Referat

Tumor Mediastinum Anterior

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Radiologi

Oleh:
Agani Salsabila, S.Ked 04084821921160

Pembimbing:
dr. H. M. Yusri, SpRad (K), MARS

DEPARTEMEN RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Referat

Tumor Mediastinum Anterior

Oleh:

Agani Salsabila, S.Ked 04084821921160

Referat ini diajukan untuk memenuhi salah satu tugas dalam mengikuti
Kepaniteraan Klinik di Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya periode 20 Januari sampai dengan 6 Februari 2020.

Palembang, 3 Februari 2020

Mengetahui,

dr. H. M. Yusri, SpRad (K), MARS

2
 DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...........................................................................................................3

BAB I.......................................................................................................................4

BAB II ....................................................................................................................6

2.1. Anatomi Mediastinum..................................................................................6

2.2. Tumor Mediastinum......................................................................................9

2.2.1. Definisi..................................................................................................9

2.2.2. Etiologi..................................................................................................9

2.2.3. Patofisiologi.........................................................................................10

2.2.4. Gejala...................................................................................................10

2.2.5. Diagnosis.............................................................................................11

2.2.6. Jenis-jenis Tumor Mediastinum..........................................................13

2.3. Tumor Mediastinum Anterior.....................................................................15

2.3.1. Timoma (Thymus)...............................................................................16

2.3.2. Teratoma..............................................................................................20

2.3.3. Thoracic Aorta.....................................................................................22

2.3.4. Terrible Lymphoma.............................................................................23

2.3.5. Diagnosis Banding...............................................................................25

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................28

3
 BAB I
PENDAHULUAN

Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum

yaitu rongga yang berada diantara paru kanan dan kiri. Mediastinum berisi
jantung, pembuluh darah arteri, pembuluh darah vena, trakea, kelenjar timus,
syaraf, jaringan ikat, kelenjar getah bening dan salurannya. Secara garis besar
mediastinum dibagi atas 4 bagian penting yaitu mediastinum superior, anterior,
posterior, dan mediastinum medial. Rongga mediastinum ini sempit dan tidak
dapat diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ di dekatnya dan
dapat menimbulkan kegawatan yang mengancam jiwa.
Adapun frekuensi tumor mediastinum dikepustakaan luar berdasarkan
penelitian retrospektif dari tahun 1973 sampai dengan 1995 di New Mexico, USA
didapatkan 219 pasien tumor mediastinum ganas yang diidentifikasi dari 110.284
pasien penyakit keganasan primer, jenis terbanyak adalah limfoma 55%, sel
germinal 16%, timoma14%, sarkoma 5%, neurogenik 3% dan jenis lainnya 7%.
Sedangkan data frekuensi tumor mediastinum di Indonesia antara lain
didapat dari SMF bedah Thorak RS Persahabatan Jakarta dan RSUD Dr. Sutomo
Surabaya. Pada tahun1970 - 1990 di RS Persahabatan dilakukan operasi terhadap
137 kasus, jenis tumor yang ditemukan adalah 32,2% teratoma, 24% timoma,8%
tumor syaraf, 4,3% limfoma. Data RSUD Dr. Soetomo menjelaskan lokasi tumor
pada mediastinum anterior 67% kasus, mediastinum medial 29% dan mediastinum
posterior 25,5%.
Kebanyakan tumor mediastinum tanpa gejala dan ditemukan pada saat
dilakukan foto thoraks untuk berbagai alasan. Keluhan penderita biasanya
berkaitan dengan ukuran dan invasi atau kompresi terhadap organ sekitar,
misalnya sesak napas berat, dan gangguan menelan. Untuk melakukan prosedur
diagnostik tumor mediastinum perlu dilihat apakah pasien datang dengan
kegawatan (napas, kardiovaskular atau saluran cerna) atau tidak. Bila pasien
datang dengan kegawatan yang mengancam jiwa, maka prosedur diagnostik dapat
ditunda. Sementara itu diberikan terapi atau tindakan untuk mengatasi
kegawatan, bila telah memungkinkan prosedur diagnostik dilakukan.

