BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang Empiema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga tersebut secara anatomis sudah ada. Empiema dapat terjadi di rongga pleura yang dikenal dengan nama empiema thoraks, dan dapat juga terjadi di kandung empedu dan pelvic. Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empiema, kemudian oleh Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empiema waktu Perang Dunia I diberikan cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan) empiema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empiema di berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih tetap dipertahankan Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh - Trauma pada dada (sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empiema) - Pecahnya abses dari paru-paru ke dalam rongga plaura - Perluasan suatu infeksi yang bukan dari paru-paru (misalnya: madiastinitis, peritonitis) - Trauma pada esofagus - Iatrogenie infeksi saat merawat luka di sekitar daerah dada. Empiema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi, biasanya akibat dari kegagalan bernafas dan sepsis . Dengan ditemukannya antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan mortalitas empiema mula-mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena perubahan jenis kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas empiema tampak naik lagi.

Empiema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif. Empiema dapat terjadi sekunder akibat infeksi ditempat lain, untuk itu perlu dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat menimbulkan penyulit pada empiema. B. Tujuan penulisan Menguraikan mengenai empiema meliputi definisi, etiologi, epidemiologi, klasifikasi, pathogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosa banding, komplikasi, diagnosa serta penatalaksanaannya.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi Empiema adalah suatu keadaan dimana nanah dan cairan dari jaringan yang terinfeksi terkumpul di suatu rongga tubuh. Kata ini berasal dari bahasa Yunani empyein yang artinya menghasilkan nanah (supurasi). Empiema paling sering digunakan sebagai pengumpulan nanah di dalam rongga di sekitar paru-paru (rongga pleura). Tapi, kadang juga digunakan sebagai pengumpulan nanah di kandung empedu atau rongga pelvic. Empiema di rongga pleural biasanya dikenal dengan empiema thoraks, untuk membedakan dengan empiema di rongga tubuh lain.

gambar 1.a rongga pleura normal

gambar 1.b empiema di rongga pleura

gambar 1.c empiema thoracis

gambar 1.d empiema duktus billiaris

3

B. Etiologi Empiema thoraks dapat disebabkan oleh infeksi yang berasal dari paru atau luar paru. 1. Infeksi berasal dari paru pneumonia abses paru bila timbul di perifer paru dan berdekatan dengan plura visceralis, kadang-kadang dinding abses bias pecah serta ikut pula merobek pleura visceralis yang pada akhirnya menjadi empiema fistel bronkopleura bronkiektasis tuberculosis paru aktinomikosis pau 2. Infeksi berasal dari luar paru trauma thoraks pembedahan thoraks torakosentesis masuknya jarum ke dinding dada untuk mengalirkan cairan di rongga pleura, biasanya jarang terjadi abses subfrenik,missal abses hati karena amuba Empiema thoraks kuman penyebab tersering ialah kuman staphylococcus, kadang-kadang pneumococcus dan streptococcus jarang sekali kuman-kuman gram negative seperti hemophilus influenza. Empiema pelvic pada wanita biasanya disebabkan strain Bacteroides atau pseudomonas aeruginosa. Pada empiema kandung empedu biasanya disebabkan oleh E.coli, Klebsiella pneumonia, Streptococus.

C. Epidemiologi Hampir 90 % kasus empiema thoraks disebabkan oleh Stapylococus aureus, dan kurang sering akibat Pneumokokus (terutama tipe 1 dan 3) dan Haemophilus influenza. Insidens relative H. influenza telah menurun sejak pengenalan vaksinasi HiB. Di negara yang sudah maju incidence empiema thoraks pada saat ini sudah sangat menurun, berkat pengobatan penyakit pneumonia/ bronchopneumonia dengan antibiotik secara adekuat. Namun di negara yang sedang berkembang seperti Indonesia, insidens masih tinggi. Insidens tertinggi terdapat pada masa bayi (infancy). Di Amerika terjadi, lebih dari satu juta kasus terjadi, dari laporan rutin yang dipublikasikan oleh Starge and Sahr (1999) tentang penyebab infeksi pluera, 70% kasus terjadi sebagai parapneumonic effusion murni, 5-10% sebagai parapneumoic effusion sederhana dengan komplikasi, sekitar 5% terjadi akibat trauma dada. Di Indonesia, diantara 2.192 penderita yang dirawat oleh karena berbagai macam penyakit paru di bagian penyakit paru RS. Dr. Soetomo/FK Universitas Airlangga Surabaya sejak tanggal 1 Januari 1973 - 31 Desember 1975 terdapat 74 penderita empiema thorasis (3,4%). Dari kasus tersebut terdapat 57 penderia pria (77%) dan 17 penderita wanita (23%) yang berarti ratio pria dan wanita adalah 3,4 : 1. Secara internasional; timbulnya infeksi rongga pleura atau empiema tidak diketahui, bagaimanapun 4.000 kasus infeksi rongga pleura terjadi dalam setahun di Inggris D. Klasifikasi Berdasarkan perjalanan penyakitnya empiema thoraks dapat dibagi dua :

