LAPORAN KASUS

PERITONITIS etcausa PERFORASI GASTER

Oleh:
dr. Aldy ValentinoMaehcarendak

Pembimbing:
dr. I GustiNgurahPustaka, SpB, FINACS, FICS

DalamRangkaMenyelesaikanTugas Program Internsip di RSUD Balangan

Tahun 2016

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. M

JenisKelamin

: Perempuan

Usia

: 57tahun

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Haji Husin RT.004 DesaBaruhBahinuDalamKec.

Paringin Selatan Kab. Balangan

Tanggal MRS

: 29 September 2016 (Pkl. 21.25 WITA)

TanggalPemeriksaan

: 29 September 2016

RekamMedis

: 04 14 35

2. ANAMNESA (alloanamnesa)
Keluhan Utama
Nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh nyeri ulu hati dirasakan sejak satu minggu terakhir dan
dirasakan memberat sejak satu hari sebelum pasien MRS. Nyeri perut dirasakan
seperti ditusuk pisau, dirasakan menetap sepanjang hari. Nyeri tidak berkurang
setelah pasien makan dan nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi. Selain nyeri,
pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurangsejak 2 bulan terakhir,
pasien makan 2-3 sendok makansetiap kali makan, pasien makan 3 kali sehari.
Pasien tidak mengeluh mual muntah. Pasien mengeluh badan pasien demam
sejak sehari yang lalu. Perut pasien terasa kembung. Pasien tidak mengeluhkan

adanya gangguan buang air kecil, pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan
buang air besar, pasien terakhir buang air besar sekitar 12 jam sebelum MRS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
tekanan darah tinggi (+) lebih dari 5 tahun terakhir, pasien rutin mengkonsumsi
obat sejak 2 bulan terakhir. Riwayat kencing manis (-), riwayat gangguan jantung
(-), riwayat gangguan ginjal (-), riwayat operasi sebelumnya (-).
Riwayat nyeri pada sendi lutut (+), sering kambuh, hampir setiap bulan. Bila
sedang kambuh pasien biasanya mengkonsumsi obat-obatan pengurang nyeri
yang dibeli sendiri. Pasien sejak 2 bulan terkahir tidak mengkonsumsi obat nyeri
sendi lagi.
Pasien pernah di rawat inap di rumah sakit sekitar 2 bulan sebelum perawatan
pasien saat ini, pasien dirawat sekitar seminggu. Pasien dirawat karena
mengalami kelemahan pada anggota gerak tubuh sebelah kanan dan didiagnosa
dengan stroke. Pasien rutin mengkonsumsi obat stroke 2 bulan terakhir ini, pasien
lupa nama obat dan banyak jenis obat yang pasien minum setiap hari. Pasien juga
sekitar sebulan terakhir rutin mengkonsumsi jamu herbal, pasien lupa jenis jamu
yang diminum, pasien biasa mengkonsumsi jamu tersebut satu kali sehari.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan serupa dengan pasien. Riwayat
keluarga yang mengalami tumor pada saluran cerna (-). Riwayat keluarga
tekanan darah tinggi (+), riwayat keluarga dengan kencing manis (-), penyakit
jantung (-), penyakit ginjal (-).
Riwayat Pengobatan
Pasien belum mendapatkan pengobatan untuk keluhan nyeri ulu hati yang
dialami pasien saat ini.
Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat ataupun alergi makanan sebelumnya.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status Present
Keadaan Umum

: lemah

Kesadaran

: compos mentis

GCS

: E4V5M6

Vital sign

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 86x/menit

Frekuensi napas

: 24x/menit

Suhu

: 38,6C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala-Leher
-

Kepala : kulit pucat, normo chepali, turgor kulit normal,

radang (-).
Mata
: mata cowong (+/+), konjungtiva anemis -/-, sclera
ikterus -/-, edema palpebra (-), pupil isokor 3 mm, reflek pupil

langsung dan tidak langsung +/+.

THT
: otorea (-), rinorea (-), jejas (-)
Mulut :mukosa bibir pucat (-), kering (-), atrofi papil lidah (-),
lidah kotor/thypoid tongue (-), rosea spot (-), mulut asimetris (+)

sisi kanan tertinggal, deviasi lidah (+) ke kanan.

Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB.

Thorax
-

Pulmo :
Inspeksi

: bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris, pelebaran

sela iga (-), tipe pernafasan thorako abdominal.

Palpasi

: pengembangan dinding dada simetris, fremitus raba sama,

nyeri tekan (-), krepitasi (-)

Perkusi

: sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

Cor :
Inspeksi

:iktus cordis tidak tampak

Palpasi

:iktus cordis teraba ICS V midklavikula line sinistra

Perkusi

:batas kanan jantung pada ICS II parasternal line dextra,

batas kir ipada ICS V midklavikulaline sinistra

Auskultasi

: S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi

: kuli tkeriput, distensi (-), pelebaran vena kolateral (-), kaput

medusa (-), massa (-), darm contour (-), darm steifung (-).

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani (+), pemeriksaan undulasi (-), shifting dullness(-).

Palpasi

: Abdomen distensi (-), massa (-), hepar tak teraba, lien tak
teraba, defans muskular (-), nyeri tekan epigastrium (+),
blumberg sign (-).

Inguinal
Inspeksi

: Hernia (-), massa (-).