4
 Penatalaksanaan tumor mediastinum sangat bergantung pada sifat tumor,
jinak atau ganas. Tindakan untuk tumor mediastinum yang bersifat jinak adalah
bedah, sedangkan untuk tumor ganas tergantung dari jenisnya tetapi secara umum
terapi untuk tumor mediastinum ganas adalah multimodaliti yaitu bedah,
kemoterapi dan radiasi

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Mediastinum

Bagian tengah cavitas thoracis, yakni ruang antara kedua kantong pleura,
dikenal sebagai mediastinum. Struktur dalam mediastinum diliputi oleh jaringan
ikat, pembuluh darah dan limfe. Jarangnya jaringan ikat, dan elastisitas paru-paru
dan pleura parietalis memungkinkan mediastinum menyesuaikan diri kepada
perubahan gerak dan volume dalam cavitas thoracis

Gambar 1. Pembagian mediastinum

Gambar 2. Posisi mediastinum diantara paru

Batas Ruang mediastinum, adalah:
6
 - Superior : Pintu masuk torak
- Inferior : Diafragma
- Lateral : Pleura Mediastinalis
- Posterior : Tulang belakang
- Anterior : Sternum
Secara garis besar mediastinum dibagi atas 4 bagian penting:
a) Mediastinum superior, mulai pintu atas toraks (apertura thoracis superior)
sampai ke batas garis yang menghubungkan manubrium sterni dengan
diskus intervertebra Th IV-V.
Dari ventral ke dorsal struktur utama dalam medistinum superior ialah:
 Thymus
 Pembuluh besar yang berhubungan dengan jantung dan pericardium: v.
brachiocephalica, v. cava superior dan arcus aortae
 N. phrenicus dan n. vagus kedua sisi
 Plexus cardiacus
 Trachea dan oesophagus
 N. laryngeus recurrens sinister
 Ductus thoracicus
 Otot-otot pravertebral

Gambar 3. Mediastinum Superior

7
b) Mediastinum anterior, dari dinding belakang sternum sampai dinding depan
perikardium. Dalam mediastinum anterior terdapat jaringan ikat jarang,
lemak, pembuluh limfe, beberapa kelenjar limfe dan cabang pembuluh
thoracica interna.

Gambar 4. Mediastinum Anterior

c) Mediastinum posterior, dari dinding belakang perikardium sampai dinding

depan corpus vertebrae torakalis. Mediastinum posterior berisi pars
thoracica aortae, ductus thoracicus, nodi lymphatici mediastinales
posteriors, v. azygos, oesophagus, plexus oesophagealis, kedua truncus
sympathicus torakal dan nn. Splanchnici thoracici.

Gambar 5. Mediastinum Posterior

8
 d) Mediastinum medial, dari dinding depan perikardium ke dinding belakang
perikardium. Dalam mediastinum medial terdapat jantung dan pembuluh
besar.

2.2. Tumor Mediastinum

2.2.1. Definisi
Tumor mediastinum adalah tumor yang terdapat di dalam mediastinum yaitu
rongga di antara paru-paru kanan dan kiri yang berisi jantung, aorta, dan arteri
besar, pembuluh darah vena besar, trakea, kelenjar timus, saraf, jaringan ikat,
kelenjar getah bening dan salurannya. Karena rongga mediastinum tidak dapat
diperluas, maka pembesaran tumor dapat menekan organ penting di sekitarnya
dan dapat menganjam jiwa. Tumor mediastinum dibagi atas tumor jinak dan
tumor ganas.

2.2.2. Etiologi
Secara umum faktor-faktor yang dianggap sebagai penyebab tumor antara lain:
a) Penyebab kimiawi
Di berbagai negara ditemukan banyak tumor kulit pada pekerja pembersih cerobong
asap. Zat yang mengandung karbon dianggap sebagai penyebabnya.
b) Faktor genetik (biomolekuler)
Golongan darah A lebih tinggi 20 % berisiko menderita kanker/tumor pada lambung
dari pada golongan darah O, selain itu perubahan genetik termasuk perubahan
atau mutasi dalam gen normal dan pengaruh protein bisa menekan atau
meningkatkan perkembangan tumor.
c) Faktor fisik
Secara fisik, tumor berkaitan dengan trauma/pukulan berulang-ulang baik trauma fisik
maupun penyinaran. Penyinaran bisa berupa sinar ultraviolet yang berasal ari
sinar matahari maupun sinar lain seperti sinar X (rontgen) dan radiasi bom
atom.
d) Faktor nutrisi
Salah satu contoh utama adalah dianggapnya aflaktosin yang dihasilkan oleh jamur
pada kacang dan padi-padian sebagai pencetus timbulnya tumor.
e) Penyebab bioorganisme
9
Misalnya virus, pernah dianggap sebagai kunci penyebab tumor dengan ditemukannya
hubungan virus dengan penyakit tumor pada binatang percobaan. Namun
ternyata konsep itu tidak berkembang lanjut pada manusia.
f) Faktor hormon
Pengaruh hormon dianggap cukup besar, namun mekanisme dan kepastian peranannya
belum jelas. Pengaruh hormone dalam pertumbuhan tumor bisa dilihat pada
organ yang banyak dipengaruhi oleh hormone tersebut