1. Empiema akut
Terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain. Terjadinya peradangan akut yang diikuti pembentukan eksudat
5

2. Empiema kronis
Batas tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Empiema disebut kronis, bila prosesnya berlangsung lebih dari 3 bulan Sedangkan, the American thoracis society membagi empiema thoraks menjadi tiga : 1. Eksudat Dimana cairan pleura yang steril di dalam rongga pleura merespons proses inflamasi di pleura 2. Fibropurulen Cairan pleura menjadi lebih kental dan fibrin tumbuh di perrmukaan pleura yang bisa melokulasi pus dan secara perlahan-lahan membatasi gerak dari paru. 3. Organisasi Kantong-kantong nanah yang terlokulasi akhirnya dapat mengembang menjadi rongga abses berdinding tebal, atau sebagai eksudat yang berorganisasi, paru dapat kolaps. Dan dikelilingi oleh bungkusan tebal, tidak elastic. E. Patogenesis Terjadinya empiema thoraks dapat melalui tiga jalan : 1. Sebagai komplikasi penyakit pneumonia atau bronchopneumonia dan abscessus pulmonum, oleh karena kuman menjalar per continuitatum dan menembus pleura visceralis 2. Secara hematogen , kuman dari focus lain sampai di pleura visceralis 3. Infeksi dari luar dinding thorax yang menjalar ke dalam rongga pleura, misalnya pada trauma thoracis, abses dinding thorax. Terjadinya empiema akibat invasi basil piogenik ke pleura, timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous dengan banyak sel-sel PMN baik yang hidup ataupun mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah
6

tersebut. Apabila nanah menembus bronkus timbul fistel bronko pleura, atau menembus dinding thoraks dan keluar melalui kulit disebut empiema nasessitatis. Stadium ini masih disebut empiema akut yang lama-lama akan menjadi kronis (batas tak jelas). Biasanya empiema merupakan suatu proses luas, yang terdiri atas serangkaian daerah berkotak-kotak yang melibatkan sebagian besar dari satu atau kedua rongga pleura. Dapat pula terjadi perubahan pleura parietal. Jika nanah yang tertimbun tersebut tidak disalurkan keluar, maka akan menembus dinding dada ke dalam parenkim paru-paru dan menimbulkan fistula. Piopneumothoraks dapat pula menembus ke dalam rongga perut. Kantung-kantung nanah yang terkotak-kotak akhirnya berkembang menjadi rongga-rongga abses berdinding tebal, atau dengan terjadinya pengorganisasian eksudat maka paru-paru dapat menjadi kolaps serta dikelilingi oleh sampul tebal yang tidak elastis . Bagan 1.a Empiema-Pathophysiologi

Bagan 1.b Empiema-Pathophysiologi

F. Manifestasi klinis Tanda-tanda gejala awal terutama pada empiema thoraks adalah tanda dan gejala pneumonia bacteria. Penderita yang diobati dengan tidak memadai atau dengan antibiotik yang tidak tepat dapat mempunyai interval beberapa hari antara fase pneumonia klinik dan bukti adanya empiema. Kebanyakan penderita menderita demam. demamnya remitten. takikardi, dyspneu, sianosis, batuk-batuk. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda seperti pleural effusion umumnya. Bentuk thoraks asimetrik, bagian yang sakit tampak lebih menonjol, pergerakan nafas pada sisi yang sakit tertinggal, perkusi pekak, jantung dan mediastinum terdorong kearah yang sehat, bila nanahnya cukup banyak sel iga pada sisi yang sakit melebar, bising nafas pada bagian yang sakit melemah sampai hilang. Pemeriksaan darah tepi menunjukkan leukositosis dan pergeseran ke kiri seperti pada infeksi akut umumnya. G. Diagnosis
8