Palpasi

: Teraba denyut arteri femoralis (+), Hernia (-), massa (-), nyeri
tekan (-).

Ekstremitas atas
Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-,akral hangat +/+, CRT <
2 detik, kekuatan motorik 2/5.
Ekstremitas bawah

Warna kulit normal, turgor kulit menurun, edema -/-, akral hangat +/+,
kekuatan motorik 2/5.

4. RESUME
Pasien mengeluh nyeri ulu hati dirasakan sejak satu minggu terakhir dan
dirasakan memberat sejak satu hari sebelum pasien MRS. Nyeri perut dirasakan
seperti ditusuk pisau, dirasakan menetap sepanjang hari. Nyeri tidak berkurang
setelah pasien makan dan nyeri tidak dipengaruhi perubahan posisi. Nafsu makan
berkurang sejak 2 bulan terakhir, pasien makan 2-3 sendok makan setiap kali
makan, pasien makan 3 kali sehari. Demam sejak sehari yang lalu. Perut pasien
terasa kembung. Tidak ditemukan gangguan pola buang air besar dan buang air
kecil pasien. Riwayat tekanan darah tinggi (+).

Riwayat konsumsi obat

pengurang nyeri (+) karena nyeri sendi, terakhir 2 bulan yang lalu. Pasien dirawat
di rumah sakit 2 bulan yang lalu karena stroke dan rutin mengkonsumsi obat
stroke 2 bulan terakhir ini. Pasien rutin mengkonsumsi jamu herbal satu kali
sehari sejak sebulan terakhir. Pasien compos mentis, kondisi lemah. Tekanan
darah120/80mmHg, nadi 86x/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 38,6C.
Pada abdomen didapatkan adanya nyeri tekan epigastrium, tidak ditemukan
adanya defans muskular, bising usus pasien dalam batas normal.
5. DIAGNOSIS AWAL
Sindroma Dispepsia

6. USULAN PEMERIKSAAN
a. Labolatorium: Cek DL, LFT, Renal Function, Albumin, GDS
7. HASIL PEMERIKSAAN
a. Darah Lengkap
Pemeriksaan
Hb (g/dL)

Nilai Rujukan
L : 14-18
P: 12-16
Bayi: 11-22

29/09/16
11,9

2/10/16
13,0

4/10/16
11,5

5/10/16
11,5

RBC
(Juta/mm3)
HCT (%)

WBC (mm3)
PLT (mm3)
BT (menit)
CT (menit)

Anak: 11-16
L :4,5-6,2
4,26
P: 4,2-5,4
Bayi: 4,4-7,1
Anak: 4,6-5,5
L :42-54
33,4 ()
P: 37-47
Bayi: 42-64
Anak: 31-43
4.000-10.000
13.200()
Bayi: 9.000-30.000
<3 thn: 6.000-17.000
150.000-450.000
195.000
1-3
Bayi: 1-5
Anak: 1-6
2-6

4,52

4,02

4,02

36,1 ()

36,1 ()

27,4 ()

17.200(
)

10.700(
)

10.400(
)

186.000

85.000 ()

95.000 ()

b. Kimia Klinik
Pemeriksaan
SGOT (IU/L)
SGPT (IU/L)
Albumin (g/dL)
GDS (mg/dL)
Kreatinin (mg/dL)
Ureum (mg/dL)

5-40
Bayi: 25-72
Anak: 15-60
L: 10-32
P: 9-24
Anak: 5-35
3,2-5,0
<200
L: 0,6-1,5
P: 0,5-1,1
15-39

c. Foto BNO 3 posisi (1/10/2016)

29/09/16
18

3/10/16

20
2,62 ()
129
1,76()

2,47()

152

122

Gambar 3.1 BNO 3 Posisi. Kesimpulan: Pneumoperitoneum

8. DIAGNOSA KERJA
Peritonitis e.c Perforasi Hollow Organ Susp. Perforasi Gaster
9. RENCANA TERAPI
a. Terapi Simptomatik

Observasi keadaan umum dan vital sign

IVFD NaCl 0,9 %20 tpm

PCT IV 1 gr/8 jam

Inj. Pnatroprazole 40 mg/ 24 jam

Inj. Antrain 1 ampul / 8 jam

Inj. Ondansentron 1 ampul / 8 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/ 12 jam

PO Sukralfat syr 4 x Cth 2

b. Terapi Definitif
Pro Laparatomi Eksplorasi

10. OPERASI
Tanggal Operasi : 1/10/2016
Waktu Operasi: Pkl. 13.15 15.45
Diagnosa Pra Bedah: Peritonitis e.c Perforasi Hollow Organ Susp. Perforasi
Gaster
Diagnosa Pasca Bedah: Peritonitis e.c Perforasi Gaster
Tindakan Bedah:
-

Laparotomy Eksplorasi
Repair Gaster
Jejunostomy Feeding
Omental Patch

Gambar 3.2. Perforasi gaster pada saat

laparotomi eksplorasi. Perforasi gaster pada
pasien di daerah antrum pylorus dengan
diameter 1 cm, pada pasien dilakukan
gastrostomi

dekompresi

feeding.
11. DIAGNOSA AKHIR
Peritonitis e.c Perforasi Gaster
12. PROGNOSIS
Ad vitam: Dubia ad malam
Ad functionam: Dubia ad malam

dan

jejeostomi