2.2.3. Patofisiologi
Beberapa faktor predisposisi mulai dari faktor lingkungan, faktor hormonal
dan faktor genetik semuanya berkaitan dengan risiko terjadi tumor. Permulaan
terjadinya tumor dimulai dengan adanya zat yang bersifat initiation yang
merangsang permulaan terjadinya perubahan sel. Diperlukan perangsangan yang
lama dan berkesinambungan untuk memicu timbulnya penyakit tumor. Inisiasi
agen biasanya bisa berupa unsur kimia, fisik atau biologis yang berkemampuan
beraksi langsung dan merubah struktur dasar dari komponen genetic (DNA).
Keadaan selanjutnya akibat keterpaparan yang lama ditandai dengan
berkembangnya neoplasma dengan terbentuknya formasi tumor. Hal ini dapat
berlangsung lama, mingguan bahkan sampai tahunan

2.2.4. Gejala
Mayoritas penderita yang memiliki massa mediastinum terlihat
asimtomatik. Adanya gejala pada pasien dengan massa mediastinum mempunyai
kepentingan prognosis dan menggambarkan lebih tingginya kemungkinan
neoplasma ganas. Massa mediastinum bisa ditemukan dalam pasien asimtomatik,
pada foto thorax rutin atau bisa menyebabkan gejala karena efek mekanik lokal
sekunder terhadap kompresi tumor atau invasi struktur mediastinum. Gejala
sistemik bisa non spesifik atau bisa membentuk kompleks gejala yang sebenarnya
patogmonik untuk neoplasma spesifik. Keluhan yang biasanya dirasakan adalah:
- Batuk atau stridor karena tekanan pada trachea atau bronchi utama.
- Gangguan menelan karena kompresi esophagus.
- Vena leher yang mengembang pada sindroma vena cava superior.
- Suara serak karena tekanan pada nerves laryngeus inferior.
10
 - Serangan batuk dan spasme bronchus karena tekanan pada nervus vagus.
Walaupun gejala sistemik yang samar-samar dari anoreksia, penurunan
berat badan dan meningkatnya rasa lelah mungkin menjadi gejala yang disajikan
oleh pasien dengan massa mediastinum, namun lebih lazim gejala disebabkan oleh
kompresi local atau invasi oleh neoplasma dari struktur mediastinum yang
berdekatan.
Nyeri dada timbul sekunder terhadap kompresi atau invasi dinding dada
atau nervus interkostalis. Nyeri dada timbul paling sering pada tumor
mediastinum anterosuperior. Nyeri dada yang serupa biasanya disebabkan oleh
kompresi atau invasi dinding dada posterior dan nervus interkostalis. Kompresi
batang trakhebronkhus biasanya memberikan gejala seperti dispneu, batuk,
pneumonitis berulang atau gejala yang agak jarang yaitu stridor.
Keterlibatan esophagus bisa menyebabkan disfagia atau gejala obstruksi.
Keterlibatan nervus laringeus rekuren, rantai simpatis atau plekus brakhialis
masing-masing menimbulkan paralisis plika vokalis, sindrom Horner dan sindrom
Pancoast. Tumor mediastinum yang meyebabkan gejala ini paling sering
berlokalisasi pada mediastinum superior. Keterlibatan nervus frenikus bisa
menyebabkan paralisis diafragma. Harus ditekankan bahwa walaupun lesi ganas
lebih sering terlibat dalam menyebabkan gejala yang berhubungan dengan
keterlibatan local, namun tumor jinak bisa juga menyebabkan simtomatologi
serupa

2.2.5. Diagnosis
a) Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis pasien dan evaluasi cermat gejala yang diderita pasien sering akan
membantu dalam melokalisasi tumor dan bisa menggambarkan
kemungkinan diagnosis histology. Pemeriksaan fisik pada pasien dengan
tumor dan kista mediastinum sering menunjukkan gambaran positif. Tetapi
jarang didapatkan diagnosis tepat dari informasi anamnesis atau
pemeriksaan fisik saja
b) Radiografi
Investigasi suatu massa di mediastinum harus dimulai dengan foto
dada anterior-superior, lateral, oblik, esofagogram, dan terakhir tomogram
11
bila perlu. Penentuan lokasi yang tepat amat penting untuk langkah
diagnostic lebih lanjut. CT scan thorax dengan kontras atau angiografi
sirkulasi pulmonum/aorta mungkin pula diperlukan untuk membedakan
apakah lesi berasal dari vascular-bukan vascular. Hal ini perlu menjadi
pertimbangan bila bioopsi akan dilakukan, selain itu CT scan juga berguna
untuk menentukan apakah lesi tersebut bersifat kistik atau tidak. Pada
langkah selanjutnya untuk membedakan apakah massa tersebut adalah
tumor metastasis, limfoma atau tuberculosis / sarkoidosis maka
mediastinoskopi dan biopsy perlu dilakukan.
Dasar dari evaluasi diagnostic adalah pemeriksaan rontgenografi. Foto
thorax lateral dan posteroanterior standar bermanfaat dalam melokalisir
massa di dalam mediastinum. Neoplasma mediastinum dapat diramalkan
timbul pada bagian tertentu mediastinum. Foto polos bisa mengenal densitas
relative massa ini, apakah padat atau kistik, dan ada atau tidaknya
kalsifikasi.

