Journal Reading

Is Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Efficacy for Relief

of Chronic, Recalcitrant Plantar Fasciitis? A Systematic Review and
Meta-Analysis of Randomized Placebo or Active-Treatment
Controlled Trials

Disusun oleh:
Ruli Bashiroh Habibah, SKed 04084821921162
Agani Salsabila, SKed 04084821921160
Dini Cahyani, SKed 04084821921026
Mayasari, SKed 04084821921042
Stella Yosephine Ribka 04084881921005

Pembimbing:
dr. Jalalin, SpKFR

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

RUMAH SAKIT DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2020
 HALAMAN PENGESAHAN

Journal Reading

Judul:
Is Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Efficacy for Relief of Chronic,
Recalcitrant Plantar Fasciitis? A Systematic Review and Meta-Analysis of
Randomized Placebo or Active-Treatment Controlled Trials

Oleh:
Ruli Bashiroh Habibah, SKed 04084821921162
Agani Salsabila, SKed 04084821921160
Dini Cahyani, SKed 04084821921026
Mayasari, SKed 04084821921042
Stella Yosephine Ribka 04084881921005

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian
Kepaniteraan Klinik di Departemen Rehabilitasi Medik RSUP Dr. Mohammad
Hoesin Palembang Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya periode 6-24 Februari
2020

Palembang, Februari 2020

dr. Jalalin, SpKFR

 Apakah Extracorporial Shockwave Therapy (ESWT) dapat memberikan
khasiat klinis untuk menghilangkan kekambuhan Fascitis Plantaris Kronik?
Systematic Review dan Meta-analisis Randomized Plasebo atau Active-
Treatment Controlled Trials
Meng-Chen Yin, MD, Jie Ye, MD, Min Yao, MD, Xue-Jun Cui, MD, Ye Xia, MD, Qi-Xing Shen,
MD, Zheng-Yi Tong, MD, Xue-Qun Wu, MD, Jun-Ming Ma, MD, Wen Mo, MD

ABSTRAK
Tujuan: Untuk menilai efisiensi exctracorporeal shockwave therapy (ESWT) dan
memberikan dasar bukti kepada dokter dan tenaga kesehatan dalam pengambilan
keputusan klinis untuk pasien.
Sumber Data: PubMed, MEDLINE, Embase, Cochrane Central, Daftar Uji Coba
Terkontrol, dan bukti evidence based reviews.
Seleksi Studi: Semua uji coba terkontrol yang menggunakan metode randomized
atau quasi-randomized ESWT untuk fascitis plantaris kronis dicari. Pencarian
mengidentifikasi 108 artikel yang berpotensi relevan; dari jumlah tersebut, 7
penelitian dengan 550 peserta memenuhi kriteria inklusi.
Ekstraksi Data: Jumlah pasien, populasi, indeks massa tubuh, durasi gejala, efek
samping, blinding method, dan rincian terapi ESWT diekstraksi.
Sintesis Data: Untuk tingkat keberhasilan intervensi, ESWT intensitas rendah lebih
efektif daripada pengobatan kontrol dengan intensitas rendah. Untuk data dalam
efektivitas meredakan nyeri, data yang dikumpulkan menunjukkan perbedaan yang
signifikan antara ESWT dan kelompok kontrol. Untuk fungsi, hanya ESWT intensitas
rendah yang secara signifikan lebih unggul daripada perlakuan kontrol.
Kesimpulan: Efektivitas ESWT intensitas rendah patut diakui. Penghilang nyeri
jangka pendek dan hasil fungsional dari perawatan ini menunjukkan hasil
memuaskan. Namun, karena kurangnya tindak lanjut jangka panjang, kemanjuran
jangka panjangnya masih belum diketahui.
 Nyeri tumit, terjadi pada> 11% hingga 15% orang dewasa, adalah keluhan yang
paling umum dari pasien yang datang ke spesialis kaki dan pergelangan kaki. Fascitis
plantaris adalah penyebab paling umum dari nyeri tumit pada orang dewasa yang
membutuhkan perawatan profesional. Nyeri tumit telah disebut dengan berbagai
nama, termasuk heel spur syndrome, yang memberikan beberapa arti penting bagi
keberadaan radiografi inferior calcaneal spur selain gejala klinisnya. Istilah fascitis
plantaris juga telah digunakan selama bertahun-tahun dalam literatur yang sudah
diterbitkan. Diperkirakan bahwa > 1 juta pasien mencari pengobatan setiap tahun
untuk kondisi ini, dua pertiganya mengunjungi dokter keluarga mereka. Etiologi
fascitis plantaris kurang dipahami dan kemungkinan multifaktorial. Kondisi ini
diduga disebabkan oleh tekanan biomekanik yang berlebihan pada pasien dengan
calcaneal tuberosities. Diskusi pada etiologi biomekaniknya biasanya melibatkan
mekanisme windlass dan ketegangan fascia plantar baik dalam posisi berdiri maupun
berjalan. Kelebihan beban mekanis, seperti yang disebabkan oleh kesalahan
biomekanik, obesitas, atau kebiasaan kerja dari berdiri dan berlari dalam waktu lama,
dapat berkontribusi pada gejala penyakit ini. Sejumlah penelitian telah melaporkan
kondisi ini sebagai plantar fascitis, dan menyatakan bahwa etiologinya lebih mungkin
merupakan proses degeneratif kronis daripada peradangan akut.
Diagnosis fascitis plantaris didasarkan pada riwayat pasien dan hasil
pemeriksaan fisik. Pasien biasanya datang dengan nyeri tumit plantar saat inisiasi
bantalan berat, terutama pada pagi hari saat timbul dan setelah periode istirahat. Rasa
sakit cenderung berkurang setelah beberapa menit dan kembali ketika hari
berlangsung dan jumlah waktu yang dihabiskan pasien dalam keadaan berdiri
meningkat; rasa sakit ini biasanya berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-
tahun. Karakteristik penting lainnya adalah lokasi rasa sakit, biasanya terjadi pada
asal plantar fasia dari tuberkulum medial calcaneus.
Pencitraan diagnostik jarang diperlukan untuk diagnosis awal fascitis plantaris
karena mungkin tidak membantu; meskipun, harus dipertimbangkan untuk
menyingkirkan penyebab lain nyeri tumit atau untuk menegakkan diagnosis fascitis

