BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Paru merupakan salah satu organ sistem pernafasan manusia.

Secara normal, tubuh memelihara suatu sistim dari pemeriksaan-pemeriksaan (checks) dan keseimbangan-keseimbangan (balances) pada pertumbuhan selsel sehingga sel-sel membelah untuk menghasilkan sel-sel baru hanya jika diperlukan. Gangguan atau kekacauan dari sistim checks dan balances ini pada pertumbuhan sel berakibat pada suatu pembelahan dan perkembangbiakan sel-sel yang tidak terkontrol yang pada akhirnya membentuk suatu massa yang dikenal sebagai suatu tumor. Prevalensi timbulnya tumor di paru cukup tinggi. Tumor paru bisa merupakan tumor primer maupun tumor sekunder. Tumor primer paru dapat berasal dari mediastinum atau parenkim. Biasanya tumor primer ini bersifat ganas. Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia. Selain tumor primer, adanya massa pada paru dapat merupakan hasil metastasis kanker yang terletak di luar paru. Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses pernapasan. Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks

merupakan tempat utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki akses pembuluh darah. Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas. Tumor jinak tidak pernah bermetastasis. Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan sistem limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian bagian basal inilah banyak aliran darah. Jarang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial perivaskular, dan menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus maupun perifer paru. Mekanisme ini biasanya terjadi pada pasien dengan limfangitis karsinomatosa. Yang kedua, juga jarang terjadi, mekanisme berlangsung secara retrograde, menyebar dari kelenjar getah bening hilus melalui saluran limfe. Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari neoplasma sekunder paru. Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang tumbuh karena invasi tumor kapiler. Emboli tumor mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonalis, dan akhirnya akan menyangkut di pembuluh darah kecil paru, kemudian menyebar ke seluruh paru. Nodul pada paru biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya. Biasanya metastasis yang terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan aspirasi transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi.

B. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui jenis-jenis massa paru 2. Mengetahui cara mendiagnosis tumor primer paru 3. Mengetahui cara mendiagnosis adanya metastasis pada paru

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tumor Primer 1. Kanker Paru a. Definisi Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus didahului oleh masa pra kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa prakanker disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan menghilangnya silia. b. Etiologi Seperti umumnya kanker yang lain penyebab yang pasti dari pada kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lainlain.3 Dari beberapa kepustakaan telah dilaporkan bahwa etiologi kanker paru sangat berhubungan dengan kebiasaan merokok. Lombard dan Doering (1928), telah melaporkan tingginya insiden kanker paru pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Terdapat hubungan antara rata-rata jumlah rokok yang dihisap per hari dengan tingginya

insiden kanker paru. Dikatakan bahwa, 1 dari 9 perokok berat akan menderita kanker paru.3 Hidrokarbon karsinogenik telah ditemukan dalam ter dari tembakau rokok yang jika dikenakan pada kulit hewan, menimbulkan tumor.7 Laporan beberapa penelitian terakhir ini mengatakan bahwa perokok pasif pun akan berisiko terkena kanker paru. Anak-anak yang terpapar asap rokok selama 25 tahun pada usia dewasa akan terkena risiko kanker paru dua kali lipat dibandingkan dengan yang tidak terpapar, dan perempuan yang hidup dengan suami/pasangan perokok juga terkena risiko kanker paru 2-3 kali lipat. Diperkirakan 25 % kanker paru dari bukan perokok adalah berasal dari perokok pasif.3 Insiden karsinoma paru yang tinggi pada penambang kobalt di Schneeberg dan penambang radium di Joachimsthal (lebih dari 50 % meninggal akibat kanker paru) berkaitan dengan adanya bahan radioaktif dalam bentuk radon. Bahan ini diduga merupakan agen etiologi operatif. 8 Insiden yang tinggi juga terjadi pada pekerja yang terpapar karbonil nikel (pelebur nikel) dan arsenic (pembasmi rumput). Pekerja pemecah hematite dan orangorang yang bekerja dengan asbestos dan kromat juga mengalami peningkatan insiden.5 Mereka yang tinggal di kota mempunyai angka kanker paru yang lebih tinggi dari pada mereka yang tinggal di desa dan walaupun telah diketahui adanya karsinogen dari dan uap diesel dalam atmosfer di kota.8 Dilaporkan bahwa rendahnya konsumsi betakaroten, selenium dan vitamin A menyebabkan tingginya resiko terkena kanker paru. 3,9,10 Pemberian Nutrisi dan supplement dapat mengurang gejala yang disebabkan oleh kanker paru. Vitamin D dan Fe sangat baik untuk diberikan oleh penderita penyakit kanker paru, Begitu pula dengan makanan antioxidant seperti cherri, dan buah tomat. 9,10 Terdapat perubahan/mutasi beberapa gen yang berperanan dalam kanker paru, yakni: Proto oncogen, Tumor suppressor gene, Gene encoding enzyme. 3,8 c. Patofisiologi

Dari etiologi yang menyerang percabangan segmen/ sub bronkus menyebabkan cilia hilang dan deskuamasi sehingga terjadi pengendapan karsinogen. Dengan adanya pengendapan karsinogen maka menyebabkan metaplasia, hyperplasia dan displasia. Bila lesi perifer yang disebabkan oleh metaplasia, hyperplasia dan displasia menembus ruang pleura, biasanya akan timbul efusi pleura, dan bisa diikuti invasi langsung pada kosta dan korpus vertebra.11 Lesi yang letaknya sentral berasal dari salah satu cabang bronkus yang terbesar. Lesi ini menyebabkan obstuksi dan ulserasi bronkus dengan diikuti dengan supurasi di bagian distal. Gejala gejala yang timbul dapat berupa batuk, hemoptysis, dispneu, demam, dan dingin. Wheezing unilateral dapat terdengar pada auskultasi.11 Pada stadium lanjut, penurunan berat badan biasanya menunjukkan adanya metastase, khususnya pada hati. Kanker paru dapat bermetastase ke struktur struktur terdekat seperti kelenjar limfe, dinding esofagus, pericardium, otak, tulang rangka.11 d. Manifestasi Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukan gejalagejala klinis. Bila sudah menampakan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut.3 Gejala-gejala dapat bersifat 3: 1. Lokal (tumor tumbuh setempat) a. b. c. d. e. 2. a. b. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis Batuk darah Mengi karena ada obstruksi saluran napas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis Nyeri dada Sesak karena cairan pada rongga pleura

Invasi lokal

c. Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia

d. e. f. g. 3.

Sindrom vena cara superior Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf simpatis servikalis

Gejala Penyakit Metastasis a. b. Pada otak, tulang, hati, adrenal Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis)

4.

Sindrom Para neoplastik (10% pada Ca Paru), dengan gejala: Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologik : dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati Endoktrin: sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) Dermatologik : eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh Renal: Syndrome of inappropriate andiuretic hormone (SIADH)

5.

