LAPORAN KASUS

TUMOR REN SINISTRA + MASSA COLI SUSPECT TUMOR

Oleh:
Anggy Novitasari
H1A010030

Pembimbing:
dr. Pandu Ishaq, Sp.U

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROPINSI NTB
2014

HALAMAN PEBGESAHAN

Judul Laporan Kasus : Tumor ren sinistra + massa coli curiga tumor
Nama Mahasiswa

: Anggy Novitasari

NIM

: H1A010030

Fakultas

: Kedokteran

Laporan kasus ini telah diterima sebagai salah satu syarat untuk mengikuti ujian Kepaniteraan
Klinik Madya pada Bagian/SMF Bedah Rumah Sakit Umum Propinsi Nusa Tenggara Barat/
Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

Mataram, 29 Agustus 2014

Dosen Pembimbing

dr. Pandu Ishaq, Sp.U

LAPORAN KASUS
I.

Identitas
Nama

: Tn.S

Umur

: 37 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Sape-Bima

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Agama

: Islam

No. RM

: 544698

Tanggal MRS

: 17 Agustus 2014

Tanggal pemeriksaan : 24 Agustus 2014

II.

Anamnesis

Keluhan utama:
Nyeri pinggang kiri.
Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan nyeri pada pinggang kiri sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus menerus dan menjalar hingga ke perut bagian depan.
Nyeri menjalar ke selangkangan atau daerah kemaluan (-). Pasien juga mengeluhkan perut
kiri atas yang semakin terasa keras dan muncul benjolan yang semakin lama semakin
membesar sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri pada benjolan (+).
Pasien juga mengeluhkan munculnya benjolan pada leher kiri bawahnya sejak 20
hari yang lalu. Nyeri pada benjolan (-). Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya 3 benjolan
kecil pada daerah dada kanannya. Nyeri pada benjolan (-).
Pasien mengaku kencingnya sempat berwarna merah, tidak nyeri, dan dirasakan dari
awal kencing hingga akhir kencing. Namun, keluhan tersebut dirasakan hilang timbul.
riwayat kencing berpasir (-). Kencing sebanyak 3-4 kali sehari dengan volume 1/5 gelas
kecil. Riwayat mual (+), muntah (-).

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit dengan keluhan serupa sebelumnya (-). Riwayat DM (-), HT (-).

Riwayat penyakit keluarga:

Pasien menyangkal ada keluarga dengan keluhan serupa.
Riwayat alergi:
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat atau makanan.
Riwayat Sosial:
Merokok (+), rutin konsumsi kopi (-) & teh (-)
Riwayat pengobatan: (-)
III.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: sedang

Kesadaran/GCS

: Compos mentis/E4V5M6

Tanda vital

TD: 110/70 mmHg

N: 82 kali/menit
RR: 20 kali/menit
T: 36,5 0C
Status generalis:

Kepala
a. Ekspresi wajah: normal
b. Bentuk dan ukuran: normosefali
c. Rambut: normal
d. Edema wajah (-)

Mata
a. Posisi simetris
b. Edema palpebra: -/c. Konjungtiva anemis -/-, hiperemis -/d. Skelera ikterik -/e. Lensa keruh +/+
f. Pterigium +/+
4

g. Pupil: isokor. Refleks pupil langsung dan tidak langsung +/+

Telinga
a. Sekret -/b. Pendengaran: normal

Hidung
a. Simetris, deviasi septum (-)
b. Perdarahan (-), sekret (-)
c. Penciuman: normal

Mulut
a. Bibir simetris (+)
b. Mukosa: normal
c. Faring dan laring: normal

Leher
a. Trakea: ditengah
b. Massa (+) dileher kiri bawah uk 3x3x1 cm, konsistensi padat, NT (-), permukaan

berdungkul, batas tidak tegas, immobile

c. Pembesaran kelenjar getah bening: (-)

Thoraks
a. Inspeksi: bentuk dan ukuran dada normal, gerakan dada simetris, iktus kordis
tidak tampak, jejas (-), pelebaran sela iga (-).
b. Palpasi: gerakan dinding dada simetris, iktus kordis teraba di ICS V linea
midklavikula sinistra. vocal fremitus (+/+), NT (-), Teraba 3 benjolan (1 di ICS V
linea axilary line anterior, 1 di ICS VI linea mid axilary, 1 di ICS VI
subskapularis) uk masing-masing 0,5x0,5x0,5 cm, konsistensi padat, permukaan
rata, batas tegas, immobile, NT (-)
c. Perkusi: sonor pada kedua lapang paru.
d. Auskultasi:
Cor: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo: vesikuler +/+, wheezing -/-, rhonki -/-