4
plantaris ketika ada keraguan. Radiografi polos sering mengungkapkan spur tumit
pada permukaan inferior kalkaneus. Ada atau tidak adanya spur tumit tidak berguna
dalam mendiagnosis fascitis plantaris. Spur tumit sering terjadi pada individu tanpa
gejala dan mungkin merupakan temuan insidental. Persentase individu tanpa gejala di
mana spur tumit hadir pada hasil radiografi konvensional adalah sekitar 20%. Hasil
beberapa penelitian membandingkan pasien dengan dan tanpa fascitis plantaris
menunjukkan bahwa pasien dengan aponeurosis tumit lebih tinggi dikaitkan dengan
fascitis plantaris yang diidentifikasi oleh ultrasonografi. Pemindaian tulang dapat
membedakan antara fascitis plantaris dan fraktur stres kalkanealis, dan pencitraan
resonansi magnetik (MRI) dapat menunjukkan penebalan plantar fascia. Namun,
modalitas ini tidak digunakan secara rutin.
Temuan signifikan terkait menunjukkan bahwa faktor risiko untuk fascitis
plantaris termasuk pronasi kaki yang berlebihan dan berlari, lengkungan tinggi,
obesitas, indeks massa tubuh yang tinggi, ketatnya tendon Achilles dan otot-otot kaki
intrinsik, dan alas kaki yang tidak sesuai.
Perawatan konservatif membantu meringankan rasa sakit yang melumpuhkan
termasuk istirahat, menggunakan sisipan sepatu, modifikasi aktivitas, analgesik oral,
splints malam hari, peregangan, dan suntikan kortikosteroid. Jika nyeri tumit pasien
berlangsung 6 bulan, penyakit ini dianggap fascitis plantaris recalciant kronis. Jika
setidaknya 6 bulan terapi konservatif tidak efektif, terapi extracorporeal shockwave
(ESWT) dan pembedahan dapat dipertimbangkan. Perawatan operasi telah
menunjukkan hasil yang menjanjikan, tetapi hal ini terkait dengan morbiditas, seperti
cedera saraf tibialis posterior dan cabang-cabangnya, termasuk saraf kalkaneal
medial, ketidakstabilan tarsal, pembengkakan tempat pembedahan, imobilisasi, dan
potensi komplikasi (seperti flat arching, cedera saraf, fraktur kalkanealis, waktu
pemulihan yang lama).
ESWT telah digunakan untuk pengobatan sindrom recalcitrant heel pain
sebagai alternatif untuk operasi selama beberapa dekade. Hal ini banyak digunakan
karena memungkinkan pemulihan yang cepat tanpa perlu pengurangan berat badan

5
atau imobilisasi. Alasan penggunaan ESWT untuk kondisi ini didasarkan pada
stimulasi penyembuhan jaringan lunak oleh hiperemia lokal, neovaskularisasi,
pengurangan kalsifikasi, penghambatan reseptor rasa sakit, dan denervasi untuk
mencapai penghilang rasa sakit dan penyembuhan proses kronis yang berkelanjutan.
Sebuah konsensus mengenai intensitas ESWT optimal kurang diketahui.
Kontroversi yang cukup besar telah muncul mengenai penggunaan ESWT
untuk nyeri tumit atau plantar. Untuk fascitis plantaris yang bandel, hanya 1 ulasan
oleh Dizon et al yang telah membahas kemanjuran ESWT. Namun, penelitian ini
memiliki beberapa keterbatasan (misalnya, kurangnya keseragaman dalam ukuran
hasil tertentu). Oleh karena itu, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengevaluasi
masalah ini.
Secara umum, kami menemukan bahwa tidak ada studi berkualitas tinggi yang
telah menyelidiki kemanjuran ESWT untuk fascitis plantaris kronis bandel
menggunakan item yang komprehensif, dan penelitian yang ada tidak memberikan
bukti konklusif untuk mendukung efektivitas dan intensitas ESWT untuk mengobati
penyakit.
Tujuan dari meta-analisis ini adalah untuk menilai kemanjuran ESWT dan
memberikan dokter kesimpulan evidence-based untuk pengambilan keputusan klinis
mereka. Selanjutnya, efek samping yang mungkin terjadi selama penggunaan ESWT
dievaluasi.

METODE
Strategi pencarian
Kami mengikuti rekomendasi dari Preferred Reporting Items untuk Systematic
Review dan Meta-Analisis (PRISMA) untuk meta-analisis ini. Dengan bantuan
seorang pustakawan penelitian medis, kami melakukan pencarian literatur serial
untuk artikel bahasa Inggris dan non-Inggris. Database elektronik berikut ini dicari
dari tanggal permulaannya hingga April 2013: PubMed, MEDLINE, Embase,
Cochrane Central, Daftar Uji Coba Terkontrol, dan Ulasan Pengobatan Berbasis

6
Bukti. Kami menggunakan logika Boolean dengan istilah pencarian termasuk fascitis
plantaris dan terapi shockwave. Lampiran 1 memberikan akun yang lebih rinci
tentang strategi pencarian. Karena semua berbagai database yang digunakan untuk
penelitian ini memiliki judul subjek sendiri, setiap database dicari secara independen.
Semua studi manusia yang diterbitkan dalam bentuk abstrak dan teks penuh
memenuhi syarat untuk dimasukkan, tanpa batasan tanggal publikasi, bahasa, dan
status. Untuk mengurangi efek bias publikasi, poster konferensi dan abstrak dicari
secara elektronik melalui Conference Papers Index yang disediakan oleh ProQuest,
BIOSIS, dan SCOPUS. Uji klinis yang sedang berlangsung diidentifikasi dari situs
web ClinicalTrials.gov. Referensi untuk semua artikel yang terletak, termasuk ulasan
sistematis lainnya, dicari secara manual untuk artikel yang relevan tambahan. Kami
berusaha untuk menghubungi penulis artikel yang sesuai melalui email untuk
menanyakan apakah ada hasil baru yang tersedia.

Kriteria inklusi
- Jenis studi:
Kami memasukkan semua uji coba terkontrol secara randomized atau
quasi-randomized dari ESWT untuk fascitis plantaris kronis seperti yang
didefinisikan oleh para peneliti, yang diidentifikasi oleh berbagai deskriptor
klinis. Kami mengecualikan abstrak dan penelitian yang mengukur hasil untuk
nyeri tumit tidak dapat dipisahkan dari data. Untuk tujuan tinjauan kami,
penelitian yang kurang melaporkan keberhasilan standar pengobatan juga
dikeluarkan (misalnya, hanya menyatakan penurunan skor skala analog visual
[VAS]). Selain itu, uji coba yang membandingkan berbagai jenis terapi
gelombang kejut (misalnya, terapi radio shockwave, terapi focused
shockwave) dikeluarkan.
- Jenis peserta:
Peserta penelitian dibatasi untuk mereka yang berusia lebih dari atau
sama dengan 18 tahun. Tidak ada batasan berdasarkan jenis kelamin yang

