i

Makalah Ilmu Penyakit Paru

TUMOR MEDIASTINUM

Disusun Oleh :
1. Friska Pratiwi Sipayung
2. Imelda Anatesya Hutabarat

Pembimbing :
dr. Sadarita Sitepu Sp. P

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN PARU

RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TINGKAT II KESDAM 1/BB
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
2018
 i

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas
segala limpahan rahmat dan karuniaNya sehingga penulis dapat menyelesaikan
makalah ini, yang berjudul “ Tumor Mediastinum ” yang disusun sebagai tugas
mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Ilmu Penyakit Paru di Rumah Sakit
Putri Hijau Tingkat II Kesdam 1/BB

Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan terima kasih kepada

dr. Sadarita Sitepu Sp.P atas bimbingannya dan arahannya sehingga makalah ini
dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis menyadari makalah ini belum sempurna. Oleh karena itu, penulis
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun agar bisa lebih baik lagi
dlam tugas selanjutnya.

Semoga makalah ini bisa bermanfaat bagi pembaca, dan bisa membantu
dalam menambah wawasan tentang Tumor Mediastinum.

Medan, Oktober 2018

Penulis,

i
 ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................ i

DAFTAR ISI ............................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................... 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 2
A. Anatomi Mediastinum ............................................................... 3
B. Definisi Tumor Mediastinum .................................................... 7
C. Etiologi ...................................................................................... 7
D. Patofisiologi .............................................................................. 8
E. Klasifikasi ................................................................................. 10
F. Gambaran Klinis ....................................................................... 11
G. Diagnosis ................................................................................... 12
H. Pemeriksaan Penunjang ............................................................ 12
I. Penatalaksanaan......................................................................... 16
BAB III PENUTUP..................................................................................... 18
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................. 19

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

Lebih dari 1,3 juta kasus baru kanker paru yaitu stadium lanjutan dari

tumor paru dan bronkus di seluruh dunia, menyebabkan 1,1 juta kematian tiap

tahunnya. Dari jumlah insiden dan prevalensi di dunia, kawasan Asia, Australia,

dan Timur Jauh berada pada tingkat pertama dengan estimasi kasus lebih dari 670

ribu dengan angka kematian mencapai lebih dari 580 ribu orang. Sampai saat ini

kanker paru masih menjadi masalah besar di dunia kedokteran. Kanker paru sulit

terdeteksi dan tanpa gejala pada tahap awal. Sel kanker yang tidak terkendali

dalam jaringan paru melakukan reproduksi liar sehingga menyebabkan

tumbuhnya tumor yang menghambat dan menghentikan fungsi paru-paru

sebagaimana mestinya. Besarnya ukuran paru-paru menyebabkan kanker tumbuh

bertahun-tahun tak terdeteksi dan tanpa gejala. Penyakit ini baru bisa dideteksi

setelah kanker mencapai stadium lanjut.

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar

mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior,

posterior dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak

dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan

dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.

 2

Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan

penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA

didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284

pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel

germinal 16%, timoma 14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%.

Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain

didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo

Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap

137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8%

tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor

pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum

posterior 25,5%.

Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat

dilakukan foto toraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya berkaitan

dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar, misalnya sesak

napas berat, sindrom vena kava superior (SVKS) dan gangguan menelan.

Diagnosis yang lebih dini dan lebih tepat dari proses mediastinum telah

dimungkinkan dengan penggunaan peningkatan foto rontgen dada, CT-Scan,

MRI, serta telah memperbaiki keberhasilan dalam mengobati lesi mediastinum.

Bersama dengan kemajuan dalam teknik diagnostik ini, kemajuan dalam anestesi,

kemoterapi, immunoterapi dan terapi radiasi telah meningkatkan kelangsungan

hidup dan memperbaiki kualitas hidup.

 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Mediastinum

Bagian tengah cavitas thoracis, yakni ruang antara kedua kantong

pleura, dikenal sebagai mediastinum. Struktur dalam mediastinum diliputi

oleh jaringan ikat, pembuluh darah dan limfe. Jarangnya jaringan ikat, dan

elastisitas paru-paru dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum

menyesuaikan diri kepada perubahan gerak dan volume dalam cavitas

thoracis.