Asimtomatik dengan kelainan radiologi Memiliki 2 tipe utama, yaitu: Small cell lung cancer (SCLC) SCLC adalah jenis sel yang kecil-kecil (banyak) dan memiliki daya pertumbuhan yang sangat cepat hingga membesar. Biasanya disebut oat cell carcinomas (karsinoma sel gandum). Tipe ini sangat erat kaitannya dengan perokok, Penanganan cukup berespon baik melalui tindakan kemoterapi dan radioterapi.10 Stadium (Stage) SCLC ada 2 yaitu13: Stage terbatas (limited) jika hanya melibatkan satu sisi paru (hemitoraks)

e. Klasifikasi

Stage luas (extensived) jika sudah meluas dari satu hemitoraks atau menyebar ke organ lain

Non-small cell lung cancer (NSCLC). NSCLC adalah merupakan pertumbuhan sel tunggal, tetapi seringkali menyerang lebih dari satu daerah di paru-paru,10 mencakup adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa, karsinoma sel besar (Large Cell Ca) dan karsinoma adenoskuamosa.13 Stage NSLCLC dibagi atas : Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM. 13 Stadium Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV TNM Tx N0 M0 Tis N0 M0 T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0, T3 N0 M0 T1 N2 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T3 N2 M0 berapapun T N3 M0, T4 berapapun N M0 berapapun T berapapun N M1

Kategori TNM untuk Kanker Paru 13: T : Tumor Primer To : Tidak ada bukti ada tumor primer Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radiologis atau bronkoskopis. Tis : Karsinoma in situ T1 : Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor sembarang

ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utama. T2 :Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut: : - Garis dari tengah karina, terbesar dapat lebih dari pleura 3 cm viseral - Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal mengenai - Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru. T3 : Tumor sembarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sembarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau tumor satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer. N : Kelenjar getah bening regional (KGB) Nx : Kelenjar getah bening regional tak dapat dinilai No : Tak terbukti keterlibatan kelenjar getah bening N1 : Metastasis pada kelenjar getah bening peribronkial dan/atau hilus ipsilateral, termasuk perluasan tumor secara langsung N2 : Metastasis pada kelenjar getah bening mediatinum ipsilateral dan/atau KGB subkarina N3 : Metastasis pada hilus atau mediastinum kontralateral atau KGB skalenus/supraklavikula ipsilateral/kontralateral M : Metastasis (anak sebar) jauh

Mx : Metastasis tak dapat dinilai Mo : Tak ditemukan metastasis jauh M1 : Ditemukan metastasis jauh. Nodul ipsilateral di luar lobus tumor primer dianggap sebagai M1 f. DIAGNOSIS 1. Anamnesis Sesuaikan atau cocokkan dengan manifestasi dari Ca Paru yang dijelaskan sebelumnya. 2. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti.. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif,
5

pada 50% pasien NSCLC dan 25% pasien SCLC

didapatkan adanya sindrom vena cava.14 Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage kanker, seperti pembesaran KGB (kelenjar getah bening) atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. 5 3. Pemeriksaan Penunjang a. Radiologi Untuk kanker paru pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit. Pada foto, tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikard dan metastasis intrapulmoner.5 - Gambaran radiologis Small Cell Lung Carcinoma (SCLC)

Tampak gambaran opasitas pada paru bagian kiri atas. Juga tampak gambaran nodul pada paru kanan bagian bawah yang diduga deposit metastasis. Peningkatan opasitas pada paratracheal paru kanan yang mengindikasikan limfadenopathy. Efusi pleura yang minimal dengan blunting sudut costiphrenicus.

Tampak peningkatan opasitas pada hilus dan region peretracheal kanan dengan penebalan garis paratracheal kanan. Pengurangan volume juga terlihat pada lobus bawah paru kanan. SCLC sering muncul sebagai massa pada hilus atau mediastinal. Gambaran radiologis Non Small Cell Lung Carcinoma

Tampak gambaran efusi pleura dan berkurangnya volume sekunder dari NSCLC pada lobus basal paru kiri. Pemeriksaan pada cairan efusi pleura didapatkan hasil maligna dan lesi tidak dapat dioperasi

NSCLC, kolaps pada puncak paru kiri yang hampir selalu disebabkan oleh carcinoma endobronchial brokhogenik.

NSCLC, kolaps penuh pada paru kiri sekunder dari carcinoma bronkhogenik pada bronkus utama kiri. CT-Scan dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.5

Kanan :CT scan posisi mediastinal pria 68 tahun dengan gejala batuk produktif dan hemoptysis. Gambaran hiperdens, carcinoid endobonchial pada bronchus intermedius. Kiri, CT scan potongan paru memperlihatkan kistik postobstuktif bronkiektasis yang berat. b. Bronkoskopi Bertujuan diagnostik sekaligus dapat mengambil jaringan atau bahan agar dapat dipastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor misalnya, berbenjol-benjol, hiperemis, atau stinosis infiltratif, mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya di ikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.5 c. Biopsi Aspirasi Jarum Apabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena bilasan dan biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif.5 d. Sitologi sputum Sitologi sputum adalah tindakan diagnostik yang paling mudah dan murah. Kekurangan pemeriksaan ini terjadi bila tumor ada di perifer, penderita batuk kering dan tehnik pengumpulan

dan pengambilan sputum yang tidak memenuhi syarat. Dengan bantuan inhalasi NaCl 3% untuk merangsang pengeluaran sputum dapat ditingkatkan. Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.5 e. Pemeriksaan Cairan Pleura (Kalau ditemukan efusi pleura) Cairan efusi dapat bersifat transudat maupun eksudat, dan juga bersifat hemoragik karena dapat dilewati sel-sel darah terutama eritrosit, kadar glukosa rendah. g. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari kanker paru antara lain: 1. 2. Kanker Mediastinum Tuberculosis Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (multimodaliti terapi). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medis seperti fasilitas yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan.5 Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah: 1. Pembedahan Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.5

h. PENATALAKSANAAN

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD).5 2. Radiasi Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif. 5,15 Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak. 5,15 3. Kemoterapi Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status)

harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.5 Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang dipilih berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya. 2 Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah5: a. b. c. d. 4. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin) Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15% Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif. Photodynamic Therapy (PDT) Satu terapi yang lebih baru yang digunakan untuk beberapa tipe dan tingkatan dari kanker paru (begitu juga beberapa kanker-kanker lain) adalah photodynamic therapy. Pada perawatan photodynamic, suatu 16ocal16 photosynthesizing (seperti suatu porphyrin, suatu 16ocal16 yang terjadi secara alami di tubuh) disuntikkan kedalam aliran darah beberapa jam sebelum operasi.16 Selama waktu ini, 16ocal16 ini menempatkan dirinya secara selektif pada sel-sel yang tumbuh dengan cepat seperti sel-sel kanker. Suatu prosedur kemudian mengikutinya dimana dokter menggunakan suatu sinar dengan panjang gelombang tertentu melalui suatu tongkat yang dipegang tangan langsung ke tempat dari kanker dan jaringanjaringan sekitarnya. Energi dari sinar mengaktifkan 16ocal16 photosensitizing, menyebabkan produksi dari suatu racun yang menghancurkan sel-sel tumor.16 PDT mempunyai keuntungan-keuntungan yang mana ia dapat

secara tepat mengenai sasaran dari lokasi kanker, lebih tidak 17ocal17si daripada operasi, dan dapat diulang pada tempat yang sama jika diperlukan. Kelemahan-kelemahan dari PDT adalah bahwa ia hanya bermanfaat dalam merawat kanker-kanker yang dapat dicapai dengan suatu sumber sinar dan tidak cocok untuk perawatan kankerkanker yang luas/ekstensif. Penelitian sedang berlangsung untuk lebih jauh menentukan keefektivitasan PDT pada kanker paru.16 Tujuan pengobatan kanker dapat berupa15 : 1. 2. 3. Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga. 4. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi i. PROGNOSIS Prognosis dari kanker paru merujuk pada kesempatan untuk penyembuhan dan tergantung dari lokasi dan ukuran tumor, kehadiran gejala-gejala, tipe kanker paru, dan keadaan kesehatan secara keseluruhan dari pasien.16 SCLC mempunyai pertumbuhan paling agresif, dengan suatu waktu kelangsungan hidup median (angka yang ditengah-tengah) hanya dua sampai empat bulan setelah didiagnosis jika tidak dirawat. (Itu adalah pada dua sampai empat bulan separuh dari semua pasien-pasien telah meninggal). Bagaimanapun, SCLC adalah juga tipe kanker paru yang paling 17ocal17sive pada terapi radiasi dan kemoterapi. Karena SCLC menyebar sangat cepat dan biasanya berhamburan pada saat diagnosis,