7
 diberlakukan. Kami memasukkan penelitian pada pasien yang menderita
plantar fasciitis kronis (setidaknya selama 6 bulan). Pasien lebih lanjut yang
termasuk dalam penelitian ini disajikan dengan nyeri tumit situs tunggal
dengan tekanan lokal pada asal plantar fasia proksimal pada tuberositas
kalkaneus medial. Kami mengecualikan percobaan di mana perubahan
patologis spesifik dapat diidentifikasi (misalnya, fraktur, trauma, penyakit
pembuluh darah, peradangan pada tumit yang terlibat, nyeri spesifik lainnya
yang terkait dengan penyakit neurologis).
- Jenis intervensi:
Perawatan konservatif (misalnya, penggunaan sisipan sepatu, analgesik
oral, splints malam hari, peregangan, suntikan kortikosteroid) dapat
memberikan penghilang rasa sakit pada pasien dengan fascitis plantaris. Oleh
karena itu, penelitian dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan jika
menggunakan randomized controlled trials (RCT) atau uji klinis yang hanya
menggunakan 1 intervensi sebagai kontrol yang kemudian dibandingkan
dengan ESWT.
- Jenis hasil:
Hasil utama adalah tingkat keberhasilan pengobatan. Ulasan kami lebih
relevan daripada penelitian lain sehubungan dengan kemanjuran dalam
mengelola fascitis plantaris. Oleh karena itu, kami menetapkan tingkat
keberhasilan pengobatan sebagai hasil utama, yang dinilai 12 minggu setelah
intervensi. Definisi perawatan yang berhasil dalam studi ditunjukkan pada
tabel 1.
Hasil sekunder adalah penghilang rasa sakit dan hasil fungsional.
Penghilang rasa sakit diukur dengan VAS pada follow-up jangka pendek.
VAS digunakan untuk mencatat tingkat nyeri pasien dan merupakan
instrumen yang dapat diandalkan dan valid untuk mengukur intensitas nyeri.
Kelayakan dan kepatuhan yang baik juga telah dilaporkan dalam beberapa

8
 penelitian. Hasil fungsional diukur menggunakan Skor Roles dan Maudsley
(RM).
Skor RM digunakan untuk mengevaluasi rasa sakit dalam kaitannya
dengan kegiatan sehari-hari pasien. Meskipun skor RM memiliki berbagai
kekurangan, tetap digunakan secara luas dalam studi klinis. Skor RM 1
mewakili kualitas hidup yang sangat baik (tanpa gejala, kemampuan berjalan
tanpa batas tanpa rasa sakit, pasien puas dengan hasil perawatan), skor RM 2
mewakili kualitas hidup yang baik (kemampuan berjalan >1 jam tanpa rasa
sakit, gejala menurun setelah perawatan, pasien puas dengan hasil
pengobatan), skor RM 3 mewakili kualitas hidup yang dapat diterima
(ketidakmampuan untuk berjalan >1 jam tanpa rasa sakit, gejala agak
membaik dan rasa sakit lebih dapat ditoleransi daripada sebelum perawatan,
pasien sedikit puas dengan hasil pengobatan), dan skor RM 4 mewakili
kualitas hidup yang buruk (ketidakmampuan untuk berjalan tanpa rasa sakit
yang parah, gejala tidak membaik atau bahkan memburuk setelah perawatan,
pasien tidak puas dengan hasil pengobatan).
Kami menganggap pasien dengan skor RM 1 atau 2 memiliki hasil
fungsional yang memuaskan. Skor RM 3 atau 4 dianggap sebagai kegagalan
terapi. Periode waktu untuk mengevaluasi penghilang rasa sakit dan skor RM
adalah pada tindak lanjut terakhir. Waktu evaluasi uji coba termasuk dan
definisi penghilang rasa sakit semua ditunjukkan pada tabel 1.

Ekstraksi data dan penilaian validitas

9
 Semua studi karakteristik pada penelitian dan hasil data diekstraksi dari semua
penelitian yang dimasukkan secara independen dan dalam rangkap dua (M.-C.Y. dan
M.Y.) pada template yang diadaptasi dari Cochrane Collaboration. Untuk semua
penelitian, kami mengekstraksi jumlah pasien, populasi, indeks massa tubuh, durasi
gejala, efek samping, blinding method, dan rincian terapi shockwave.
Jika elemen-elemen tertentu hilang, kami menghubungi penulis studi untuk
mendapatkan data ini. Publikasi, data yang hilang, perubahan data, data median, dan
SD ditangani dengan menggunakan metode dari Cochrane Handbook. Perbedaan
pendapat tentang kelayakan diselesaikan dengan konsensus. Untuk mengukur tingkat
kesepakatan antar pemberi ulasan, statistik kappa dihitung. Statistik kappa adalah
indeks proporsional yang dikoreksi-peluang dengan nilai-nilai mulai dari 1
(perjanjian sempurna) hingga 1 (ketidaksepakatan penuh). Hasil hanya digunakan
ketika statistik kappa >0,75, dan ketidaksepakatan diselesaikan dengan diskusi atau
konsensus dengan 2 penulis lain (W.M. dan J.-M.M.) yang bertindak sebagai
arbitrator.

Penilaian kualitas metodologis dan heterogenitas

Dua reviewer independen (M.-CY dan MY) menilai kualitas metodologis dari
semua studi termasuk menggunakan skala Jadad (skor maksimum 5). Skala ini
mengalokasikan masing-masing poin untuk pengacakan, desain double-blind, dan
deskripsi drop-out. Jika pengacakan dan penyembunyian double-blind benar,
tambahan 2 poin ditambahkan. Kalau tidak, 1 poin akan dikurangkan untuk masing-
masing. Uji coba dengan skor 3 dianggap berkualitas tinggi. Skor percobaan <3
dianggap berkualitas buruk.
Ulasan ini juga menilai heterogenitas klinis dengan mempertimbangkan
karakteristik awal di antara semua uji coba (perbedaan populasi dalam jenis kelamin,
usia, durasi gejala, hasil). Penilaian heterogenitas klinis digunakan untuk
mengevaluasi apakah uji coba cukup mirip dengan kumpulan data. Parameter spesifik

10
teknik aplikasi dan detail untuk lokasi, energi total, tindak lanjut, frekuensi, dan
jumlah perawatan diekstraksi dan ditabulasi.

Penilaian risiko bias

Risiko bias dari semua uji coba yang dimasukkan juga dinilai secara
independen oleh 2 pengulas lainnya (Y.X dan Q.-X.S.) sesuai dengan kriteria dari
Cochrane Handbook for Systematic Review.