Gambar 6. Gambaran massa di mediastinum anterior

Kemajuan terbesar dalam diagnosis dan penggambaran massa dalam
mediatinum pada tahun belakangan ini adalah penggunaan sidik CT untuk
diagnosis klinis. Dengan memberikan gambaran anatomi potongan
melintang yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan
massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan
penggunaan materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan
struktur vascular, sidik CT mampu membedakan lesi asal vascular dari
neoplasma mediastinum.
Sebelumnya, pemeriksaan angiografi sering diperlukan untuk
membedakan massa mediastinum dari berbagai proses pada jantung dan
12
 aorta seperti aneurisma thorax dan suni aneurisma Valsava. Dengan
perbaikan resolusi belakangan ini, CT telah menjadi alat diagnostic yang
jauh lebih sensitive dibandingkan dengan teknik radiografi rutin.
CT bermanfaat dalam diagnosis Kista bronkogenik pada bayi dengan
infeksi berulang dan timoma dalam pasien myasthenia gravis, kasus yang
foto polosnya sering gagal mendeteksi kelainan apapun. Tomografi
komputerisasi juga memberikan banyak informasi tentang sifat invasi
relative tumor mediastinum.
Differensiasi antara kompresi dan invasi seperti dimanifestasikan oleh
robeknya bidang lemak mediastinum dapat dibuat dengan pemeriksaan
cermat. Tambahan lagi, dalam laporan belakangan ini, diagnosis prabedah
pada sejumlah lesi yang mencakup kista pericardial, adenoma paratiroid,
kista enteric dan tumor telah dibuat dengan CT karena gambarannya yang
khas.
Sedgangkan untuk pemeriksaan penunjang Magnetic Resonance
Imaging atau MRI mempunyai potensi yang memungkinkan diferensiasi
struktur vascular dari massa mediastinum tanpa penggunaan materi kontras
atau radiasi. Di masa yang akan datang, teknik ini bisa memberikan
informasi unggul tentang ada atau tidaknya keganasan di dalam kelenjar
limfe dan massa tumor.
c) Biopsi
Berbagai teknik invasive untuk mendapatkan diagnosis jaringan
tersedia saat ini. Perbaikan jelas dalam teknik sitologi telah memungkinkan
penggunaan biopsy aspirasi jarum halus untuk mendiagnosis tiga perempat
pasien lesi mediastinum. Teknik ini sangat bermanfaat dalam mendiagnosis
penyakit metastatic pada pasien dengan keganasan primer yang ditemukan
di manapun. Kegunaan teknik ini dalam mendiagnosis tumor primer
mediastinum tetap akan ditegaskan

2.2.6. Jenis-jenis Tumor Mediastinum

Jenis tumor di rongga mediastinum dapat berupa tumor jinak atau tumor
ganas dengan penatalaksanaan dan prognosis yang berbeda. Tumor mediastinum
yang sering dijumpai yaitu:
13
- Mediastinum superior: struma, adenoma paratiroid dan limfoma.
- Mediastinum anterior: struma, timoma, teratoma, adenoma paratiroid,
limfoma, fibroma, limfagioma hemangioma, dan hernia morgagni.
- Mediastinum medial: kista bronkogenik, limfoma, kista pericardium,
aneurisma, dan hernia.
- Mediastinum posterior: tumor neurogenik, fibrosarkoma, limfoma,
aneurisma, kondroma, hernia bochdalek

Gambar 7. Tumor mediastinum berdasarkan lokasinya (1)

14
 Gambar 8. Tumor mediastinum berdasarkan lokasinya (2)

2.3. Tumor Mediastinum Anterior

Mediastinum anterior terdiri dari struktur berikut ini: thymus, lymph nodes,
aorta ascending, arteri pulmonalis, phrenic nerve, dan tiroid. Dikenal 5T yang
menjadi mnemonic dari massa di mediastinal anterior, yaitu:
- Timus
- Teratoma dan germ cell tumor
- Tiroid
- Thoracic Aorta
- Terrible Lymphoma
Pada foto konvensional, tanda-tanda atau gambaran yang perlu dicari adalah:
- Sudut kardiofrenik yang menghilang
- Zona bersih di retrosternal yang menghilang
Di masa sekarang ini, penemuan zona retrosternal bersih yang
terganggu (berkabut) tidak terlalu bermanfaat lagi karena banyaknya pasien
yang obese sehinggi dapat saja tampak gambaran lemak.