Gambar 2.1. Pembagian mediastinum

 4

Gambar 2.2. Posisi mediastinum diantara paru

Batas Ruang mediastinum, adalah:

Superior : Pintu masuk torak

Inferior : Diafragma

Lateral : Pleura Mediastinalis

Posterior : Tulang belakang

Anterior : Sternum

Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting:

1. Mediastinum superior, mulai pintu atas toraks (apertura thoracis superior)

sampai ke batas garis yang menghubungkan manubrium sterni dengan

diskus intervertebra Th IV-V.

Dari ventral ke dorsal struktur utama dalam medistinum superior ialah:

 Thymus

 Pembuluh besar yang berhubungan dengan jantung dan

pericardium: v. brachiocephalica, v. cava superior dan arcus aortae

 N. phrenicus dan n. vagus kedua sisi

 5

 Plexus cardiacus

 Trachea

 N. laryngeus recurrens sinister

 Oesophagus

 Ductus thoracicus

 Otot-otot pravertebral

Gambar 2.3. Mediastinum Superior

2. Mediastinum anterior, dari dinding belakang sternum sampai dinding

depan perikardium. Dalam mediastinum anterior terdapat jaringan ikat

jarang, lemak, pembuluh limfe, beberapa kelenjar limfe dan cabang

pembuluh thoracica interna.

 6

Gambar 2.4. Mediastinum Anterior

3. Mediastinum posterior, dari dinding belakang perikardium sampai dinding

depan corpus vertebrae torakalis. Mediastinum posterior berisi pars

thoracica aortae, ductus thoracicus, nodi lymphatici mediastinales

posteriors, v. azygos, oesophagus, plexus oesophagealis, kedua truncus

sympathicus torakal dan nn. Splanchnici thoracici.

Gambar 2.5. Mediastinum Posterior

 7

4. Mediastinum medial, dari dinding depan perikardium ke dinding belakang

perikardium. Dalam mediastinum medial terdapat jantung dan pembuluh

besar.

Gambar 2.6. Mediastinum Medial

B. Definisi Tumor Mediastinum

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada di antara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi

jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus,

syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya.

C. Etiologi

Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor adalah:

- Penyebab kimiawi 

Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih

cerobong asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.

- Faktor genetik (biomolekuler)

 8

Perubahan genetik termasuk perubahan atau mutasi dalam gen normal dan

pengaruh protein bisa menekan atau meningkatkan perkembangan tumor.

- Faktor fisik

Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik

trauma fisik maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang

berasal ari sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan

radiasi bom atom.

- Faktor nutrisi

Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh

jamur pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.

- Faktor hormon

Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian

peranannya belum jelas. Pengaruh hormon dalam pertumbuhan tumor bisa

dilihat pada organ yang banyak dipengaruhi oleh hormon tersebut.

D. Patofisiologi

Sebagaimana bentuk kanker/karsinoma lain, penyebab dari timbulnya

karsinoma jaringan mediastinum belum diketahui secara pasti; namun diduga

berbagai faktor predisposisi yang kompleks berperan dalam menimbulkan

manifestasi tumbuhnya jaringan/sel-sel kanker pada jaringan mediastinum.

Adanya pertumbuhan sel-sel karsinoma dapat terjadi dalam waktu yang

relatif singkat maupun timbul dalam suatu proses yang memakan waku bertahun-

tahun untuk menimbulkan manifestasi klinik.

 9

Dengan semakin meningkatnya volume massa sel-sel yang berproliferasi

maka secara mekanik menimbulkan desakan pada jaringan sekitarnya; pelepasan

berbagai substansia pada jaringan normal seperti prostalandin, radikal bebas dan

protein-protein reaktif secara berlebihan sebagai ikatan dari timbulnya karsinoma

meningkatkan daya rusak sel-sel kanker terhadap jaringan sekitarnya; terutama

jaringan yang memiliki ikatan yang relatif lemah.

Kanker sebagai bentuk jaringan progresif yang memiliki ikatan yang

longgar mengakibatkan sel-sel yang dihasilkan dari jaringan kanker lebih mudah

untuk pecah dan menyebar ke berbagai organ tubuh lainnya (metastase) melalui

kelenjar, pembuluh darah maupun melalui peristiwa mekanis dalam tubuh.