Analisis data
Review Manager 5.1.0 digunakan untuk mengumpulkan data. Dalam ulasan
kami, untuk data kategorikal, tingkat keberhasilan dan hasil fungsional dibagi
menjadi 2 kategori (perbaikan berhasil atau tidak). Kami menghitung rasio risiko
(RR) dan confidence interval 95% (CI). Ukuran efek untuk menghilangkan rasa sakit
yang dilaporkan didefinisikan sebagai perkiraan gabungan dari perbedaan rata-rata
(MD) dalam perubahan skor pada VAS 10 poin antara kelompok ESWT dan
kelompok kontrol, yaitu MD tertimbang dari perubahan antara 2 kelompok. Varians
dihitung dari data uji coba dengan 95% CI.
Untuk uji coba yang melaporkan perubahan dari nilai awal, rata-rata dan SD
dari nilai akhir diperoleh dengan menggunakan rumus berikut, dengan korelasi antara
nilai awal dan akhir (r baseline, akhir) diasumsikan 0,5: SD2change = SD2baseline +
SD2final - 2r baseline, final SDbaseline SDfinal.
Kami menyelidiki heterogenitas antara penelitian yang menggunakan statistik
Cochrane Q dan statistik I2. Heterogenitas yang ditentukan oleh statistik Cochrane Q
adalah <0.10 dari uji chi-square. Jika nilai I 2 >75%, kami menandainya sebagai
tingkat heterogenitas yang cukup besar; jika tidak, kami menganggapnya sebagai
homogenitas yang baik. Penelitian ini juga menilai heterogenitas klinis. Studi
homogen secara statistik dan klinis dikumpulkan menggunakan model efek tetap; jika
tidak, model efek acak digunakan ketika heterogenitas signifikan.

11
HASIL
Deskripsi studi
Dari hasil pencarian awal 108 artikel, 53 artikel yang berpotensi relevan
diidentifikasi. Setelah membaca judul dan abstrak, 23 studi diidentifikasi sebagai
RCT. Di antara ini, 11 tidak memiliki definisi yang jelas tentang standar perawatan
yang berhasil. Dua studi membandingkan ESWT lokal dengan ESWT radial untuk
pengobatan fascitis plantaris, dan 3 studi menggunakan anestesi lokal pada kelompok
ESWT. Setelah dikeluarkan dari studi ini, 7 studi yang tersisa dengan metodologi
yang memadai dimasukkan dalam tinjauan sistematis kami. Studi ini termasuk 6
percobaan yang membandingkan ESWT dengan terapi, 1 percobaan plantar
fasciotomy (gbr 1). Rincian uji coba yang disertakan ditunjukkan pada tabel 1.

Gambar 1. Rincian uji coba

12
Kualitas metodologis
Semua uji coba termasuk pengacakan disebutkan, 5 di antaranya
menggambarkan metode pengacakan dan penyembunyian alokasi secara rinci, dengan
metode yang tepat dan layak. Selain itu, 5 percobaan menyebutkan double blinding,
dan 1 percobaan menyebutkan single blinding dalam desain metodologis mereka.
Kami juga mengevaluasi semua studi termasuk yang direkomendasikan oleh
Cochrane Handbook 5.0. Gambar 2 dan 3 menunjukkan hasil penilaian kami tentang
masing-masing kualitas metodologi termasuk percobaan.

Gambar 2. Risiko bias penelitain

13
 Gambar 3. Kesimpulan risiko bias penelitain

Tingkat keberhasilan intervensi

Semua penelitian termasuk percobaan (N 550) melaporkan tingkat keberhasilan
pengobatan. Menurut tingkat intensitas yang berbeda, kami menggunakan analisis
subkelompok. Intensitas perawatan ESWT dibagi menjadi 2 level: intensitas rendah
(energi <0,20mJ/mm2) dan intensitas tinggi (energi >0,2mJ/mm2).
Untuk kelompok intensitas rendah, jumlah peristiwa dalam setiap percobaan
berkisar antara 25 hingga 243. Data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa dalam

14
hal tingkat keberhasilan keseluruhan, ESWT lebih efektif daripada pengobatan
kontrol menggunakan model efek tetap (5 percobaan; n=448; dikumpulkan RR=1.69;
95% CI, 1.37-2.07; P <0.001) (gambar 4).
Untuk kelompok intensitas tinggi, jumlah peristiwa dalam setiap percobaan
berkisar antara 40 hingga 65. Data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa tidak ada
perbedaan yang signifikan dalam tingkat keberhasilan keseluruhan antara ESWT dan
kelompok kontrol menggunakan model efek tetap (2 percobaan; n=105; pooled
RR=1.16; 95% CI, 0.86-1.56; P=0.32) (gbr 5).

Gambar 4. Tingkat keberhasilan ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada

intensitas rendah.

Gambar 5. Tingkat keberhasilan ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol pada

intensitas tinggi

15
Intervensi untuk menghilangkan rasa sakit
Empat uji coba (n=210) melaporkan penurunan VAS untuk mengevaluasi hasil
penghilang rasa sakit. Kami mengevaluasi hasil pada tindak lanjut terakhir, dan
jumlah peristiwa dalam setiap percobaan berkisar antara 25 hingga 78. Untuk
menghilangkan rasa sakit pada kelompok intensitas rendah, data yang dikumpulkan
menunjukkan bahwa ada perbedaan yang signifikan antara ESWT dan kontrol.
kelompok menggunakan model efek tetap (n=145; dikumpulkan
MD=1.51; 95% CI, 0.77-2.26; P <0,001) (gbr 6). Untuk kelompok intensitas tinggi, 1
percobaan juga menunjukkan bahwa kelompok ESWT memiliki pereda nyeri superior
dibandingkan dengan kelompok kontrol (n=65; MD=1.4 dikumpulkan; 95% CI, 0.57-
2.23; P=.001) (gambar 7).

Gambar 6. Hasil pengurangan nyeri ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol

pada intersitas rendah.

Gambar 7. Hasil pengurangan nyeri ESWT dibandingkan dengan perlakuan kontrol

pada intersitas tinggi.

16
Intervensi untuk fungsi
Lima uji coba (n=423) melaporkan skor RM sebagai indikator hasil
fungsi/disabilitas, dan jumlah peristiwa dalam setiap uji coba berkisar antara 40
hingga 243. Tiga uji coba yang melaporkan tingkat keberhasilan terapi menggunakan
skor RM yang dikategorikan sangat baik dan baik (n=348; dikumpulkan RR=1.38;
95% CI, 1.12-1.71; P=0.003). Dalam analisis subkelompok fungsi jangka pendek
menggunakan skor RM, hanya ESWT intensitas rendah yang secara signifikan lebih
unggul daripada pengobatan kontrol. ESWT intensitas tinggi lebih efektif daripada
plasebo (RR=1.33; 95% CI, 0.94-1.9; P=0.11) (gambar 8). Analisis subkelompok
ESWT intensitas rendah juga menunjukkan peningkatan yang lebih besar daripada
kontrol (RR=1.41; 95% CI, 1.08-1.82; P=0.01).

