39
0,9-1,3

129,24
3,21
93,10
1,10

mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L
mmol/ L

135-148
3,5-5,3
98-110
1,19-1,23

Pemeriksaan Radiologi USG Abdomen (10 Februari 2016)

Gambar 2.1 USG Abdomen: gambar kiri (left kidney & right kidney);
gambar kanan (vesica urinaria)
LK: hyperechoic, vaskularisasi meningkat.
RK: dalam batas normal.
VU: mukosa menebal.

2.4 Diagnosis
- Suspek Pielonefritis akut sinistra dan sistitis subakut.
- DD/ Pielonefritis akut sinistra, sistitis subakut, infeksi saluran kemih bawah,
obstruksi saluran kemih, kelainan anatomi genitourinaria, dan kelainan darah.
2.5 Prognosis
- Quo ad vitam
: dubia ad bonam
- Quo ad fungsionam
: dubia ad bonam
2.6 Penatalaksanaan
- Diagnostik
Laboratorium : pemeriksaan urin, dan faal hemostatis.
Radiologi
: foto Rontgen, CT-scan, dan MRI.
- Terapi
IVFD (RL 20 tetes/ menit), antibiotik (ampisilin oral 4x250 mg), antipiretik
-

(parasetamol oral 4x250 mg).

Monitoring
TTV, intake dan output cairan, faal ginjal dan hati.