metode-metode seperti pengangkatan secara operasi atau terapi radiasi 18ocal berkurang efektif dalam merawat tipe tumor ini. Bagaimanapun, ketika kemoterapi digunakan sendiri atau dalam kombinasi dengan metode-metode lain, waktu kelangsungan hidup dapat diperpanjang empat sampai lima kali.16 Namun, kelangsungan hidup secara keseluruhan ratarata pasien dengan pengobatan kombinasi hanya 12 bulan saja.1 Dari semua pasien-pasien dengan SCLC, hanya 5%-10% masih hidup lima tahun setelah diagnosis. Kebanyakan dari mereka yang selamat (hidup lebih lama) mempunyai tingkat yang terbatas dari SCLC.16 Pada non-small cell lung cancer (NSCLC), hasil-hasil dari perawatan standar biasanya keseluruhannya jelek namun kebanyakan kanker yang terlokalisir dapat diangkat secara operasi. Bagaimanapun, pada tingkat I kanker dapat diangkat sepenuhnya, angka kelangsungan hidup lima tahun dapat mendekati 75%. Terapi radiasi dapat menghasilkan suatu penyembuhan pada suatu minoritas dari pasien-pasien dengan NSCLC dan menjurus pada pembebasan gejala-gejala pada kebanyakan pasien-pasien.16 Prognosis keseluruhan untuk kanker paru adalah jelek jika dibandingkan dengan beberapa kanker-kanker lain. Angka-angka kelangsungan hidup untuk kanker paru umumnya lebih rendah daripada yang untuk kebanyakan kanker-kanker, dengan suatu angka keseluruhan kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker paru sebesar 16% dibandingkan dengan 65% untuk kanker kolon, 89% untuk kanker payudara, dan lebih dari 99% untuk kanker prostat.16 2. Kanker Mediastinum Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior,anterior, posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak

dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa(1).

Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284 pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%(2). Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap 137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8% tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum posterior 25,5%(3). Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Untuk melakukan prosedur diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak. Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan(3). Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu bedah,

kemoterapi dan radiasi(3). Reperat ini dibuat untuk lebih mengetahui diagnosis dan penatalaksanan tumor mediastinum

BAB II TUMOR MEDIASTINUM

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena,trakea, kelenjar timus, syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa. Kebanyakan tumor mediastinum tumbuh lambat sehingga pasien sering datang setelah tumor cukup besar, disertai keluhan dan tanda akibat penekanan tumor terhadap organ sekitarnya(3). Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting(3) : 1. Mediastinum superior, mulai pintu atas rongga dada sampai ke vertebra torakal ke-5 dan bagian bawah sternum. 2. Mediastinum anterior, dari garis batas mediastinum superior ke diafargma di depan jantung. 3. Mediastinum posterior, dari garis batas mediastinum superior ke

diafragma di belakang jantung. 4. Mediastinum medial (tengah), dari garis batas mediastinum superior ke diafragma di antara mediastinum anterior dan posterior. Pembagian mediastinum ke dalam rongga-rongga yang berbeda dapat membantu secara praktis proses-proses penegakan diagnosis sedangkan pendekatan dengan orientasi sistem mempermudah pemahaman petogenesis proses patologi di mediastinum(4). Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor ganas dengan penatalaksanaandan prognosis yang berbeda, karenanya ketrampilan dalam prosedur diagnostik memegang peranan sangat penting. Keterampilan yang memadai dan kerjasama antar disiplin ilmu yang baik dituntut agar diagnosis dapat cepat dan akurat. Masalah lain yang didapat di lapangan adalah banyak kasus datang dengan kegawatan napas atau kegawatan kardiovaskular, kondisi itu menyebabkan prosedur diagnosis terpaksa ditunda untuk mengatasi masalah kegawatannya terlebih dahulu(3).

Gambar 1. Pembagian mediastinum(kutip 5)

2.1 Klasifikasi Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor atau jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Rosenberg

Tabel 1. Klasifikasi tumor mediastinum (Kutip 6)

A. Timoma Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi lokal ke jaringan sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar toraks. Kebanyakan terjadi setelah usia lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda. Jika pasien datang dengan keluhan maka keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri dada, batuk, sesak atau gejala lain yang berhubungan dengan invasi atau penekanan tumor ke jaringan sekitarnya. Satu atau lebih tanda dari sindrom paratimik sering

ditemukan pada pasien timoma, misalnya miastenia gravis, hipogamaglobulinemi dan aplasia sel darah merah(7). Mujiantoro S dkk pada tahun 1996 melakukan penelitian retrospektif terhadap penderita timoma invasif menunjukkan hasil yang sama, nyeri dada, sesak napas dan batuk adalah 3 keluhan utama penderita, sedangkan miastenia gravis ditemukan pada 1 dari 15 penderita (8) sedangkan Marshal tahun 2002 mendapatkan 2 dari 24 kasus prabedah menunjukkan gejala miastenia gravis(9). Dari gambaran patologi anatomi sulit dibedakan timoma jinak atau ganas.Definisi timoma ganas ( invasif ) adalah jika tumor secara mikroskopik (histopatologik) dan makroskopik telah invasif ke luar kapsul atau jaringan sekitarnya. Klasifikasi histologis untuk timoma dapat dilihat pada tabel 2 yaitu klasifikasi menurut Muller-Hermelink sedangkan sistem staging dan dapat dilihat pada tabel 3 menurut sistem Masaoka(7).

Tabel 2. Klasifikasi histologis timoma(kutip 7)

Tabel 3. Staging berdasarkan sistem Masaoka(kutip 7)

Masaoka membagi staging berdasarkan penampakan mikroskopis dan makroskopis. Tumor timoma noninvasif masih terbatas pada kelenjar timus dantidak menyebar ke organ lain. Semua sel tumor terdapat atau terbungkus oleh kapsul dan secara mikroskopis tidak terlihat invasi ke kapsul. Jika sel tumor invasi telah mencapai kapsul maka dikategorikan timoma invasif (timoma ganas). Data di RS Persahabatan dari 31 kasus bedah tahun 1992 sampai dengan tahun 1999 kasus yang masuk kategori invasive adalah sebesar 90,3 % dan hanya 9,7% kasus yang didiagnosis noninvasif atau stage I. Data tahun 2000-2001 dari 12 pasien timoma yang dibedah tidak satupun kasus noninvasif(7).

B. Tumor Sel Germinal Tumor sel germinal terdiri dari tumor seminoma, teratoma dan nonseminoma. Tumor sel germinal di mediastinum lebih jarang ditemukan daripada timoma, lebih sering pada laki-laki dan usia dewasa muda. Kasus terbanyak adalah merupakan tumor primer di testis sehingga bila diagnosis adalah tumor sel germinal mediastinum, harus dipastikan bahwa primer di testis telah disingkirkan. Lokasi terbanyak di anterior (superoanterior) mediastinum. Secara

histologi tumor di mediastinum sama dengan tumor sel germinal di testis dan ovarium(7).