Selain berdasarkan gejala klinis dan pemeriksaan fisik pada pemeriksaan laboratorium didapat kadar LDH, total protein dan WBC yang meningkat dari normal. Biopsy pleura dapat dilakukan bersamaan dengan pungsi. Jaringan yang didapat dikirimkan untuk pemeriksaan patologi anatomi dan mikroskopis. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan gambaran endapan sentrifugasi padat dengan sel-sel radang yang terdiri dari leukosit, PMN dan histiosit, kesan pleuritis supuratif.

Gambar 2. Patologi anatomi pada empiema Diperlukan foto rontgen thorax (AP dan lateral) yang dibuat baik dalam posisi tiduran atau tegak, yang menunjukkan cairan dalam rongga pleura misalnya perselubungan yang homogeny, penebalan pleura, sinus phrenicocostalis menghilang, sela iga melebar.

gambar 3. poto rontgen pada pasien empiema Pungsi pleura juga merupakan diagnostic penting dalam menunjukkan keluarnya pus. Dengan cara menusuk dari luar dengan suatu semprit steril 10/20 ml serta menghisap sedikit cairan pleura untuk dilihat secara fisik dan pemeriksaan biokimia : tes rivalta. Kolesterol dan LDH (lactate dehydroginase). Akhir-akhir ini diketahui pemeriksaan kolesterol dan LDH cairan pleura akan sangat mempermudah untuk membedakan antara eksudat dan transudat. Kolesterol > 45 mg/dl dan LDH 200 IU disebut eksudat. Untuk mengetahui kumam penyebabnya diperlukan pemeriksaan sediaan laangsung dari pus secara mikroskospik. Atau dengan pembiakan kuman (secara tak langsung) dan uji resistensi.

H. Diagnosa banding Empiema thoraks harus dapat dibedakan dengan : 1. Pleural effusion Adalah adanya cairan patalogis dalam rongga pleura. biasanya disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis. biasanya pasien dating dengan nyeri dada pada sisi yang sakit, bila sudah berlanjut, karena nyeri ini pasien tak dapat miring lagi ke sisi yang sakit. pada pemeriksaan radiologis tampak suatu kesuraman yang menutupi gambaran paru
10

normal yang dimulai dari diaphragma. hasil pemeriksaan pleura akan dapat memberikan diagnosis pasti.

2. Schwarte
Adalah gumpalan fibrin yang melekatkan pleura visceralis dan pleura parietalis setempat. schwarte ini tentunya akan menurunkan kemampuan nafas penderita karena gangguan retraksi, maka akan timbul deformitas dan kemunduran faal paru akan lebih parah lagi. I. Komplikasi Sebagai komplikasi dapat terjadi perluasan secara per kontinuitatum, pada infeksi Stapiloccocus, sering timbul fistula broncopleura dan piopneumothoraks. Komplikasi lokal lainnya, meliputi perikarditis purulen, abses paru, peritoinitis akibat robekan melalui diafragma, dan osteomielitis iga. Komplikasi sepsis seperti meningitis , arthritis, dan osteomielitis dapat juga terjadi secara hematogen. Pada empiema Stapiloccocus, septikimia jarang terjadi; komplikasi ini sering ditemukan pada infeksi H. influenza dan Pneumococus. J. Penatalaksanaan Prinsip penanggulangan empiema thoraks adalah : a. Pengosongan rongga pleura Prinsip ini seperti yang dilakukan pada abses dengan tujuan mencegah efek toksik dengan cara membersihkan rongga pleura dari nanah dan jaringan-jaringan yang mati. Pengosongan pleura dilakukan dengan cara . Closed drainage = tube thoracostomy = water sealed drainage (WSD) dengan indikasi: Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi Nanah terus terbentuk setelah 2 minggu Terjadinya piopneumothoraks