Adanya pertumbuhan sel-sel progresif pada mediastinum secara mekanik

menyebabkan penekanan (direct pressure/indirect pressure) serta dapat

menimbulkan destruksi jaringan sekitar; yang menimbulkan manifestasi seperti

penyakit infeksi pernafasan lain seperti sesak nafas, nyeri inspirasi, peningkatan

produksi sputum, bahkan batuk darah atau lendir berwarna merah (hemaptoe)

manakala telah melibatkan banyak kerusakan pembuluh darah. Kondisi kanker

juga meningkatkan resiko timbulnya infeksi sekunder; sehingga kadangkala

manifestasi klinik yang lebih menonjol mengarah pada infeksi saluran nafas

seperti pneumonia, tuberkulosis walaupun mungkin secara klinik pada kanker ini

kurang dijumpai gejala demam yang menonjol.

 10

E. Klasifikasi

Klasifikasi tumor mediastinum didasarkan atas organ/jaringan asal tumor

atau jenis histologisnya, seperti dikemukakan oleh Rosenberg.

Jenis tumor mediastinum sulit ditentukan secara radiologic. Tumor-tumor

yang sering dijumpai pada:

- Mediastinum superior: struma, kista bronkogenik, adenoma paratiroid dan

limfoma

- Mediastinum anterior: struma, timoma, teratoma, adenoma paratiroid,

limfoma, lipoma, fibroma, limfangioma, hemangioma dan hernia morgagni

- Mediastinum medius: kista bronkogenik, limfoma, kista perikardium,

aneurisma, dan hernia

- Mediastinum posterior: tumor neurogenik, fibrosarkoma, limfoma, aneurisma,

kondroma, menigokel dan hernia Bochdalek

F. Gambaran Klinis
 11

- Anamnesis

Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi pada

saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai

timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan

terjadinya penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat

menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi ke struktur

mediastinum.

Gejala dan tanda yang timbul tergantung pada organ yang terlibat,

 batuk, sesak atau stridor muncul bila terjadi penekanan atau invasi

pada trakea dan/atau bronkus utama,

 disfagia muncul bila terjadi penekanan atau invasi ke esofagus

 sindrom vena kava superior (SVKS) lebih sering terjadi pada tumor

mediastinum yang ganas dibandingkan dengan tumor jinak,

 suara serak dan batuk kering muncul bila nervus laringel terlibat,

paralisis diafragma timbul apabila penekanan nervus frenikus

 nyeri dinding dada muncul pada tumor neurogenik atau pada

penekanan sistem syaraf.

- Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik akan memberikan informasi sesuai dengan lokasi,

ukuran dan keterbatasan organ lain, misalnya telah terjadi penekanan ke

organ sekitarnya.

G. Diagnosis
 12

Pertimbangan untuk diagnosis:

- Pada umumnya kelainan yang terjadi di mediastinum adalah jinak dan

asimtomatik

- Pembagian mediastinum ke dalam rongga anterior, superior, medial dan

posterior bertujuan memudahkan dalam menegakkan diagnosis

- Lebih dari 60% lesi pada dewasa ditemukan pada rongga anterior-superior

mediastinum, sedangkan pada anak-anak 60% lesi ditemukan di posterior

mediastinum

- Pada 75% dewasa dan 50% anak-anak massa yang terjadi adalah jinak

- Massa ganas yang paling umum terjadi di rongga anterior superior adalah

timoma, penyakit hodgkin, limfoma non hodgkin dan tumor germ cell.

- Neurinoma adalah tumor yang paling sering terjadi di rongga posterior dan

mudah dikenal dari bentuknya yang klasik seperti dumbbell-shaped

contour.

H. Pemeriksaan Penunjang

1. Foto toraks

Dari foto toraks PA/ lateral sudah dapat ditentukan lokasi tumor, anterior,

medial atau posterior, tetapi pada kasus dengan ukuran tumor yang besar

sulit ditentukan lokasi yang pasti. Adanya struktur berupa lesi kistik,

kalsifikasi, lemak dan vaskuler dapat dinilai dengan lebih akurat

dibandingkan film polos.

a. Tumor mediastinum anterior (tiga T-tiroid, timus, teratodermoid)

 13

Tiroid retrosternal: massa berbatas tegas dan mungkin berlobul.