Gambar 8. Perbandingan fungsi ESWT dibandingkan dengan perlakukan kontrol

Keamanan ESWT
Hasil yang berhubungan dengan kejadian buruk dilaporkan dalam 2 dari 7
percobaan yang dimasukkan. Satu percobaan melaporkan tidak ada efek samping
serius terkait perangkat pada kedua kelompok, yang tidak memiliki pengaruh pada
hasil. Tidak ada efek samping yang parah terjadi mengenai ruptur tendon. Satu
percobaan melaporkan bahwa 1 peserta menggunakan terapi analgesik bersamaan
selama periode penelitian, dan tidak ada pasien ESWT aktif yang menggunakan
analgesia bersamaan.

17
Funnel plot analysis
Funnel plot yang dihasilkan tidak simetris. Simetri funnel plot dapat
dipengaruhi tidak hanya oleh bias publikasi tetapi juga oleh ukuran percobaan dan
efek. Funnel plot menunjukkan bahwa ada kekurangan studi kecil dengan ukuran
efek yang relatif kecil.

DISKUSI
Ringkasan temuan utama
Kami menggunakan 5 tingkat bukti untuk menilai apakah pengobatan itu
bermanfaat: bukti kuat (temuan konsisten dalam beberapa RCT berkualitas tinggi),
bukti moderat (temuan dari 1 RCT berkualitas tinggi atau temuan konsisten dalam
beberapa uji coba berkualitas rendah), bukti terbatas (1 RCT berkualitas rendah),
bukti tidak jelas (hasil yang tidak konsisten atau bertentangan dalam beberapa uji
coba secara acak), dan tidak ada bukti (tidak ada penelitian yang diidentifikasi).
Hasil tinjauan ini menunjukkan bukti statistik yang kuat untuk kemanjuran
ESWT dalam pengobatan kronis, falsitis plantar rekalsitran selama periode follow-up
jangka menengah. Tindak lanjut jangka pendek mengacu pada hasil yang diukur
paling dekat dengan 4 minggu setelah pengacakan. Tindak lanjut menengah mengacu
pada tindakan yang diambil setidaknya 6 bulan setelah perawatan. Tindak lanjut
jangka panjang mengacu pada tindakan yang diambil hampir 2 tahun setelah
perawatan. Oleh karena itu, kami mendefinisikan periode tindak lanjut kami sebagai
midterm. Data statistik dari tingkat keberhasilan keseluruhan secara signifikan lebih
disukai ESWT daripada pengobatan kontrol. Selanjutnya, untuk nyeri kronis, kami
mencatat penurunan skor VAS rata-rata di semua uji coba termasuk, yang merupakan
perubahan penting secara klinis.
Kami mempelajari hasil klinis yang relevan, termasuk tingkat keberhasilan,
penghilang rasa sakit, dan fungsi. Untuk menilai tingkat keberhasilan pengobatan, 6
percobaan menetapkan tingkat peningkatan dalam VAS sebagai standar keberhasilan,

18
tetapi dengan fokus yang berbeda (misalnya, rasa sakit di pagi hari, rasa sakit pada
langkah pertama). Tiga skor VAS (yaitu, rasa sakit ketika mengambil langkah
pertama di pagi hari, rasa sakit saat melakukan kegiatan sehari-hari, rasa sakit tumit
sambil menerapkan tekanan lokal standar) dianalisis dalam semua percobaan. Satu
studi menganggap pengobatan berhasil dengan peningkatan skor American
Orthopedic Foot and Ankle Society (skala penilaian klinis) sebesar >50%. Kriteria
evaluasi yang tidak seragam dapat menyebabkan bias selama evaluasi. Menurut
temuan kami, perbedaan antara kelompok ESWT dan kelompok kontrol tidak
signifikan secara statistik dalam 4 percobaan. Dalam analisis subkelompok,
tampaknya ada efek yang signifikan dengan ESWT intensitas rendah pada pasien
dengan fascitis plantaris kronis yang berulang.
Untuk menghilangkan rasa sakit dan perbaikan, beberapa percobaan memilih
nilai terminal untuk mengevaluasi VAS; Namun, ukuran ini hanya mencerminkan
status nyeri setelah intervensi. Studi-studi ini mengevaluasi penghilang rasa sakit,
tetapi mereka tidak dapat mencerminkan peran intervensi dalam proses
penyembuhan. Oleh karena itu, kami membandingkan nilai ESWT untuk
menghilangkan rasa sakit sebelum dan sesudah perawatan. Studi ini menunjukkan
bahwa kelompok ESWT intensitas tinggi dan intensitas rendah menunjukkan hasil
yang dapat diterima. Selain itu, kelompok intensitas rendah sedikit lebih unggul dari
kelompok intensitas tinggi dalam menghilangkan rasa sakit.
Untuk hasil fungsi, ESWT secara signifikan lebih unggul daripada pengobatan
kontrol. Kami mengakui bahwa menggunakan beberapa skala penilaian fungsional
lebih bermanfaat secara klinis daripada melaporkan tingkat keberhasilan pengurangan
rasa sakit. Skor RM belum divalidasi untuk gangguan kaki dan memiliki berbagai
kekurangan (misalnya, sistem penilaian sendiri), tetapi telah digunakan secara luas
dalam penelitian serupa dan dinilai untuk memungkinkan perbandingan hasil dengan
penyelidikan lainnya. Oleh karena itu, kami berharap dapat membangun sistem
penilaian yang lebih baik untuk mengevaluasi hasil klinis fascitis plantaris kronis.
Beberapa literatur termasuk dalam tinjauan sistematis serupa lainnya menggunakan

19
ESWT dan anestesi lokal, sehingga mengurangi validitas hasil dan menghasilkan bias
evaluasi. Oleh karena itu, penelitian kami termasuk percobaan dengan pasien yang
memiliki fascitis plantaris selama >6 bulan, dengan standar kemanjuran yang jelas,
dan menggunakan ESWT sendirian dalam kelompok eksperimen.
Penilaian intensitas sangat penting untuk analisis hasil studi ESWT dan
dianggap sebagai aspek utama dari hasil negatif dan efek samping. Sampai saat ini,
tidak ada penelitian, setahu kami, telah berhasil mencapai intensitas yang berada
dalam kisaran yang disarankan dari laporan sebelumnya. Hubungan langsung antara
hasil positif dari percobaan dengan intensitas ESWT berlebih untuk kondisi yang
sesuai telah dilaporkan dalam edema dan gangguan jaringan lunak.
Beberapa aspek penting lainnya dari perawatan ESWT harus dipertimbangkan
untuk analisis lebih lanjut (misalnya, energi total, frekuensi intervensi, parameter
terkait lainnya). Sayangnya, banyak informasi penting yang tidak lengkap dilaporkan
dalam penelitian yang kami ulas. Analisis kami hanya menunjukkan bahwa ESWT
intensitas rendah lebih unggul daripada pengobatan intensitas tinggi. Hasil ini
bertentangan dengan ulasan sistematis yang dilakukan oleh Dizon et al. Kami tidak
dapat memberikan informasi yang lebih optimal dan praktis untuk dokter dalam hal
ini.
Dalam pekerjaan klinis kami di masa depan, kami akan melakukan upaya untuk
melakukan multicenter, RCT pragmatis dalam studi yang cukup bertenaga dan tepat
untuk menguji intervensi ESWT, dengan intensitas nyeri, penghilang rasa sakit, dan
peningkatan fungsional sebagai ukuran hasil, untuk membangun yang lebih kuat
pedoman perawatan klinis dan melakukan analisis ekstensif dalam mengeksplorasi
variabel penting yang dapat memengaruhi manajemen klinis. Hasil dari penelitian ini
akan memberikan dasar bukti bagi klinisi untuk pengambilan keputusan klinis.
Selain itu, periode tindak lanjut dari semua uji coba yang disertakan relatif singkat,
dengan yang terlama adalah 1 tahun; oleh karena itu, kemanjuran jangka panjang
masih belum diketahui. Berapa lama efek ESWT bertahan? Informasi terkait yang
relevan juga tidak dilaporkan. Karenanya, kami gagal menarik kesimpulan tentang 2