11

Pengeluaran nanah dengan cara WSD dapat dibantu dengan melakukan penghisapan bertekanan negative sebesar 10-20 cm H2O jika penghisapan telah berjalan 3-4 minggu, tetaapi tidak menunjukkan kemajuan, maka harus ditempuh dengan cara lain, seperti pada empiema thoraks kronis. Open drainage Karena drainase ini menggunakan kateter thoraks yang besar, maka diperlukan pemotongan tulang iga. Drainase terbuka ini dikerjakan pada empiema menahun karena pengobatan yang diberikan terlambat, pengobatan tidak adekuat atau mungkin sebab lain, yaitu drainase kurang bersih.

gambar 3.a open window thoracostomy: claggette procedure

12

Gamabr 3.b open window thoracostomy : eloesser flap b. Pemberian antibiotik yang sesuai Mengingat kematian utama empiema karena terjadinya sepsis, maka antibiotik memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosis harus adekuat. Pemilihan antibiotik didasarkan pada hasil pengecatan Gram dari hapusan nanah. Pengobatan selanjutnya bergantung dari hasil kultur dan uji kepekaan. Empiema Stafiloccocus pada bayi paling baik diobati dengan cara paranteral atau bila dapat diterapkan dengan penisilin G atau vankomisin. Infeksi Pneumoccocus berespon terhadap penisilin, seftriakson atau sefotaksim, tetapi mungkin perlu vankomisin jika terjadi resistensi terhadap penisilin. H. influenza berespon terhadap sefotaksim, seftriakson, ampisilin atau klorampenicol. Akhir-akhir ini penggunaan obat-obatan fibrolitik seperti streptokinase , urokinase secara intrapleural juga dapat digunakan.tetapi penggunaan fibrinolitik ini masih dalam penelitian. fibrinolitik bekerja menghancurkan fibrin yang melekat di permukaan pleura sehingga akan mempermudah drainase dari cairan pleura.

Kategori Obat : Antibiotik Nama Obat Golongan Dosis Kontraindikasi Perhatian Keterangan Penisilin G (pfizerpen) Interferon 1-4 mU/4-6j Hipersensitifitas Penggunaan pada penyembuhan fungsi ginjal Interaksi dengan probenecid dapat meningkatkan efektivitas obat, sedangkan dengan tetracycline dapat menurunkan efektivitas obat
13

Nama Obat Golongan Dosis Kontraindikasi Efek Samping Keterangan

Vankomisin (vankokin,vancoled,lyphocin) Dapat bekerja pada kuman gram positif dan spesies Enterococcus 30 mg/kgbb/hari Hipersensitifitas Eritema, flushing, reaksi anafilaktik Perlu diperhatikan penggunaan pada gagal ginjal dan neutropenia

c. Penutupan rongga empiema Pada empiema menahun, seringkali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Bila hal ini terjadi, maka dilakukan pembedahan, yaitu : Dekortikasi Tindakan ini termasuk operasi besar yaitu : mengelupas jaringan pleura pleura yang menebal. Indikasi dekortikasi ialah : Drainase tidak berjalan baik, karena kantung-kantung yang berisi nanah. Letak empiema sukar dicapai oleh drain Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis (peel sangat tebal)

gambar 4. dekortikasi

Torakoplasti
14

Tindakan ini dilakukan apabila empiema tidak dapat sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada kasus ini pembedahan dilakukan dengan memotong iga subperiosteal dengan tujuan supaya dining thoraks dapat jatuh ke dalam rongga pleura akibat tekanan udara luar.

gambar.5 torakoplasti d. Pengobatan kausal Pengobatan kausal ditujukan pada penyakit-penyakit yang menyebabkan terjadinya empiema , misalnya abses subfrenik. Apabila dijumpai abses subfrenik, maka harus dilakukan drainase subdiafragmatika. Selain itu masih perlu diberikan pengobatan spesifik, untuk amebiasis, tuberculosis, aktinomikosis dan sebagainya. e. Pengobatan tambahan Pengobatan ini meliputi perbaikan keadaan umum serta fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas dari sekret (nanah), latihan gerakan untuk mengalami cacat tubuh (deformitas). Penanggulangan empiema tergantung dari fase empiema : fase I (fase eksudat) Dilakukan drainase tertutup (WSD) dan dengan WSD dapat dicapai tujuan diagnostic terapi dan prevensi, diharapkan dengan pengeluaran cairan tersebut dapat dicapai pengembangan paru yang sempurna. fase II (fase fibropurulen)
15