Gambar 9. Foto x-ray thoraks PA menunjukkan pelebaran mediastinum di

paratracheal dan pada foto lateral menunjukkan zona retrosternal yang
harusnya bersih tampak gambaran opak. Klinis: pasien dengan lymphoma
- Adanya hilum overlay sign
Suatu keadaan di mana pada gambaran foto thoraks konvensional
dapat terlihat hillus yang melewati atau melintasi massa, dari sini kita dapat

15
 mengetahui bahwa massa tidak berasal dari hillus tersebut karena massa di
anterior mediastinum terletak di anterior dari arteri pulmonalis, sehingga
hilus ini akan terlihat melalui massa tersebut.

Gambar 10. Pada foto konvensional di kiri tampak massa yang membentuk
sudut tumpul dengan mediastinum yang mengindikasikan bahwa massa
tersebut berasal dari mediastinum, lalu tampak hilus yang terlihat melalui
massa tersebut, kemungkinan massa berasal dari anterior mediastinum. Lalu
letak massa ini dikonfirmasi melalui pemeriksaan CT-scan yaitu berada di
anterior.
- Adanya pendataran aorta ascending

2.3.1. Timoma (Thymus)

Timoma adalah tumor epitel yang bersifat jinak atau tumor dengan derajat
keganasan yang rendah dan ditemukan pada mediastinum anterior. Timoma
merupakan tumor yang paling sering muncul pada anterior mediastinum. Timoma
termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat. Sering terjadi invasi local ke jaringan
sekitar tetapi jarang bermetastasis ke luar thoraks. Kebanyakan terjadi setelah usia
lebih dari 40 tahun dan jarang dijumpai pada anak dan dewasa muda. Gambaran
radiologis timoma:
a) Foto Rontgen (X-Ray)
Pada foto x-ray thymus terutama anak-anak, kita dapat melihat adanya :
- Sail sign adalah lobus kanan thymus yang berbentuk segitiga dan
sedikit bulat dengan dasar yang berbatas tegas dikarenakan fisura
minor.

16
 - Thymic wave sign adalah indentasi dari thymus normal pada anak
kecil oleh tulang iga yang menyebabkan batas yang bergelombang.
- Thymic notch adalah indentasi pada batasan antara thymus dan
jantung.
- Loss of retrosternal clear space
- Selain itu, kita dapat melihat hilum overlay sign yang mana
vaskularisasi hilus di sekitar massa mediastinum masih tampak
yang berarti bahwa massa bukan berasal dari hilus
- Pada foto thoraks lateral akan tampak bagian retrosternal yang
tidak lagi bersih karena terdapat massa di anterior mediastinum dan
anterior junction line juga menjadi tidak jelas

Gambar 11. Gambaran rontgenografi berkisar dari lesi kecil berbatas tegas
sampai densitas berlobulasi besar yang bersatu dengan struktur
mediastinum yang berdekatan

17
 Gambar 12. Pada foto x-ray thoraks posteroanterior tampak massa opak di
daerah parahilar kiri, namun demikian, kita dapat melihat hillus di
balik massa tersebut, masih terlihat juga aortic notch yang
mengindikasikan bahwa massa tersebut bukan berada di keliling hilus
atau aortic notch.

Gambar 13. A. Massa di mediastinal. Tampak lesi opak di parahilar kanan. B.

Thymoma pada anak berusia 10 tahun. Tampak gambaran thymic
wave sign (garis hijau).

b) CT Scan
Pada CT-scan, thymoma biasanya bermanifestasi sebagai jaringan
lunak di mediastinum anterior, ukurannya bisa berbagai macam, dengan
batas yang halus maupun tegas. Thymoma dapat muncul di dekat great
vessels dan pericardium dan yang lebih jarang di sudut kardiofrenikus
dan jarang di leher

18
Gambar 14. A. CT-Scan thoraks potongan sagittal menunjukkan lesi hiperdens pada
anterior mediastinum yang merupakan thymoma. B CT-Scan thoraks potongan
aksial menunjukkan lesi hiperdens pada anterior mediastinum berbatas tegas
pada thymoma. C. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa di
mediastinum anterior (tanda panah) pada kasus thymoma. D. CT-scan thoraks
potongan aksial dengan kontras pada pasien wanita 40 tahun dengan thymoma
yang mengalami myasthenia gravis menunjukkan gambaran massa mediastinal
anterior yang berbatas tegas

Staging Timoma:

19
2.3.2. Teratoma
Teratoma (Tumor Mediastinum Anterior) merupakan neoplasma yang
terdiri dari beberapa unsur jaringan yang asing pada daerah dimana tumor tersebut
muncul. Teratoma paling sering ditemukan pada mediatinum anterior. Teratoma
yang histologik benigna mengandung terutama derivate ectoderm (kulit) dan
entoderm (usus). Pada teratoma maligna dan tumor sel benih seminoma, tumor
teratokarsinoma dan karsinoma embrional atau kombinasi dari tumor itu
menduduki tempat yang terpenting. Penderita dengan kelainan ini adalah yang
pertama-tama perlu mendapat perhatian untuk penanganan dan pembedahan.
Mengenai teratoma benigna, dahulu disebut kista dermoid, prognosisnya cukup
baik. Pada teratoma maligna, tergantung pada hasil terapi pembedahan radikal dan
tipe histologiknya, tapi ini harus diikuti dengan radioterapi atau kemoterapi.
Gambaran radiologis teratoma:
a) Foto Rontgen Thoraks
Teratoma tampak bulat dan sering lobulated dan mengandung
jaringan lunak dengan elemen cairan dan lemak. Biasanya ukurannya
besar. Sekitar 20% dari teratoma tampak kalsifikasi karena mereka
mengandung elemen seperti tulang dan gigi.

Gambar 15. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior menunjukkan lesi opak dengan
batas yang jelas di bagian bawah mediastinum anterior. B. foto x-ray

20
 thoraks lateral menunjukkan massa yang mengokupasi anterior bawah
mediastinum yang berbatas jelas

Gambar 16. A. Foto x-ray thoraks posteroanterior pasien laki-laki 25 tahun

menunjukkan massa yang pinggirannya melebihi batas jantung normal.
Pasien mengaku tidak mengalami gejala apapun. Dari biopsy setelah
operasi didapat klinis teratoma. B. Foto x-ray thoraks lateralnya
menunjukkan massa yang mengokupasi mediastinum anterior

b) CT Scan
CT-scan thoraks terkadang menunjukkan massa yang berisikan
lemak dengan kalsifikasi.

21
Gambar 17. A. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan massa mediastinal
kiri hipodens di anterior yang berbatas tegas dengan kalsifikasi dan
lemak di dalamnya. B. CT-scan thoraks potongan aksial menunjukkan
massa mediastinal anterior kiri bersepta yang mengandung elemen lemak
dan tulang.

2.3.3. Thoracic Aorta

Aneurisma aorta torakalis relatif jarang terjadi dibandingkan dengan
aneurisma aorta abdominalis. Ada berbagai penyebabnyha, namun paling sering
terjadi pada aorta desenden. CTA dan MRA adalah modalitas terbaik untuk
menggambarkan penyakit ini. Diameter aorta normal bervariasi berdasarkan usia,
jenis kelamin dan luas permukaan tubuh. Secara umum, istilah aneurisma
digunakan ketika diameter aksial> 5,0 cm untuk aorta asendens dan> 4,0 cm untuk
aorta desendens 12, ketika diperbesar di atas normal tetapi tidak mencapai definisi
aneurysmal, maka istilah dilatasi/ektasia dapat digunakan. Aneurisma Thoracic
sering diidentifikasi secara kebetulan pada pencitraan dada. Presentasi gejala
mungkin disebabkan oleh efek massa pada jalan napas atau kerongkongan. Atau,
mereka dapat hadir karena komplikasi, termasuk ruptur, fistula aorto-bronkial atau
aorto-esofagus. Pseudoaneurisma dari aorta toraks biasanya akibat trauma toraks
yang signifikan, baik penetrasi maupun tumpul, dan membawa angka kematian
yang sangat tinggi, dengan 80-90% pasien meninggal sebelum mencapai rumah
sakit.
a) Foto Rontgen Thoraks
Aorta torakalis biasanya dapat dilihat pada radiografi dada frontal dan lateral, dan
aneurisma sering terlihat jelas. Namun, sulit untuk menilai ukuran secara

22
 akurat (karena efek pembesaran dan visualisasi yang buruk pada sisi
arteri). Selain itu, massa mediastinum dapat meniru aneurisma aorta.
Kalsifikasi mural terlihat baik pada penyakit aterosklerotik maupun
berbagai penyebab aortitis (lihat penyebab naiknya kalsifikasi aorta).

