KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

FK UNRAM/RSUP NTB
2014

LAPSUS POLI UROLOGI

Identitas

Nama
: Tn. E
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-Laki
Alamat
: Ampenan Selatan
RM
: 11 34 90
MRS
: Pasien Poli RSUP NTB
Tanggal periksa: 28 Agustus 2014

Subjektif
KU: Nyeri perut
RPS: Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul
dan menjalar hingga ke pinggang. Awalnya nyeri
dirasakan pada perut bagian kanan, namun
seminggu terakhir nyeri dirasakan berpindah pada
pinggang
bagian
kiri.
Nyeri
menjalar
ke
selangkangan atau daerah kemaluan (-). Selain itu,
pasien juga mengaku perutnya terasa kembung
dan tegang sejak 1 minggu terakhir. Riwayat mual
(-), muntah (-). BAK lancar, berwarna jernih
kekuningan, riwayat kencing berpasir (-), nyeri saat
kencing (-), kencing darah (-), frekuensi 4-5 kali
sehari, riwayat sulit berkemih (-).

 RPD: Keluhan serupa (-). Pada umur

2 tahun, pasien mengaku pernah
mengalami keluhan perut kembung
dan tidak bisa kentut.
riwayat
asma(-), hipertensi (-), riwayat DM
(-).
RPK: keluhan serupa (-), riwayat
asma(-), hiperetensi (-), riwayat DM
(-).
Riwayat pengobatan: Sebelumnya

 Riwayat sosial: riwayat merokok (-),

konsumsi teh (-), kopi (-).
Riwayat alergi: pasien mengaku
tidak memiliki riwayat alergi obat
maupun makanan.

Objektif
Status Generalis
Keadaan umum : baik
Kesadaran
: Compos Mentis
VS:

TD
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Temperatur : 36,2 oC

Status Lokalis
Kepala-Leher

Kepala : normochepali, jejas (-)

Mata: an (-/-), ikt (-/-), Rp (+/+)
THT : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), massa (-)

 Thorax

Ins : bentuk dan ukuran normal,

pergerakan dinding dada simetris
normal, pelebaran ICS (-)
Pal : gerakan napas simetris normal,
vocal fremitus (+/+), NT (-)
Per : sonor pada kedua lapangan paru
Aus :
Pulmo ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-)
Cor
S1S2 tunggal reg, m (-), g
(-)

 Abdomen

Ins
Aus
Per
Pal

:
:
:
:

distensi (-), massa (-), jejas (-)

BU (+) normal
timpani (+) di seluruh lapang abdomen
massa (-), NT (-), H/L/R tak teraba

Ekstremitas

Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), edema

(-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat (+/+),
edema (-/-)

Status Urologi
Regio Costovertebralis

Ins :
massa
Pal :
Per :

hiperemis (-/-), hematoma (-/-),

(-/-)
NT (-/+), massa (-/-)
nyeri ketok CVA (-/+)

Regio Suprapubik
Hiperemis (-), massa (-), nyeri tekan (-), bulibuli tak teraba
Genitalia eksterna: dbn

Resume
Pasien laki-laki, 21 tahun mengeluhkan nyeri perut sejak 2
minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dan
menjalar hingga ke pinggang. Awalnya nyeri dirasakan pada
perut bagian kanan, namun seminggu terakhir nyeri
dirasakan berpindah pada pinggang bagian kiri. Selain itu,
pasien juga mengaku perutnya terasa kembung dan tegang
sejak 1 minggu terakhir. Pada umur 2 tahun, pasien mengaku
pernah mengalami keluhan perut kembung dan tidak bisa
kentut. Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS kota selama
6 hari dengan keluhan serupa.
Keadaan umum pasien baik, kesadaran komposmentis. Tanda
vital masih dalam batas normal. Pada palpasi, didapatkan
nyeri tekan dan nyeri ketok pada regio costovebralis bagian
sinistra.

Diagnosis
- Diagnosis awal
- Hidronefrosis ren sinistra e.c suspect stenosis
UPJ

- Diagnosa banding
-

Kelainan strukur akibat cacat bawaan

Batu ginjal sinistra
Kista ginjal
Batu ureter sinistra
Tumor ginjal sinistra

Usulan pemeriksaan
penunjang
Lab: DL, UL, ureum, kreatinin
Radiologi:
- Ct scan abdomen
- BNO - IVP
- Usg abdomen

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

Hasil

Unit

Normal

Ureum

21

mg%

10-50

Creatinin

0,9

mg%

0,9-1,3

URINALISIS
Bj : 1010
Ph : 6,0
Leukosit : 1-3/lpb
Eritrosit : Epitel : 1-4 /lpb

CT scan abdomen

Diagnosa akhir
Hidronefrosis grade IV ren sinistra et
causa suspect stenosis upj

Terapi
Pro nefrectomi eksplorasi ren sinistra