Abdomen
5

a. Inspeksi: distensi (-), jejas (-), warna kulit dalam batas normal, tampak
menggelembung di regio pubis.
b. Auskultasi: bising usus (+) normal, bising aorta (-)
c. Perkusi: timpani (+) di lapang abdomen, kecuali regio pubis
d. Palpasi: massa (+) ukuran 20x15 cm, konsistensi padat, permukaan rata, batas
tegas, immobile, nyeri tekan (+)

Ekstremitas
a. Ekstremitas atas

: akral hangat (+/+), edema (-/-)

b. Ekstremitas bawah

: akral hangat (+/+), edema (-/-)

Status lokalis:

Regio kostovertebralis
a. Inspeksi: warna kulit sewarna sama dengan sekitarnya, hematom (-), massa (-).
b. Palpasi: nyeri tekan (-/+), massa tumor (-/-), ballotement (-/-)
c. Perkusi: nyeri ketok CVA (-/+)

Regio suprapubik
- Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (-), buli-buli tak teraba

Genitalia eksterna
- Dalam batas normal

IV.

Resume
Pasien laki-laki, Tn. S, 37 tahun, mengeluhkan nyeri pinggang kiri sejak 3 bulan

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terus-menerus dan menjalar hingga ke perut
depan. Selain itu,pasien juga mengeluhkan perut kiri atas terasa semakin keras dan teraba
benjolan yang semakin membesar sejak 2 bulan yang lalu, nyeri pada benjolan (+). Selain
itu, teraba juga benjolan pada leher kiri bawah sejak 20 hari yang lalu, serta 3 benjolan kecil
pada daerah dada kanannya, nyeri pada benjolan (-).
Pasien juga mengeluhkan kencingnya sempat berwarna merah, tidak nyeri, dan terjadi
dari awal kencing sampai akhir kencing, dirasakan hilang timbul, mual (+), merokok (+).
Pada pemeriksaan fisik tanda vital masih dalam batas normal, lensa keruh (+/+),
pterigium (+/+), massa (+) dileher kiri bawah uk 3x3x1 cm, konsistensi padat, nyeri tekan (-),
6

permukaan berdungkul, batas tidak tegas, immobile, teraba 3 benjolan (1 di ICS V linea
axilary line anterior, 1 di ICS VI linea mid axilary, 1 di ICS VI subsakapularis) ukuran
masing-masing 0,5x0,5x0,5 cm, konsistensi padat, permukaan rata, batas tegas, immobile,
nyeri tekan (-), massa pada perut kiri atas (+) ukuran 20x15 cm, konsistensi padat, permukaan
rata, batas tegas, immobile, nyeri tekan (+). Didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok pada
regio kostovertebralis.
V.

Diagnosis Kerja
Tumor Ren Sinistra + massa coli suspect tumor

VI.

VII.

Diagnosis Banding
-

Hidronefrosis ren sinistra

Kista ginjal

Ginjal polikistik

Usulan Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
-

Darah lengkap

Ureum, kreatinin

Urin lengkap

Radiologis
-

Rontgen thoraks

USG Abdomen

CT-scan abdomen

Patologi
-

Biopsi

Hasil pemeriksaan penunjang

-

Darah lengkap
Parameter
HGB
HCT
RBC
MCV
MCH
MCHC
WBC
PLT

17/08/2014
11,3
33,5
4,24
79,0
26,7
33,7
14,52
413

Kimia klinik
Parameter
GDS
Kreatinin
Ureum
SGOT
SGPT

16/08/2014
65
0,8
31
71
22

CT-scan Abdomen tgl 20/08/2014 :

Massa Ren Sinistra

FNAB KGB Colli Sinistra tgl 25/08/2014

Kesimpulan : Suatu Malignancy
DD : 1. Anaplastic large cell limfoma
2. Metastasis carcinoma poorly differentiated

VIII. Rencana Terapi

-

IX.

Pro Nefrectomi ren sinistra

Prognosis
Dubia ad malam