Gambar 18. Aorta toraks yang melebar, melibatkan arkus aorta dan aorta
desendens. Ukuran jantung batas atas normal. Paru-paru bersih
b) CT Scan
CTA adalah kuda penilai kerja aneurisma yang mampu dengan
cepat mencitrakan wilayah vaskular yang relevan dengan resolusi tinggi.
Ini dapat memvisualisasikan kantung dan lumen dan mendeteksi potensi
komplikasi. Biasanya aneurisma muncul sebagai dilatasi lumen.
Dindingnya bisa tipis atau menebal dengan adanya mural thrombus
(melingkar atau lebih sering eksentrik). Penyakit aterosklerosis yang
terkalsifikasi sering diidentifikasi tidak hanya pada dinding aneurisma
tetapi juga arteri yang berdekatan. Jika ruptur atau kebocoran terjadi
hematoma / cairan dapat terlihat berdekatan dengan aorta, di rongga
pleura kiri atau perikardium.

2.3.4. Terrible Lymphoma

Mediastinum umumnya terlibat dalam limfoma sistemik. Sekitar 60% dari
semua limfoma Hodgkin dan 20% limfoma non-Hodgkin melibatkan mediastinum
saat dilihat dalam pemeriksaan radiologis. Namun jarang sekali penyakit ini
diisolasi ke mediastinum (3% limfoma Hodgkin, <10% limfoma non-Hodgkin).
23
Dengan demikian, pasien sering memiliki gambaran tanpa gejala dari komponen
mediastinum tetapi timbul manifestasi sistemik limfoma, serta gejala
konstitusional yang paling umum. Sebagian besar pasien memiliki keterlibatan
mediastinum dan paratrakeal anterior. Keterlibatan nodus hilus yang terisolasi
jarang terjadi.
a) Foto Rontgen Thoraks
Massa jaringan lunak dapat terlihat jelas, atau lebih sering
mediastinum melebar, dan ruang udara retrosternal tampak kabur.

Gambar 19. Massa mediastinum anterior atas yang tampak hampir simetris. Tanda
hamparan hilus sinistra.
b) CT Scan
CT menunjukkan jaringan lunak yang menyerupai massa, dengan
margin halus atau berlobus yang sesuai dengan struktur di sekitarnya.
Area kistik atau gamaran lesi dengan kepadatan rendah biasa terlihat
Fitur lain termasuk:
- invasi parenkim: jarang
- efusi pleura
1) terlihat pada 50% kasus
2) biasanya unilateral
3) biasanya terdapat eksudat
4) deposit pleura mungkin ada
- efusi perikardial
- invasi dinding toraks

24
 Kalsifikasi biasanya terlihat setelah terapi dan dapat memiliki
morfologi yang bervariasi, seperti irreguleritas, difus atau bahkan seperti
cangkang telur. Setelah terapi, massa nodus biasanya berkurang
ukurannya, namun dalam beberapa kasus ukuran massa tetap sama atau
bahkan meningkat (dalam kasus hiperplasia thymus). Karena CT seperti
itu tidak ideal untuk menilai respon pengobatan ketika penurunan ukuran
tidak ada.

Gambar 20. Massa mediastinum heterogen besar dengan keterlibatan

struktur mediastinum. Secara khusus, terdapat encasement dan massa pada arteri
pulmonalis utama dan sinsitra, serta bronkus utama sinistra. Opasitas parenkim
nodular terlihat di dalam lobus kiri atas. Meskipun, etiologi yang tepat tidak pasti,
diagnosis banding termasuk limfoma.

2.3.5. Diagnosis Banding

Perbedaan tumor paru dan tumor mediastinum
Ketika kita melihat sebuah massa pada foto x-ray thoraks yang mungkin
berada di mediastinum, ada beberapa karakteristik yang mengindikasikan bahwa
lesi tersebut berasal dari mediastinum:
- Massa di mediastinum tidak akan memiliki air bronchograms
- Margin batas yang dibuat oleh mediastinum dengan paru-paru akan berupa
suatu sudut yang tumpul, lebih dari 900 dan kurang dari 1800

25
 .
Gambar 21. A. Pada gambar yang kiri, massa paru yang bersinggungan dengan
permukaan mediastinum akan membentuk sudut yang tajam. B. Pada
gambar yang kanan, massa mediastinal akan mendesak jaringan parenkim
paru-paru dan membentuk sudut yang tumpul dengan paru-paru.
- Garis mediastinal (azygoesophageal recess, anterior dan posterior junction
line akan terganggu.
- Akan tampak abnormalitas pada spinal, kosta, maupun sternal yang
berhubungan.

Gambar 22. A. Pada gambaran foto thoraks x-ray PA terlihat lesi yang membentuk
sudut yang tajam dengan mediastinum, maka dari itu lesi tersebut
merupakan massa paru. Massa merupakan pancoast tumor. B. Massa
tersebut membentuk sudut tumpul yang tidak tajam dengan mediastinum,
maka dari iru, massa tersebut merupakan massa mediastinum. Massa
merupakan timoma.
- Mediastinum dibagi menjadi anterior, medial, dan posterior. Harus
diperhatikan bahwa tidak ada jaringan yang memisahkan kompartmen ini.