20
pertanyaan ini. Jumlah uji klinis yang membandingkan ESWT dengan terapi lain
kecil, menyebabkan kurangnya pemahaman lebih lanjut tentang efektivitas ESWT.
Selain itu, kami menghadapi beberapa kesulitan mengenai heterogenitas klinis
dalam ulasan ini. Banyak tingkat heterogenitas dicatat (misalnya, mesin yang
berbeda, parameter, intensitas yang digunakan). Namun, tantangan paling sulit yang
kami hadapi adalah kurangnya keunikan dalam diagnosis tertentu dan kriteria
keberhasilan pengobatan. Banyak istilah diagnostik yang tampaknya berbeda
diterapkan pada pasien dengan nyeri tumit. Diagnosis fascitis plantaris didasarkan
pada riwayat pasien dan hasil pemeriksaan fisik. Tidak ada kelainan yang jelas pada
tes radiografi (misalnya, radiografi, computed tomography, magnetic resonance
imaging). Sebagian besar uji coba hanya menilai tingkat peningkatan skor VAS.
Lebih lanjut, skala yang akurat yang lebih handal dan layak mengevaluasi hasil
pasien fascitis plantaris masih kurang. Skala RM adalah skala penilaian diri yang
banyak digunakan, yang memiliki banyak kekurangan dalam berbagai aspek. Skor
RM akan dipengaruhi oleh faktor subyektif pasien, dan tidak memiliki pernyataan
objektif dan terukur penyakit sebelum dan setelah perawatan (contoh: Rentang gerak
kaki, pencitraan). Ini mungkin alasan utama kurangnya kriteria seragam untuk
menilai kemanjuran klinis.

Kekuatan ulasan ini

Studi kami harus dipertimbangkan dalam konteks beberapa kekuatan penting.
Pertama, ulasan ini adalah yang pertama, sepengetahuan kami, untuk menyelidiki
kemanjuran ESWT untuk fascitis plantaris kronis, bandel dengan standar
keberhasilan yang jelas dan mewakili studi yang paling komprehensif tentang
penghilang rasa sakit, hasil fungsional, intensitas, dan efek samping hingga saat ini.
Kedua, kami bertujuan untuk menyelidiki kemanjuran ESWT untuk fascitis plantaris
kronis, bandel dan menilai apakah perbedaan itu penting secara klinis. Dengan tujuan
ini dalam pikiran, kami melakukan pencarian literatur sistematis untuk menjamin
kelengkapan uji coba termasuk. Percobaan ini memberikan sejumlah besar pasien,

21
dan ulasan ini memiliki kekuatan statistik yang memadai untuk menganalisis dan
mengeksplorasi efek pengobatan ESWT, meskipun tidak termasuk banyak uji klinis
karena kurangnya standar keberhasilan pengobatan yang jelas. Tinjauan sistematis
serupa sebelumnya menilai efektivitas ESWT pada fascitis plantaris kronis. Namun,
uji coba termasuk pasien tanpa deskripsi durasi gejala yang jelas. Tinjauan ini
membuat kekurangan ini karena semua pasien termasuk memiliki gejala yang
berlangsung selama> 6 bulan. Ketiga, hasil kami kuat dan konsisten seperti yang
ditunjukkan oleh bias risiko dan analisis subkelompok kami.

Keterbatasan studi
Hasil saat ini juga harus dipertimbangkan dalam konteks beberapa batasan.
Pertama, beberapa uji coba dimasukkan dalam tinjauan sebelumnya. Bias dapat
diperkenalkan dengan berbagai cara selama proses menemukan dan memilih studi
untuk dimasukkan. Ulasan ini hanya termasuk 7 uji klinis, dengan ukuran sampel
yang relatif kecil. Tinjauan sistematis uji coba kecil telah terbukti berpotensi tidak
dapat diandalkan di beberapa bidang (misalnya, operasi dan kedokteran), yang tidak
dapat diabaikan. Kami tidak memasukkan penelitian observasional di mana bukti
dapat menunjukkan hubungan antara ESWT dan fascitis plantaris kronis karena uji
coba ini berada di luar ruang lingkup tinjauan sistematis kami. Meskipun kami
menggunakan strategi pencarian terperinci, kami masih tidak dapat memastikan
bahwa semua uji coba yang relevan ditemukan. Memilih, menerbitkan, dan
melaporkan adalah penyebab utama bias lainnya yang harus dipertimbangkan. Semua
faktor ini dapat meningkatkan bias. Lebih lanjut, meskipun, secara keseluruhan,
kualitas penelitian yang termasuk dalam ulasan memuaskan, ulasan ini mencakup
beberapa percobaan tanpa metodologi berkualitas tinggi.
Pencantuman uji coba ini dapat memengaruhi ketahanan hasil kami. Untuk
meningkatkan kualitas desain uji coba dan tingkat kinerja, uji coba di masa
mendatang harus mengikuti pedoman untuk melaporkan uji klinis (misalnya,
Pernyataan Standar Pelaporan Uji Coba Konsolidasi, yang secara luas digunakan

22
untuk meningkatkan pelaporan RCT). Akhirnya, kami tidak dapat menilai interaksi
antara latihan fisik, analgesik oral, suntikan kortikosteroid, dan intervensi konservatif
lainnya dan efek pengobatan ESWT karena uji coba yang melaporkan faktor-faktor
ini menggunakan unit atau metode yang sangat berbeda, dan kami tidak dapat
menghitung evaluasi ringkasan. Terlepas dari keterbatasan ini, ulasan ini masih
menggunakan pendekatan yang tepat untuk memberikan bukti pengobatan klinis yang
cukup.