Perluasan ke mediastinum terjadi dalam berbagai derajat hingga

mencapai karina

Tumor timus: tumor ini dapat bersifat jinak atau ganas dan sering

disebabkan oleh miastenia gravis

Teratodermoid: tumor ini biasanya jinak namun berpotensi menjadi

ganas. Biasanya dapat terlihat lemak, kalsifikasi di bagian tepi,

fragmen tulang dan gigi

Gambar 3. 1. Timoma (Tumor Mediastinum Anterior)

 14

Gambar 3. 2. Teratoma (Tumor Mediastinum Anterior)

Gambar 3.3. Kista bronkogenik (Tumor Mediastinum Superior)

b. Tumor Mediastinum Medius

Limfadenopati: limfoma, metastasis, sarkoid atau tuberkulosis

Gambar 3.4. Kista perikardium (Tumor Mediastinum Medius)

c. Tumor Mediastinum Posterior

Tumor neurogenik yang berkembang dari saraf interkostal dan

rantai simpatis. Neurofibroma (tumor yang dibungkus saraf).

Ganglioneuroma (tumor sel saraf simpatis).

 15

Gambar 3.5. Neurofibroma (Tumor Mediastinum Posterior)

2. Tomografi

Selain dapat menentukan lokasi tumor, juga dapat mendeteksi klasifikasi

pada lesi, yang sering ditemukan pada kista dermoid, tumor tiroid dan

kadang-kadang timoma. Tehnik ini semakin jarang digunakan.

3. CT-Scan toraks dengan kontras

Selain dapat mendeskripsi lokasi juga dapat mendeskripsi kelainan tumor

secara lebih baik dan dengan kemungkinan untuk menentukan perkiraan

jenis tumor, misalnya teratoma dan timoma. CT-Scan juga dapat

menentukan stage pada kasus timoma dengan cara mencari apakah telah

terjadi invasi atau belum. Perkembangan alat bantu ini mempermudah

pelaksanaan pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologi. Untuk

menentukan luas radiasi beberapa jenis tumor mediastinum sebaiknya

dilakukan CT-Scan toraks dan CT-Scan abdomen.

4. Flouroskopi

Prosedur ini dilakukan untuk melihat kemungkinan aneurisma aorta.

5. Ekokardiografi
 16

Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi pulsasi pada tumor yang

diduga aneurisma.

6. Angiografi

Teknik ini lebih sensitif untuk mendeteksi aneurisma dibandingkan

flouroskopi dan ekokardiogram.

7. Esofagografi

Pemeriksaan ini dianjurkan bila ada dugaan invasi atau penekanan ke

esofagus.

8. USG, MRI dan Kedokteran Nuklir

Meski jarang dilakukan, pemeriksaan-pemeriksaan terkadang harus

dilakukan untuk beberapa kasus tumor mediastinum.

I. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah pembedahan

sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel kanker. Tumor

mediastinum jenis limfoma Hodgkin's maupun non Hondgkin's diobati sesuai

dengan protokol untuk limfoma dengan memperhatikan masalah respirasi selama

dan setelah pengobatan. Penatalaksanaan tumor mediastinum nonlimfoma secara

umum adalah multimodality meski sebagian besar membutuhkan tindakan bedah

saja, karena resisten terhadap radiasi dan kemoterapi tetapi banyak tumor jenis

lain membutuhkan tindakan bedah, radiasi dan kemoterapi, sebagai terapi

adjuvant atau neoadjuvant. Syarat untuk tindakan bedah elektif adalah syarat

umum, yaitu pengukuran toleransi berdasarkan fungsi paru, yang diukur dengan

spirometri dan jika mungkin dengan body box. Bila nilai spirometri tidak sesuai
 17

dengan klinis maka harus dikonfirmasi dengan analisis gas darah. Tekanan O2

arteri dan Saturasi O2 darah arteri harus >90%.

Syarat untuk radioterapi dan kemoterapi adalah:

 Hb > 10 gr%

 leukosit > 4.000/dl

 trombosit > 100.000/dl

 tampilan (performance status) >70 Karnofsky

Jika digunakan obat antikanker yang bersifat radiosensitaizer maka radio

kemoterapi dapat diberikan secara berbarengan (konkuren). Jika keadaan tidak

mengizinkan, maka kombinasi radiasi dan kemoterapi diberikan secara bergantian

(alternating: radiasi diberikan di antara siklus kemoterapi) atau sekuensial

(kemoterapi > 2 siklus, lalu dilanjutkan dengan radiasi, atau radiasi lalu

dilanjutkan dengan kemoterapi). Selama pemberian kemoterapi atau radiasi perlu

diawasi terjadinya melosupresi dan efek samping obat atau toksisiti akibat

tindakan lainnya.
 18

BAB III

KESIMPULAN

Mediastinum merupakan rongga imaginer di antara paru kiri dan

kanan. Mediastinum menjadi bagian penting dari thorax karena berisi

jantung, aorta, dan arteri besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar

timus, saraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Banyaknya

jumlah organ dalam rongga mediastinum menyebabkan dapat timbul

berbagai jenis neoplasma yang berbeda jenis secara histologi. Berdasarkan

jenis histologi sel nya tumor mediastinum dapat dibedakan menjadi tumor

neurogenik, thymic, limfoma, tumor germ sel, aneurisma, tumor mesenkim,

tumor endokrin, kista.

Tumor mediastinum sering tidak memberi gejala dan terdeteksi

pada saat dilakukan foto toraks. Untuk tumor jinak, keluhan biasanya mulai

timbul bila terjadi peningkatan ukuran tumor yang menyebabkan terjadinya

penekanan struktur mediastinum, sedangkan tumor ganas dapat

menimbulkan gejala akibat penekanan atau invasi ke struktur mediastinum.

Penegakan diagnosis tumor mediastinum berdasarkan pemeriksaan

rontgenografi. Foto thorax lateral dan posteroanterior standar bermanfaat

dalam melokalisir massa di dalam mediastinum. Foto polos bisa mengenal

densitas relatif tumor, apakah padat atau kistik, dan ada atau tidaknya

kalsifikasi. Ultrasonografi bermanfaat dalam menggambarkan struktur kista

dan lokasinya di dalam mediastinum. Fluoroskopi dan barium enema bisa

membantu menggambarkan bentuk massa dan hubungannya dengan struktur

 19

mediastinum lain, terutama esophagus dan pembuluh darah besar.

Penggunaan CT scan memberikan memberikan gambaran anatomi potongan

melintang yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan

massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan

penggunaan materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan

struktur vascular, CT scan mampu membedakan lesi asal vascular dari

neoplasma mediastinum.

Penatalaksanaan untuk tumor mediastinum yang jinak adalah

pembedahan sedangkan untuk tumor ganas, tindakan berdasarkan jenis sel

kanker. Tatalaksana dari tumor ganas mediastinum bersifat multimodalitas

berupa pembedahan, radioterapi dan kemoterapi sesuai dengan sifat dan

jenis kanker.

Secara umum prognosis tumor jinak mediastinum pada pasien

tanpa gejala adalah baik. Sedangkan prognosis tumor ganas mediastinum

memiliki prognosis yang bervariasi tergantung hasil diagnostik spesifik,

derajat keparahan penyakit dan faktor komorbid lain pada pasien.

 20

DAFTAR PUSTAKA

1. Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor Mediastinum

Berdasarkan Keadaan Klinis, Gambaran CT SCAN dan Petanda Tumor Di
Rumah Sakit Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran
Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2003.
2. Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary
mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999; 170(3):
161-6.
3. Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis &
penatalaksanaan di Indonesia,2003.
4. Amin Z. Penyakit mediastinum. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.
Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam. Jakarta.2006: 1011-4.
5. Bennisler L. Respiratory system. In: Gray’s anatomy. Williams PL, Bennister
L, Berry LH,Collins P, Dyson M, Dussek JE, et al. Editors. 38 th ed, Churchill
Livingstone, Edinburgh,1999.p. 1627-76.
6. Rosenberg JC. Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT, Hellman S,
Rosenberg JC. Editors.Cancer: principles and practice of oncology. J.B. 4th
edition. Lippincortt. Philadelphia 1993.p.759-74.
7. Syahruddin E, Hudoyo A, Jusuf A. penatalaksanaan tumor mediastinum
ganas. Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia– RS Persahabatan, Jakarta
8. Mujiantoro S, Soewondo W, Busroh IDI, Yunus F, Endardjo S. Penilaian
restrospektif pengelolaan timoma invasif di RS. Persahabatan Jakarta Timur. J
Respir Indo 1996; 16:104-8.
9. Marshal. Jenis dan distribusi massa mediastinum serta permasalahan
operasinya di RS.Persahabatan Jakarta. Tesis program studi ilmu bedah toraks
kardiovaskuler Indonesia.Jakarta, 2002.
10. Wiyono WH dkk. Hemoptisis massif pada teratoma kistik paru. J Respir Indo
2007; Vol 27(4): 214-8.