Pada fase ini penanggulangan harus lebih agresif lagi yaitu dilakukan drainase terbuka (reseksi iga open window). Dengan cara ini nanah yanga ada dapat dikeluarkan dan perawatan luka dapat dipertahankan. Drainase terbuka juga bertujuan untuk menunggu keadaan pasien lebih baik dan proses infeksi lebih tenang sehingga intervensi bedah yang lebih besar dapat dilakukan. Pada fase II ini VATS surgery sangat bermamfaat, dengan cara ini dapat dilakukan empiemektomi dan atau dekortikasi. Fase III (fase organisasi) Dilakukan intervensi bedah berupa dekortikasi agar paru bebas mengembang atau dilakukan obliterasi rongga empiema dengan cara dinding dada dikolapskan (torakoplasti) dengan mengangkat iga-iga sesuai dengan besarnya rongga empiema, dapat juga rongga empiema ditutup dengan periosteum tulang iga bagian dalam dan otot interkostans (air plombage), dan ditutup dengan otot atau omentum (muscle plombage atau omental plombage).

gambar 6. air plombage

bagan.2 alogaritma managemen empiema

16

Pada empiema tuberkulosa, toraktomi dilakukan bila keadaan sudah tidak didapat kuman baik pada sputum maupun cairan pleura dimana bakteri tahan asam (BTA) pada sputum dan cairan pleura sudah negative. Untuk mencapai sputum dan cairan pleura negative diberikan obat anti TB yang masih sensitive secara teratur dan untuk mencapai cairan pleura BTA negative dapat dilakukan reseksi iga (window and qauzing) bila keadaan paru sangat rusak (menjadi sarang kuman TB) dilakukan reseksi paru (pneumonektomi atau lobektomi). K. Prognosis Mortalitas bergantung pada umur , penyakit penyerta, penyakit dasarnya dan pengobatan yang adekuat. Angka kematin meningkat pada usia tua atau penyakit dasar yang berat dank arena terlambat dalam pemberian obat. Kematian pada empiema oleh Staphylococcus pada bayi dan anak kcil masih tinggi. Hal ini disebabkan terutama oleh ganasnya Staphylococcus yang dapat mengubah bronchopneumonia ringan menjadi empiema dalam beberapa jam saja. Hal ini mungkin karena natural resistance bayi dan anak kecil umumnya masih rendah. Pada penyembuhan

17

biasanya tidak terdapat terdapat keluhan lagi walaupun kadang-kadang masih terdapat perlengketan ringan yang dapat menghilang di kemudian hari.

18

BAB III KESIMPULAN

1. 2.

Empiema adalah keadaan terkumpulnya nanah (pus) dalam rongga pleura,yang dapat setempat atau mengisi rongga pleura. Empiema influenzae. sering disebabkan oleh kuman Staphylococcus, kadang-kadang Pneumococcus dan Streptococcus, jarang sekali kuman gram negative seperti Haemophilus

3. 4. 5.

Bentuk klinis empiema terdiri atas empiema akut yang merupakan sekunder dan empiema kronis yaitu empiema yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Prinsip pengobatan empiema yaitu berupa pengosongan nanah, antibiotika, penutupan rongga empiema, pengobaan kausal, pengobatan tambahan. Prognosis dipengaruhi oleh umur, penyakit dasarnya, dari pengobatan permulaan adekuat. Angka kematian meningkat pada umur tua, penyakit dasar yang berat dan pengobatan terlambat.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Bartlett JG: Anaerobic bacterial infections of the lung. Chest 1987 Jun; 91(6): 901-9 2. Wiedemann HP, Rice TW: Lung abscess and empiema 3. Buku ajar ilmu penyakit dalam FKUI , Jakarta. Juli 2006 4. www.nlm.nih.gov/empiema/000123.html

20

EMPIEMA
(Referat)

Disusun Oleh: Agustya Dwi Ariani (0718011041) Hema Meliny Perangin Angin (0918011048 )

Pembimbing: Dr. Dedy Zairus, Sp.P

SMF ILMU PENYAKIT PARU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
21

JUNI 2013

22