KESIMPULAN
Meta-analisis ini memberikan bukti klinis substantif untuk dokter dalam
pengobatan kronis, fascitis plantaris kronis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
kemanjuran ESWT intensitas rendah layak diakui. Penghilang nyeri jangka pendek
dan hasil fungsional dari perawatan ini memuaskan. Namun, karena kurangnya tindak
lanjut jangka panjang, kemanjuran jangka panjangnya tetap tidak diketahui.

SUPPLIER
The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration.

KEYWORD
Rehabilitasi

23
 ANALISIS PICO-VIA

POPULATION
Semua uji coba terkontrol yang menggunakan metode randomized atau quasi-
randomized ESWT untuk fascitis plantaris kronis (minimal 6 bulan) dengan usia
peserta ≥ 18 tahun sehingga didapatkan 108 artikel yang berpotensi relevan dari
jumlah tersebut, 7 penelitian dengan 550 peserta memenuhi kriteria inklusi.

INTERVENTION
Perawatan konservatif (misalnya, penggunaan sisipan sepatu, analgesik oral,
splints malam hari, peregangan, suntikan kortikosteroid) dapat memberikan
penghilang rasa sakit pada pasien dengan fascitis plantaris. Oleh karena itu, penelitian
dianggap memenuhi syarat untuk dimasukkan jika menggunakan randomized
controlled trials (RCT) atau uji klinis yang hanya menggunakan 1 intervensi sebagai
kontrol yang kemudian dibandingkan dengan ESWT.

COMPARISON
Penelitian ini membandingkan kelompok kontrol, ESWT intensitas rendah,
ESWT tingkat tinggi dan plasebo dalam terapi fascitis plantaris kronis

OUTCOME
Evaluasi hasil primer dan sekunder pengobatan. Hasil primer berupa tingkat
keberhasilan pengobatan sedangkan hasil sekunder berupa penghilang rasa sakit dan
hasil fungsional. penilaian tingkat keberhasilan pengobatan, 6 percobaan menetapkan
tingkat peningkatan dalam VAS sebagai standar keberhasilan, tetapi dengan fokus
yang berbeda (misalnya, rasa sakit di pagi hari, rasa sakit pada langkah pertama) dan
pengobatan berhasil sebesar >50% berdasarkan peningkatan skor American
Orthopedic Foot and Ankle Society (skala penilaian klinis).

24
 Untuk menghilangkan rasa sakit dan perbaikan kelompok intensitas rendah
sedikit lebih unggul dari kelompok intensitas tinggi dalam menghilangkan rasa sakit
sedangkan untuk hasil fungsi, ESWT secara signifikan lebih unggul daripada
pengobatan kontrol.

VALIDITY
- Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya, Meta-analisis ini memberikan bukti klinis substantif untuk dokter dalam
pengobatan fascitis plantaris kronis dengan membandingkan hasil pengobatan
dengan ESWT dan kontrol.
- Does the author use appropriate methods to answer their questions?
Ya, penulis mengikuti rekomendasi dari Preferred Reporting Items untuk
Systematic Review dan Meta-Analisis (PRISMA) dengan mencari referensi
literatus secara independen.
- Is the data collected in accordance with the purpose of research?
Ya, data didapatkan dari peserta yang memiliki riwayat fascitis plantaris
minimal 6 bulan, pasien dengan keluhan nyeri tekal lokal pada proksimal
fascia plantaris pada tuberosites medial calcaneus.

IMPORTANCE
Is this study important
Ya, penelitian ini menilai efisiensi exctracorporeal shockwave therapy (ESWT) dan
memberikan dasar bukti kepada dokter dan tenaga kesehatan dalam pengambilan
keputusan klinis terhadap pasien dengan fascitis plantaris kronis.

APPLICABILITY
- Are your patient so different from these studied that the results may not
apply to them?

25
 Tidak, karena pada penelitian ini dilakukan ekstraksi data yang mencukupi
kriteria inklusi yang merupakan standar klinis untuk pasien fascia plantaris
kronis.
- Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Tidak, penelitian ini tidak diperngaruhi kondisi lingkungan sehingga hasil
penelitian ini dapat diterapkan, metode yang digunakan dalam penelitian ini
juga dapat diterapkan untuk kepentingan penelitian selanjutnya.

26
 DAFTAR PUSTAKA

1. Thomas JL, Christensen JC, Kravitz SR, et al. The diagnosis and treatment of
heel pain: a clinical practice guideline-revision 2010. J Foot Ankle Surg
2010;49(3 Suppl):S1-19.
2. Rompe JD, Furia J, Weil L, Maffulli N. Shock wave therapy for chronic
plantar fasciopathy. Br Med Bull 2007;81-82:183-208.
3. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, et al. Radial extracorporeal shock wave
therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar
fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter
study. Am J Sports Med 2008;36: 2100-9.
4. Ibrahim MI, Donatelli RA, Schmitz C, Hellman MA, Buxbaum F. Chronic
plantar fasciitis treated with two sessions of radial extra- corporeal shock
wave therapy. Foot Ankle Int 2010;31:391-7.
5. Riddle DL, Schappert SM. Volume of ambulatory care visits and patterns of
care for patients diagnosed with plantar fasciitis: a national study of medical
doctors. Foot Ankle Int 2004;25: 303-10.
6. Wearing SC, Smeathers JE, Urry SR, Hennig EM, Hills AP. The
pathomechanics of plantar fasciitis. Sports Med 2006;36:585-611.
7. Bergmann JN. History and mechanical control of heel spur pain. Clin Podiatr
Med Surg 1990;7:243-59.
8. Contompasis JP. Surgical treatment of calcaneal spurs. A three-year post-
surgical study. J Am Podiatry Assoc 1974;64:987-99.
9. McCarthy DJ, Gorecki GE. The anatomical basis of inferior calca- neal
lesions. A cryomicrotomy study. J Am Podiatry Assoc 1979;69: 527-36.
10. Mitchell IR, Meyer C, Krueger WA. Deep fascia of the foot. Anatomical and
clinical considerations. J Am Podiatr Med Assoc 1991;81:373-8.
11. Kogler GF, Solomonidis SE, Paul JP. Biomechanics of longitudinal arch
support mechanisms in foot orthoses and their effect on plantar aponeurosis
strain. Clin Biomech (Bristol, Avon) 1996;11:243-52.
12. Irving DB, Cook JL, Menz HB. Factors associated with chronic plantar heel
pain: a systematic review. J Sci Med Sport 2006;9:11-22. discussion 23-4.
13. Bolgla LA, Malone TR. Plantar fasciitis and the windlass mecha- nism: a
biomechanical link to clinical practice. J Athl Train 2004;39: 77-82
14. Goecker RM, Banks AS. Analysis of release of the first branch of the lateral
plantar nerve. J Am Podiatr Med Assoc 2000;90:281-6.
15. Lemont H, Ammirati KM, Usen N. Plantar fasciitis: a degenerative process
(fasciosis) without inflammation. J Am Podiatr Med Assoc 2003;93:234-7.
16. Cole C, Seto C, Gazewood J. Plantar fasciitis: evidence-based review of
diagnosis and therapy. Am Fam Physician 2005;72:2237-42.