26
Gambar 23. Tampak imaginary line yang membatas compartment mediastinum,
namun tidak ada bidang jaringan yang memisahkan mereka

27
 BAB III
KESIMPULAN

Mediastinum adalah suatu bagian penting dari thorax. Mediastinum terletak

di antara kavita pleuralis dan mengandung banyak organ penting dan struktur
vital. Proes penting yang melibatkan mediastinum mencakup emfisema, infeksi,
perdarahan serta banyak jenis kista dan tumor primer.
Banyak jenis jaringan dan susunan organ yang ada di dalam mediastinum
menimbulkan sejumlah neoplasma yang berbeda secara histologis. Di samping itu,
banyak kelenjar limfe yang ada di dalam mediastinum, dan bisa terlibat dalam
sejumlah penyakit sistemik, seperti karsinoma metastatic, kelainan granulomatosa,
infeksi dan kelainan jaringan ikat.
Ada berbagai tumor mediastinum yang dapat diklasifikasikan berdasarkan
lokasinya. Salah satu kompartemen penting adalah mediastinum anterior. Dimana
beberapa keganasan atau tumor pada mediastinum anterior dapat diingat
menggunakan mnemonic 5T; Timus,Tiroid, Teratoma, Thoracic Aorta, dan
Terrible Lymphoma.
Kemajuan terbesar dalam diagnosis dan penggambaran massa dalam
mediatinum pada tahun belakangan ini adalah penggunaan modalitas rontgen
toraks dan CT untuk diagnosis klinis. Dengan memberikan gambaran anatomi
potongan melintang yang memuaskan bagi mediastinum, CT mampu memisahkan
massa mediastinum dari struktur mediastinum lainnya. Terutama dengan
penggunaan materi kontras intravena untuk membantu menggambarkan struktur
vascular, sidik CT mampu membedakan lesi asal vascular dari neoplasma
mediastinum.
Cara membedakan tumor mediastitum dengan tumor paru pada pemeriksaan
rontgen toraks dapat dinilai melalui, gambaran air-bronchogram, margin batas
yang dibuat oleh mediastinum dengan paru-paru akan berupa suatu sudut yang
tumpul, tampak garis mediastinal yang terganggu, dan tampak imaginary line pada
foto lateral.

28
 DAFTAR PUSTAKA
Aru W, Sudoyo, et al, 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV.
Penerbit Buku Kedokteran IPD FK UI.
Carter, M. A.,, Gout, dalam Sylvia, A. P. And Lorraine, M. W. (Eds), 2001,
Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi IV, Buku II, 1242-
1246, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
Murray, R. K., Granner, D. K., Mayer, P. A., Rodwell, V. M., 1997, Biokimia
Harper, alih bahasa oleh Andry Hartono, Edisi 24, 366-391, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
Sabiston, David C,. 1994, Buku Ajar Bedah, alih bahasa Petrus Adriyanto, Edisi I,
Jilid II, 704-724, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.
PAPDI. Pedoman diagnostik dan penatalaksanaan Tumor Mediastinum di
Indonesia. Perhimpunan Dokter PAPDI. Jakarta: 2003.
Pratama S, Syahruddin E, Hudoyo A. Karakteristik Tumor
MediastinumBerdasarkan Keadaan Klinis, Gambaran CT-SCAN dan Petanda
Tumor Di Rumah Sakit Persahabatan. Departemen Pulmonologi dan Ilmu
Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia,2003.
Temes R, Chavez T, Mapel D, Ketai L, Crowell R, Key C, et al. Primary
mediastinal malignancies: finding in 219 patients. West J Med 1999;
170(3):161-6.
Tim kelompok kerja PDPI. Tumor mediastinum. Pedoman diagnosis
& penatalaksanaan di Indonesia,2003.
Lau S et al.Computed Tomography of Anterior Mediastinal Masses.
ComputedTomography of Anterio
Haniuda M, Kondo R, Numanami H, Makiuchi A, Machida E, Amano
J.Recurrence of thymoma: clinicopathological features, re-operation, and
outcome.J Surg Oncol 2001;78(3): 183-8.
Hainsworth JD, Greco FA. Mediastinal germ cell neoplasms. In:
Thoraciconcology. Roth JA, Ruckdeschel JC, Weisenburrger Th. Editors. W.B
Saunderscompany. Philadelphia.1989.p. 478-89.
Roberts JR, Keiser LR. Acquired lesions of the mediastinum: benign
andmalignant. In:Pulmonary diseases and disorder. Fishman AP, Elias JA,
FishmanJA, Grippi MA, Keiser LR, Senior RM. Editors. 3rd eds. McGraw-
Hill. NewYork. 1998.p.1509-37.23

29