Teratoma adalah tumor sel germinal yang paling sering ditemukan diikuti seminoma Tumor ini dapat berbentuk kista atau padat atau campuran keduanya yang terdiri dari lapisan sel germinal vaitu ektoderm. mesoderm atau endoderm. Teratoma matur merupakan tumor sel germinal mediastinum tersering dan biasanya jinak.Tumor tersebut tidak berpotensial metastasis seperti teratoma testis dan dapat di operasi reseksi. Oleh karena lokasi anatomisnva maka komplikasi intraoperatif dan pascaoperaif dapat mempengaruhi morbiditi karena struktur intratoraks biasanya sudah terlibat(7,10). Teratoma intratoraks biasanya muncul dalam rongga mediastinum dan sangat jarang di paru. Sebagian besar tumor tersebut bersifat jinak walaupun ada juga yang bersfat ganas. Biasanya tumor tersebut ditemukan pada garis pertengahan tubuh. Gejalanya dapat muncul apabila terjadi efek mekanik seperti nyeri dada (52%), hemoptisis (42%), batuk (39%), sesak napas atau gejala yang berhubungan dengan pneumonitis berulang. Gejala respiratorik lainnya adalah trikoptisis (trichoptysis) (13%) yaitu batuk produktif yang dalam sputumnya mengandung rambut atau sekret kelenjar sebasea. Hal ini timbul apabila terjadi hubungan antara massa tumor dengan trakeobronkial. Gejala lainnya yaitu sindrom vena kava superior atau lipoid pneumonia. Teratoma mediastinurn biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada foto torak(10)Secara radiologi teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung jaringan lunak dengan elemen cairan dan lemak, kalsifikasi terlihat pada 20-43% kasus(7,10). Seminoma tampak sebagai massa besar yang homogen sedangkan nonseminoma adalah massa heterogen dengan pinggir ireguler yang disebabkan invasi ke jaringan sekitarnya. Untuk membedakan seminoma dengan nonseminoma digunakan serum marker beta-HCG dan alfa-fetoprotein. meskipun pada seminoma yang murni konsentrasi beta-HCG terkadang tinggi tetapi

alfafetoprotein tidak tinggi. Sedangkan pada nonseminoma konsentrasi kedua marker itu selalu tinggi. Konsentrasi beta-HCG dan alfa-fetoprotein lebih dari 500 mg/ml adalah diagnosis pasti untuk nonseminoma(7). Dibawah ini dapat dilihat klasifikasi histologi tumor sel germinal(7).

Tabel 4. Klasifikasi histologi tumor sel germinal(kutip 3)

C. Tumor Syaraf Tumor saraf dapat tumbuh dari sel saraf disebarang tempat, lebih sering di mediastinum posterior. Tumor itu dapat bersifat jinak atau ganas dan biasanya diklasifikasi berdasarkan jaringan yang membentuknya. Tumor yang bersifat jinak sangat jarang menjadi ganas. Meskipun dikatakansering pada anak tetapi juga dapat ditemukan pada orang dewasa. Topcu dariTurki menganalisis 60 pasien tumor saraf dan mendapatkan 13 penderita bayidan anak-anak usia (< 15 tahun), 47 orang dewasa (usia >15 tahun), lebihbanyak perempuan (39 orang) dibandingkan laki-laki (21 orang). Hanya 20% (12dari 60) bersifat ganas. Pada

tabel 5 dapat dilihat kalasifikasi tumor syaraf(3,7).

Tabel 5. Klasifikasi histologis tumor syaraf(kutip 3)

BAB III DIAGNOSIS

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan. Tidak jarang pasien datang dengan kegawatan napas, kardiovaskuler atau saluran cerna. Bila pasien datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat ditunda. Sementara itu diberikan terapi dan tindakan untuk mengatasi kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan. Hal penting yang harus diingat adalah jangan sampai tindakan emergensi tersebut menghilangkan kesempatan untuk mendapatkan jenis sel tumor yang dibutuhkan untuk memutuskan terapi yang tepat(3,7) Secara umum diagnosis tumor mediastinum ditegakkan sebagai berikut:

3.1 Gambaran Klinis A. Anamnesis Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi ke struktur mediastinum. Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat(3,7): 1. Batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi pada trakea dan/atau bronkus utama, 2. Disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus 3. Sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak, 4. Suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat, paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus 5. Nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada penekanan sistem syaraf.

B. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi, ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke organ sekitarnya. Kemungkinan tumor mediastinum dapat dipikirkan atau dikaitkan dengan beberapa

keadaan klinis lain, misalnya(3): 1. miastenia gravis mungkin menandakan timoma 2. limfadenopati mungkin menandakan limfoma

3.2 Prosedur Radiologi(3) 1. Foto toraks Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior, medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar sulit ditentukan lokasi yang pasti. 2. Tomografi Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan. 3. CT-Scan toraks dengan kontras Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya dilakukan CT-Scan toraks dan CTScan abdomen(11). 4. Flouroskopi Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

5. Ekokardiografi Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang

diduga aneurisma. 6. Angiografi Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan flouroskopi dan ekokardiogram. 7. Esofagografi Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke esofagus. 8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.

3.3 Prosedur Endoskopi(3) 1. Bronkoskopi harus dilakukan bila ada indikasi operasi. Tindakan bronkoskopi dapat memberikan informasi tentang pendorongan atau penekanan tumor terhadap saluran napas dan lokasinya. Di samping itu melalui bronkoskopi juga dapat dilihat apakah telah terjadi invasi tumor ke saluran napas. Bronkoskopi sering dapat membedakan tumor mediastinum dari kanker paru primer. 2. Mediastinokopi. Tindakan ini lebih dipilih untuk tumor yang berlokasi di mediastinum anterior. 3. Esofagoskopi 4. Torakoskopi diagnostic 5. Electromagnetic navigation diagnostic bronchoscopy. Tindakan ini merupakan metode yang aman untuk mengambil sampel lesilesi yang terletak agak ke periper dimana bronchoscopy biasa tidak bisa mencapainya dan metode ini juga dapat mengambil sampel lesi tumor mediastinum dengan cara Transbronchial Needle Aspiration (TNBA). Metode ini memberikan hasil diagnostik yang tinggi dan tidak dipengaruhi

oleh besar kecilnya serta lokasi dari tumor(12).

3.4 Prosedur Patologi Anatomik(3) Beberapa tindakan dari yang sederhana sampai yang kompleks perlu dilakukan untuk mendapatkan jenis tumor. 1. Pemeriksaan sitologi Prosedur diagnostik untuk memperoleh bahan pemeriksaan untuk pemeriksaan sitologi ialah: a. biopsi, jarum halus (BJH atau fine needle aspiration biopsy, FNAB), dilakukan bila ditemukan pembesaran KGB atau tumor supervisial. b. punksi pleura bila ada efusi pleura c. bilasan atau sikatan bronkus pada saat bronkoskopi d. biopsi aspirasi jarum, yaitu pengambilan bahan dengan jarum yang dilakukan bila terlihat masa intrabronkial pada saat prosedur bronkoskopi yang amat mudah berdarah, sehingga biopsi amat berbahaya e. biopsi transtorakal atau transthoracal biopsy (TTB) dilakukan bila massa dapat dicapai dengan jarum yang ditusukkan di dinding dada dan lokasi tumor tidak dekat pembuluh darah atau tidak ada kecurigaan aneurisma. Untuk tumor yang kecil (<3cm>, memiliki banyak pembuluh darah dan dekat organ yang berisiko dapat dilakukan TTB dengan tuntunan flouroskopi atau USG atau CT Scan. 2. Pemeriksaan histologi Bila BJH tidak berhasil menetapkan jenis histologis, perlu dilakukan prosedur di bawah ini: a. biopsi KGB yang teraba di leher atau supraklavikula. Bila tidak

ada KGB yang teraba, dapat dilakukan pengangkatan jaringan KGB yang mungkin ada di sana. Prosedur ini disebut biopsi Daniels. b. biopsi mediastinal, dilakukan bila dengan tindakan di atas hasil belum didapat. Tao FW dkk pada tahin 2007 melaporkan bahwa tumor mediastinum daerah anterior untuk diagnostik histologinya dapat dilakukan mini mediastinotomi yaitu melakukan pengambilan sayatan kecil kurang lebih 3 cm didaerah garis parasternalis ruang interkostal 2 atau 3. Mini mediastinotomi ini adalah metode yang aman, minimally invasive, cukup murah dan memberikan hasil yang cukup memuaskan(13). c. biopsi eksisional pada massa tumor yang besar d. torakoskopi diagnostik e. Video-assisted thoracic surgery (VATS), dilakukan untuk tumor di semua lokasi, terutama tumor di bagian posterior.

3.5 Pemeriksaan Laboratorium(3) 1. Hasil pemeriksaan laboratorium rutin sering tidak memberikan informasi yang berkaitan dengan tumor. LED kadang meningkatkan pada limfoma dan TB mediastinum. 2. Uji tuberkulin dibutuhkan bila ada kecurigaan limfadenitis TB 3. Pemeriksaan kadar T3 dan T4 dibutuhkan untuk tumor tiroid. 4. Pemeriksaan a-fetoprotein dan b-HCG dilakukan untuk tumor mediastinum yang termasuk kelompok tumor sel germinal, yakni jika ada keraguan antara seminoma atau nonseminoma. Kadar a-fetoprotein dan bHCG tinggi pada golongan nonseminoma.

3.6 Tindakan Bedah Torakotomi eksplorasi untuk diagnostik bila semua upaya diagnostik tidak

berhasil memberikan diagnosis histologis.

3.7 Pemeriksaan Lain EMG adalah pemeriksaan penunjang untuk tumor mediastinum jenis timoma atau tumor tumorvlainnya. Kegunaan pemeriksaan ini adalah mencari kemungkinan miestenia gravisvatau myesthenic reaction.

Pada gambar dibawah ini dapat dilihat alur diagnostik dari tumor mediastinum dengan atau tanpa kegawatan.

Gambar 2. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum tanpa kegawatan(kutip 3). Keterangan : PA = posteroanterior, BJH = biopsi jarum halus, KGB = kelenjar getah bening, USG = ultrasonografi, MRI = magnetic

resonance imaging, TTB = transtorakal biopsi, VATS = Video assisted thoracoscopy system

Gambar 3. Alur prosedur diagnostik tumor mediastinum dengan kegawatan(kutip 3) Keterangan : SVKS = Sindrom vena kava superior ECC = Extra cardiac circulation (sirkulasi luar jantung)

BAB IV PENATALAKSANA AN

Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor, jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah bedah, sedangkan untuk tumor ganas berdasarkan jenisnya. Jenis tumor mediastinum ganas yang paling sering ditemukan adalah timoma (bagian dari

tumor kelenjar timus), sel germinal dan tumor syaraf. Secara umum terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu bedah, kemoterapi dan radiasi. Beberapa jenis tumor resisten terhadap radiasi dan/atau kemoterapi sehingga bedah menjadi pengobatan pilihan, tetapi banyak jenis lainnya harus mendapatkan tindakan multimodaliti. Kemoradioterapi dapat diberikan sebelum bedah (neoadjuvan) atau sesudah bedah (adjuvan). Pilihan terapi untuk timoma ditentukan oleh staging penyakit saat diagnosis. Untuk tumor sel germinal sangat bergantung pada subtipe tumor sedangkan tumor saraf berdasarkan jaringan yang dominan pada tumor(7).

Gambar 4. Penatalaksanaan tumor mediastinum(kutip 3) 4.1 Timoma Penatalaksanaan timoma sangat bergantung pada invasif atau tidaknya tumor, staging dan klinis penderita.Terapi untuk timoma adalah bedah, tetapi sangat jarang kasus datang pada stage I atau noninvasif maka multimodaliti terapi

(bedah, radiasi dan kemoterapi) memberikan hasil lebih baik. Jenis tindakan bedah untuk timoma adalah Extended Thymo Thymectomy (ETT) atau reseksi komplet yaitu mengangkat kelenjar timus beserta jaringan lemak sekitarnya. ETT+ ( Extended Resection) ER yaitu tindakan reseksi komplet, sampai dengan jaringan perikard dan debulking reseksi sebagian yaitu pengangkatan massa tumor sebanyak mungkin. Jenis operasi ini sangat bergantung pada staging dan klinis penderita. Reseksi komplet diyakini dapat mengurangi risiko invasi dan meningkatkan umur harapan hidup(7). Di RS Persahabatan dilakukan 14 reseksi komplet pada penderita timoma stage I III dan 17 debulking untuk semua kasus stage IV. Dari 31 kasus itu 20 di antaranya menunjukkan reaksi miastenia. Empat dari 20 penderita itu adalah yang telah menjalani reseksi komplet(14) Radioterapi tidak direkomendasikan untuk timoma yang telah menjalani reseksi komplet tetapi harus diberikan pada timoma invasif atau reseksi sebagian untuk kontrol lokal, seperti yang dilaporkan oleh Mujiantoro dkk (8). Dosis radiasi 3500-5000 cGy. Untuk mencegah terjadi radiation-induced injury pemberian radiasi lebih dari 6000 cGy harus dihindarkan. Ogawa dkk pada tahun 2002 melakukan penelitian retrospektif multiinstitusi terhadap 103 pasien timoma yang telah direseksi komplet dan mendapat radiasi pascabedah. Lima puluh dua pasien mendapat radiasi involve field (IF) dan 51 pasien mendapat radiasi whole mediastinal field (WM) dengan atau tanpa booster. Total dosis untuk tumor primer 3000-6100 cGy dengan rerata dosis 4000 cGy. Pasien yang hidup hingga 10 tahun (the 10-years actuarial overall) 81% dan masa bebas penyakit (disease free survival)79%, 100% pada pasien stage I, 90% pada stage II dan 48% pada stage III. Kasus relaps terjadi pada 17 pasien, tetapi tidak terjadi pada pasien stage I, 10% pada stage II dan 44% pada stage III(15). Kemoterapi diberikan dengan berbagai rejimen tetapi hasil terbaik adalah cisplatin based rejimen. Rejimen yang sering digunakan adalah kombinasi

cisplatin,

doksorubisin dan siklofosfamid (CAP). Rejimen

lain adalah

doksorubisin, cisplatin, vinkristin dan siklofosfamid (ADOC). Rejimen yang lebih sederhana yaitu sisplatin dan etoposid (PE) juga memberikan hasil yang tidak terlalu berbeda(7). Froudarakis dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 23 pasien timoma invasif yang mendapat multimodaliti terapi, 11 pasien direseksi kemudian diberi kemoterapi dan/atau radiasi, 12 pasien lain mendapat terapi paliatif dengan kemoterapi dan/atau radiasi. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, umur tahan hidup 5 tahun 43,5% dengan angka tengah tahan hidup 20 bulan. Reseksi mempunyai kemaknaan untuk umur tahan hidup(16). Kasus kambuh (recurrence) juga dapat terjadi dan jarang pada stage I yang telah direseksi komplet. Relaps yang biasa terjadi adalah di pleura (pleural dissemination) dari sisi yang sama dengan tumor primer, relaps di mediastinum meski lebih sedikit tetapi juga terjadi. Dari sebuah penelitian 8% pasien yang mendapat radiasi IF pascabedah mengalami relaps di mediastinum dan tidak satu kasus pun terjadi pada pasien yang mendapat radiasi WM (15). Peneliti lain juga melaporkan terjadi kekambuhan pada 24 dari 126 pasien timoma yang telah direseksi komplet, 92% terjadi di pleura dan 5% terjadi kekambuhan lokal (17). Untuk kasus kambuh yang penting diingat adalah apakah pada terapi sebelumnya telah mendapatkan radioterapi fulldose, jika belum radiasi masih dapat dipertimbangkan. Pada kasus yang tidak respons dengan radiasi pemberian kortikosteroid dapat dipertimbangkan, sedangkan .pemberian kemoterapi untuk kasus relaps masih dalam penelitian. Sedangkan untuk menentukan prognosis penderita timoma bantak faktor yang menentukan. Masaoka menghitung umur tahan hidup 5 tahun berdasarkan staging penyakit, 92,6% untuk stage I, 85,7% untuk stage II, 69,6% untuk stage III dan 50% untuk stageIV(18). Bambang dkk mendapatkan faktor-faktor yang bermakna mempengaruhi prognosis penderita timoma pascareseksi di RS. Persahabatan yaitu staging, jenis tindakan, histopatologi dan reaksi miastenia.

Dari 31 penderita timoma yang dibedah di RS Persahabatan didapatkan umur tahan hidup untuk tahun I sebesar 58,44%, tahun kedua 43,29%, tahun ketiga sampai dengan tahun kelima 30,9%, sedangkan median survival adalah 16,2 bulan. Penderita dengan reaksi miastenia mempunyai angka tahan hidup 5 tahun (74%) sedangkan yang tidak hanya mempunyai umur tahan hidup 2 tahun (11,8%)(14). Pada tabel 6 dapat dilihat secara ringkas tentang penatalaksanaan timoma.

Tabel 6. Penatalaksanaan timoma(kutip 3).

4.2 Tumor Sel Germinal Terapi tumor sel germinal bergantung pada subtipe sel tumor dan staging penyakit. Bedah adalah terapi pilihan untuk teratoma jinak, teratoma ganas diterapi dengan kemoterapi dan kalau perlu dilakukan reseksi setelah kemoterapi. Terapi untuk seminoma tergantung pada apakah masih resectable atau tidak, sedangkan yang nonseminoma diberikan kemoterapi(7)

A.Seminoma Untuk seminoma yang resectable terapi multimodaliti yaitu bedah, radiasi dan kemoterapi memberikan umur tahan hidup 5 tahun lebih dari 90%. Kriteria resectable adalah tanpa gejala (asymptomatic), massa masih terbatas di

mediastinum anterior dan tidak ada metastasis lokal (intratoraks) atau metastasis jauh. Sedangkan untuk kasus yang bermetastasis diberikan kemoterapi. Terapi radiasi atau kemoterapi sebagai pilihan terbaik untuk seminoma masih diperdebatkan. Seminoma sangat radiosensitif, dosis radiasi adalah 4500-5000 cGy. Kemoterapi yang diberikan adalah cisplatin based, rejimen yang sering digunakan mengandung vinblastin, bleomisin dan sisplatin(7).

B. Nonseminoma Tumor jenis ini jarang ditemukan, bila ditemukan lebih sering pada lakilaki dewasa muda. Cisplatin based kemoterapi adalah terapi untuk golongan ini dan kadang dilakukan operasi pasca kemoterapi (postchemoterapy adjuctive surgery). Rejimen yang digunakan sisplatin, bleomisin dan etoposid. Tetapi ada rejimen yang terdiri dari sisplatin dan bleomisin yang diberikan 4 siklus. Untuk menilai manfaat bedah pasca kemoterapi Vuky dkk tahun 2001 melakukan penelitian terhadap 32 pasien, reseksi komplet dapat dilakukan pada 27 pasien, analisis histopatologik mendapatkan bahwa tumor masih mengandung jaringan nonseminoma (viable tumors) pada 66%, teratoma pada 22% dan jaringan nekrotik pada 12% kasus(19).

Gambar 5. Alur penatalaksanaan tumor sel germinal nonseminoma(kutip 20)

C.Teratoma ganas Rejimen kemoterapi untuk teratoma ganas antara lain sisplatin, vinkristin, bleomisin dan methotrexate, etoposid, daktinomisin dan siklofosfamid.

Tabel 7. Penatalaksanaan tumor sel germinal(kutip 21)

4.3 Tumor Syaraf Penatalaksanaan untuk semua tumor neurogenik adalah pembedahan, kecualii neuroblastoma.Tumor ini radisensitif sehingga pemberian kombinasi radio kemoterapi akan memberikan hasil yang baik. Pada neurilemona (Schwannoma), mungkin perlu diberikan kemoterapi adjuvan, untuk mencegah rekurensi(7).

B. Tumor Sekunder DEFINISI 5 Keganasan pada paru yang merupakan penyebaran dari proses keganasan di organ/tempat lain. METASTASIS KE PARU MELALUI : 5,6

1. Penyebaran langsung dari pusat primer Yang melibatkan paru, pleura maupun struktur mediastinum. Penyebaran seperti ini sering didapati pada tumor thyroid, Ca esophagus, thymoma, dan keganasan thymus, limfoma, dan tumor ganas sel induk. 2. Penyebaran hematogen

Dari emboli tumor ke arteri paru, atau arteri bronchial. Hal ini biasanya memperlihatkan adanya nodul pada paru dan umumnya sering pada tumor tumor primer yang memiliki pembuluh darah.2 Tumor ganas anak yang sering bermetastasis ke paru adalah tumor wilms, neuroblastoma, sarcoma osteogenik, sarkoma Ewing. Sedangkan tumor ganas pada orang dewasa adalah karsinoma payudara, tumor tumor ganas alat cerna, ginjal dan testis. 4 3. Penyebaran melalui saluran limfe Yang melibatkan paru, pleura, maupun kelenjar getah bening paru. Paru dapat terkena metastasis akibat sel tumor yang menjalar melalui saluran limfe yang berasal dari metastasis hematogen, metastasis kelenjar getah bening hilus, maupun tumor abdomen bagian atas. Penyebaran melalui saluran limfe dari tumor yang berada ekstrathoraks ke kelenjar getah bening paru juga dapat melalui duktus thorasikus, dengan keterlibatan retrograde kelenjar getah bening hilus dan parenkim paru. Tumor yang biasanya bermetastasis dengan cara ini umumnya adalah Ca mammae, abdomen, pankreas, prostat, serviks, dan thyroid.2 Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan penekanan pada trakea, esophagus, dan vena kava superior dengan keluhan keluhannya. Pada anak biasa menetap di saluran limfe peribronkhial atau perivaskular yang secara radiologik memberi gambaran bronkovaskular yang kasar secara dua sisi atau satu sisi hemitoraks atau gambaran garis garis berdensitas tinggi yang halus seperti rambut. 4. Penyebaran melalui ruang pleura Misalnya invasi tumor primer ke pleura (misalnya thymoma) ataupun Ca paru. 5. Penyebaran endobronkhial

Dari tumor jalan nafas. Mekanisme metastasis ini jarang terjadi. Penyebaran ini biasanya terjadi pada pasien dengan Ca bronkhioloalveolar. Namun dapat dilihat juga pada kanker paru lainnya. GEJALA 6 Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura. Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi. Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu. Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi.

TEKNIK PEMERIKSAAN RADIOLOGI 6 Foto X Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang

dilakukan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto X Ray. Computed Tomography (CT) scan memiliki resolusi yang lebih tinggi daripada foto X Ray dada, dan dapat memperlihatkan nodul nodul yang lebih kecil daripada teknik lainnya. High Resolution CT (HRCT) merupakan pemeriksaan pilihan untuk memperlihatkan adanya limfangitis karsinomatosis dan penjalarannya.

I.

FOTO X - RAY DADA Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

Foto thoraks PA

Cara pemeriksaan

Hasil Foto Toraks normal proyeksi PA Foto thoraks lateral Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.

Cara pemeriksaan

Hasil foto

Kelemahan pemeriksaan

Radiografi dada sering memperlihatkan hanya satu metastasis pulmonal walaupun sesungguhnya ada banyak metastasis terjadi. CT Scan lebih baik dalam mendeteksi metastasis pulmonal multiple, dan dapat mendeteksi lesi yang diameternya lebih kecil dari 10mm. Limfangitis karsinomatosa sulit didiagnosis dengan menggunakan foto polos thoraks, pemeriksaan yang paling baik dilakukan adalah High Resolution CT (HRCT) Scan.

Daerah daerah pada paru yang sering menjadi tempat metastasis 1 Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut : paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang. Paru Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru. Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.

Pleura Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang menutupi kelainan yang mendasari. Kelenjar Limfe

CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan metastasis). Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe sentral dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura. Invasi lokal Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast. System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu. Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau gabungan keduanya. Klasifikasi gambaran metastase 5 Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball (diameter 4-5 cm) Limfangitis Efusi pleura Intra alveolar dan endobronchial

Noduler Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma, colon, ginjal.

Metastasis Milier

Cannon ball / coin lesion

Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus atas paru. Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah yang mengelilingi nodul tersebut. Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma.1 kavitasi ini juga dapat meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.3 Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik, chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa. 6 1. Nodul soliter Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2 10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid, menghasilkan kira kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul nodul multiple saat diperiksa dengan CT, dengan 1 nodul dominan.6 Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter

metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang tidak rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula memiliki batas yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular.6 2. Nodul multiple Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul nodul ini bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor, ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang kadang, semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura. Jumlah dan ukuran nodul nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari emboli tumor yang masif.2 Limfangitis metastase

Metastasis limfangitis Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae, abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan dengan pleura. Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10 mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis. Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 40% pasien, dan efusi pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Pleural metastase Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Efusi pleura metastasis pleura Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru 6

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Limfangitis payudara

karsinomatosa dengan Tension

dari

kanker

pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari karsinoma sel ginjal

Wanita tua, 60 thn dengan riwayat pembedahan perut sebelumnya. Jantung dan paru-paru dalam batas normal. Ada dua densitas jaringan lunak di zona atas pada akhir anterior kanan kosta kedua

Laki-laki,70 thn dengan post prostatektomi dan sedang bilateral. Ada beberapa nodul di kedua bidang paru-paru. Luas kehancuran mulai rusuk pertama yang tepat dengan hilangnya beberapa korteks lateral. menjalani terapeutik orkidektomi

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas.

Cavitating

metastasis

pada

post

total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa laringeus 2 tahun sebelumnya. Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma bronchial primer. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa, infark multiple, dan sarkoidosis Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru. 6 II. COMPUTED TOMOGRAPHY 6

Temuan radiologis CT Scan menjadi suatu modalitas pilihan untuk mendeteksi metastasis tumor dan untuk perencanaan pembedahan dan follow up pasien dengan metastasis paru. Sensitivitasnya lebih tinggi daripada foto thoraks biasa, maupun tomografi linear (yang telah digantikan dengan CT) dihasilkan dari kurangnya superimposisi dari strukturnya dan tingginya resolusi kontras dari nodul nodul jaringan lunak di parenkim paru. Sebagian lesi pada apeks dan basal yang dekat dengan jantung, mediastinum dan pleura dapat tidak terlihat hanya dengan foto

thoraks biasa, namun dengan CT Scan, gambaran tersebut dapat terlihat.

Teknik pemeriksaan CT multisection adalah suatu teknik pilihan untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Lebih cepat dan lebih sensitive daripada CT Spiral yang terdahulu. High Resolution CT (HRCT) marupakan teknik pilihan untuk

mengevaluasi limfangitis karsinomatosa. Dengan menggunakannya, diambil potongan setebal 1 2 mm tiap 10 mm pada seluruh lapangan dada. Resolusi spasial dimaksimalkan dengan mempersempit kolimasi (1 2 mm) dan algoritma rekonstruksi resolusi tinggi. Nodul pada paru Meskipun CT Scan dapat mendeteksi nodus nodus sebesar 3 mm, dimana pada foto thoraks biasa jarang dapat mendeteksi nodul yang besarnya < 7 mm namun sensitivitas CT terbentur dengan spesifisitasnya. Banyak nodul nodul yang terlihat pada CT Scan yaitu granuloma, dan bukan merupakan sebuah metastasis. Spesifisitas dari CT Scan tergantung kepada tipe dan stadium dari keganasan primer dan dari tingkat kejadian nodul jinak pada suatu populasi. Berbagai hal yang dapat dicurigai sebagai metastasis paru dibandingkan suatu nodul jinak : 1. Lesi yang tidak terkalsifikasi 2. Lesi berbentuk sferis maupun ovoid lebih jarang daripada lesi bentuk linear maupun ireguler 3. Lesi yang berada dekat dengan pembuluh darah 4. Lesi yang mengalami penipisan pada bagian distalnya

5. Lesi yang mengalami perubahan retikuler Pertumbuhan dari suatu nodul paru juga merupakan indikator untuk kelainan metastasis. Metastasis dapat terjadi dalam waktu 2 10 bulan. Emboli intravaskuler dapat dilihat pada pemeriksaan histology, namun biasanya jarang terlihat di CT Scan, karena mereka berada dalam arteri yang kecil maupun arteriol. Lebih jarang lagi, emboli ini terlihat sebagai penebalan pada arteri arteri perifer. Pada kasus tumor pembuluh darah, seperti angiosarkoma dan koriokarsinoma, HRCT Scan dapat mendeteksi adanya gambaran Halo dari jaringan sekitar nodul metastasis. Indikasi CT Scan Indikasi untuk CT Scan tergantung kepada temuan foto polos, yaitu jika dicurigai adanya neoplasma yang menyebar di paru, dan untuk melihat kemajuan setelah dilakukan pengobatan. Jika pada foto polos biasa memperlihatkan adanya gambaran metastasis, maka CT Scan tidak diperlukan untuk menunjukkan adanya lesi tambahan. Jika pada pemeriksaan foto polos tampak normal pada pasien dengan teratoma atau osteosarkoma dan tanpa gejala metastasis dimanapun, maka penelusuran terhadap metastasis paru dapat merubah pengobatan pasien. Jika foto polos mendeteksi adanya metastasis yang soliter maupun jika ada rencana untuk pembedahan terhadap metastasis paru, maka CT Scan menjadi indikasi. Limfangitis karsinomatosa Meskipun penyebaran disepanjang saluran limfe dapat diakibatkan oleh suatu tumor ganas, namun paling sering berasal dari tumor yang mammae, abdomen, paru, pancreas, maupun prostat. Penyebaran melalui saluran limfe juga dapat terjadi dari Ca paru primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma, dan terdapat sekitar 35% dari autopsi yang dilakukan terhadap pasien dengan tumor yang padat.

HRCT merupakan alat pilihan untuk limfangitis karsinomatosis. Diagnosis dengan foto polos biasa dapat sulit, karena dapat terlihat normal dalam 30 50% kasus yang ada. Penebalan noduler maupun yang halus dari septum interlobularis dan interstisial peribronkhovaskuler dapat muncul pada HRCT Scan, dan gambaran paru normal pun terlihat dengan baik.

High-resolution CT scan memperlihatkan penebalan yang kasar dan ireguler dari septum interlobularis yang disebabkan oleh limfangitis karsinomatosa dari renal cell Ca. dapat dilihat adanya efusi pleura bilateral.

Tingkat ketelitian Penemuan pada CT Scan tidak spesifik dan tidak dapat membedakan antara metastasis dengan lesi jinak seperti granuloma dan kelenjar getah bening paru. Spesifisitas CT Scan lebih tinggi pada daerah yang jarang terjadi granuloma. Sensitivitas yang lebih baik dari CT Scan (sebagai contoh multisection CT, dan Spiral), semakin rendah pula spesifisitasnya, karena semakin banyak nodul jinak yang terdeteksi. Hal ini khususnya terjadi pada daerah endemic histoplasmosis. False Positif / Negatif Nodul yang berukuran < 3 mm sering tidak terdeteksi dengan CT Scan. False positif dapat terjadi karena hamartoma, granuloma (yang berasal dari tuberculosis, histoplasmosis, granulomatosis Wegener), sarkoidosis, silikosis,

infark yang kecil, sedikit fibrosis pada suatu zona paru, dan kelenjar getah bening intrapulmoner.

Cavitas metastasis (72 thn,pria) dengan karsinoma sel skuamosa di Bronkus utama kiri. CT scan paru-paru diperoleh beberapa nodul metastasis di kedua paru-paru. Ada beberapa cavitas nodul (anak panah) di kedua lobus bawah. Catatan : penebalan dinding rongga yang tidak teratur.

Cavitas metastasis dengan pneumotoraks dan perdarahan dari kulit kepala angiosarcoma (86 thn,orang tua) yang mengalami serangan tiba-tiba dyspnea dan Hemoptisis. Frontal dada sinar rentgen menunjukkan bilateral pneumothoraces (panah). Sebuah drainase kateter terlihat di sebelah kiri hemithorax. CT scan menunjukkan beberapa variabel-ukuran rongga berdinding tipis dan bilateral pneumothorak

Gambar A

Gambar B

Calcified metastasis (44 th,perempuan tua) yang telah menjalani eksisi luas paha kiri massa, yang terbukti osteosarcoma, 7 tahun sebelumnya. (a) foto polos PA menunjukkan beberapa pelemahan nodular area di kedua paruparu. Sebuah fokus kalsifikasi (panah) dicurigai dalam nodul di lobus atas kiri. (b) Transverse contrast-enhanced CT scan diperoleh pada tingkat lengkungan aorta kalsifikasi dengan jelas menunjukkan (tanda panah) di dalam nodul.

Gambar A

Gambar B

Hemorrhagik metastasis (42 thn,wanita) dengan koriokarsinoma dengan Hemoptisis.(a) Foto toraks PA menunjukkan nodular tidak jelas dan setengah-setengah pelemahan di kedua paru-paru. (b) Transverse CT scan paru-paru menunjukkan beberapa pelemahan nodular daerah dengan daerah sekitarnya tanah opacity (panah). Bidang tanda opacity disebabkan oleh pendarahan di sekitar nodul metastasis. Kavitasi kecil (panah) terlihat di dalam massa di paru kanan.

Gambar A

Gambar B Endobronchial metastasis (59 thn,laki-laki) dengan carcinoma sel ginjal, dispneu. (a) Foto toraks proyeksi PA menunjukkan kolaps paru atas kiri (panah) di para hiler (b) CT scan memperlihatkan masa di endobronkial (panah) di orificium lobus kiri atas dengan kolaps bronkus lobaris (panah)

CT toraks menunjukkan metastasis kecil multiple

III. MAGNETIC RESONANCE IMAGING 6 Temuan radiologis Spin echo MRI dengan 0.35 T magnet dapat mendeteksi adanya nodul disekitar pembuluh darah, yang hampir selalu tidak terlihat dengan CT Scan. Namun, nodul yang terletak dekat dengan diafragma terkadang luput juga dengan MRI dikarenakan adanya gerakan selama respirasi. Diantara beberapa bagian MRI, bagian Short-tau inversion- recovery memiliki sensitivitas tertinggi. False positif jarang terjadi pada pemeriksaan CT Scan, namun tidak begitu dengan MRI dikarenakan adanya gerakan diafragma, khususnya pada lobus bawah paru. Sampai saat ini, CT Scan masih menjadi suatu alat pilihan Menurut sebuah studi, turbo spin echo (TSE) konvensional lebih sensitif

dalam mendeteksi metastasis paru dibandingkan dengan single shot TSE, maupun 3D gradient echo sequences.

IV. ULTRASONOGRAPHY 6 Temuan radiologis Penggunaan ultrasonografi tidak membantu dalam mendiagnosis adanya suatu metastasis paru. V. NUCLEAR IMAGING 6

Temuan radiologis Kedokteran nuklir biasanya tidak digunakan sebagai teknik imaging primer untuk mendeteksi metastasis pulmonal. Fluorodeoxyglucosepositron emission tomography (FDG-PET) memiliki peranan penting dalam mengevaluasi dan mengatasi kelainan paru, termasuk nodul soliter pada paru, Ca paru, dan penyakit pleura. Meskipun pemeriksaan radiologis konvensional seperti foto polos dan CT Scan masih esensial untuk mendeteksi metastasis paru, namun FDG-PET dapat memberikan informasi baru dalam melihat adanya suatu kelainan. FDGPET berguna untuk membedakan nodul jinak pada paru dengan adanya keganasan paru. Perkembangan terbaru dari bidang radiologi, seperti radiotracers dan delayed imaging, dapat lebih jauh menggantikan peran FDG-PET Scan dalam mendeteksi nodul paru dan kanker.

Kombinasi antara mesin PET-CT akan mempengaruhi perjalanan pengobatan pasien kanker dan juga dapat digunakan untuk perencanaan radioterapi. Interpretasi dari PET Scan terhadap korelasi anatomik perlu ditingkatkan. PET-CT Fusion imaging dapat mempersatukan temuan dari 2 pemeriksaan radiologis dalam pemeriksaan perbandingan. Temuan yang baik dari FDG-PET dapat juga disalah artikan sebagai variasi fisiologis yang dapat menunjang suatu keganasan jika dilanjutkan dengan pemeriksaan CT Scan. Begitu juga sebaliknya, temuan dari CT Scan yang diperkirakan sebuah tumor, perubahan reaktif, maupun fibrosis juga dapat diklarifikasi dengan menggunakan informasi yang didapat menggunakan FDG-PET.

Tingkat sensitivitas Kebanyakan false negative dari FDG-PET disebabkan oleh

mikrometastasis dan lesi yang besarnya < 10 mm. jadi CT Scan dapat dikatakan lebih sensitif daripada FDG-PET dalam mendeteksi lesi paru yang kecil. False Positif / Negatif Variasi fisiologis, tumor jinak, dan penyakit radang dapat meningkatkan tingkat kesalahan yang pada FDG menyerupai keganasan.2