27
17. Gill LH. Plantar fasciitis: diagnosis and conservative management. J Am
Acad Orthop Surg 1997;5:109-17.
18. Ozdemir H, Yilmaz E, Murat A, Karakurt L, Poyraz AK, Ogur E.
Sonographic evaluation of plantar fasciitis and relation to body mass index.
Eur J Radiol 2005;54:443-7.
19. Cardinal E, Chhem RK, Beauregard CG, Aubin B, Pelletier M. Plantar
fasciitis: sonographic evaluation. Radiology 1996;201:257-9.
20. Kamel M, Kotob H. High frequency ultrasonographic findings in plantar
fasciitis and assessment of local steroid injection. J Rheu- matol
2000;27:2139-41.
21. Maier M, Steinborn M, Schmitz C, et al. Extracorporeal shock wave
application for chronic plantar fasciitis associated with heel spurs: prediction
of outcome by magnetic resonance imaging. J Rheumatol 2000;27:2455-62.
22. Wearing SC, Hennig EM, Byrne NM, Steele JR, Hills AP. Muscu- loskeletal
disorders associated with obesity: a biomechanical perspective. Obes Rev
2006;7:239-50.
23. Riddle DL, Pulisic M, Pidcoe P, Johnson RE. Risk factors for plantar fasciitis:
a matched case-control study. J Hand Surg Am 2003;85:872-7.
24. Henricson AS, Westlin NE. Chronic calcaneal pain in athletes: entrapment of
the calcaneal nerve? Am J Sports Med 1984;12:152-4.
25. Shikoff MD, Figura MA, Postar SE. A retrospective study of 195 patients
with heel pain. J Am Podiatr Med Assoc 1986;76:71-5.
26. Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body
mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg
2001;40:351-6.
27. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam
Physician 2011;84:676-82.
28. Othman AM, Ragab EM. Endoscopic plantar fasciotomy versus
extracorporeal shock wave therapy for treatment of chronic plantar fasciitis.
Arch Orthop Trauma Surg 2010;130:1343-7.
29. Weil LS Jr, Roukis TS, Weil LS, Borrelli AH. Extracorporeal shock wave
therapy for the treatment of chronic plantar fasciitis: in- dications, protocol,
intermediate results, and a comparison of results to fasciotomy. J Foot Ankle
Surg 2002;41:166-72.
30. Pribut SM. Current approaches to the management of plantar heel pain
syndrome, including the role of injectable corticosteroids. J Am Podiatr Med
Assoc 2007;97:68-74.
31. Krischek O, Rompe JD, Herbsthofer B, Nafe B. [Symptomatic low- energy
shockwave therapy in heel pain and radiologically detected plantar heel spur]
[German]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1998;136: 169-74.
32. Chuckpaiwong B, Berkson EM, Theodore GH. Extracorporeal shock wave for
chronic proximal plantar fasciitis: 225 patients with results and outcome
predictors. J Foot Ankle Surg 2009;48:148-55.

28
33. Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J.
Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic
device in the treatment of heel pain. A double blind randomised controlled
trial. Acta Orthop Belg 2008;74:98-101.
34. DiResta J. Effectiveness of extracorporeal shockwave treatment in 353
patients with chronic plantar fasciitis. J Am Podiatr Med Assoc 2006;96:270-
1. author reply 271-2.
35. Rompe JD, Decking J, Schoellner C, Nafe B. Shock wave application for
chronic plantar fasciitis in running athletes. A prospective, ran- domized,
placebo-controlled trial. Am J Sports Med 2003;31:268-75.
36. Heller KD, Niethard FU. [Using extracorporeal shockwave therapy in
orthopedicsea meta-analysis] [German]. Z Orthop Ihre Grenzgeb
1998;136:390-401.
37. Moretti B, Garofalo R, Patella V, Sisti GL, Corrado M, Mouhsine E.
Extracorporeal shock wave therapy in runners with a symptomatic heel spur.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006;14:1029-32
38. Ogden JA, Alvarez RG, Marlow M. Shockwave therapy for chronic proximal
plantar fasciitis: a meta-analysis. Foot Ankle Int 2002;23: 301-8.
39. Sems A, Dimeff R, Iannotti JP. Extracorporeal shock wave therapy in the
treatment of chronic tendinopathies. J Am Acad Orthop Surg 2006;14:195-
204.
40. Thomson CE, Crawford F, Murray GD. The effectiveness of extra corporeal
shock wave therapy for plantar heel pain: a systematic review and meta-
analysis. BMC Musculoskelet Disord 2005;6:19.
41. Dizon JN, Gonzalez-Suarez C, Zamora MT, Gambito ED. Effec- tiveness of
extracorporeal shock wave therapy in chronic plantar fasciitis: a meta-
analysis. Am J Phys Med Rehabil 2013;92:606-20.
42. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred
reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA
statement. Ann Intern Med 2009;151:264-9. W264.
43. Bijur PE, Silver W, Gallagher EJ. Reliability of the visual analog scale for
measurement of acute pain. Acad Emerg Med 2001;8:1153-7.
44. Closs SJ, Barr B, Briggs M, Cash K, Seers K. A comparison of five pain
assessment scales for nursing home residents with varying degrees of
cognitive impairment. J Pain Symptom Manage 2004;27:196-205.
45. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical
importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11- point
numerical pain rating scale. Pain 2001;94:149-58.
46. Kudo P, Dainty K, Clarfield M, Coughlin L, Lavoie P, Lebrun C.
Randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial evalu- ating the
treatment of plantar fasciitis with an extracoporeal shock- wave therapy
(ESWT) device: a North American confirmatory study. J Orthop Res
2006;24:115-23.

29
47. Higgins JPT Green S, editors. Cochrane handbook for systematic reviews of
interventions, version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane
Collaboration 2011. Available at: www.cochrane- handbook.org.
48. Vader JP. Randomised controlled trials: a user’s guide. BMJ 1998; 317:1258.
49. Abrams KR, Gillies CL, Lambert PC. Meta-analysis of heteroge- neously
reported trials assessing change from baseline. Stat Med 2005;24:3823-44.
50. Gollwitzer H, Diehl P, von Korff A, Rahlfs VW, Gerdesmeyer L.
Extracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syn- drome: a
prospective, double blind, randomized trial assessing the efficacy of a new
electromagnetic shock wave device. J Foot Ankle Surg 2007;46:348-57.
51. Speed CA, Nichols D, Wies J, et al. Extracorporeal shock wave therapy for
plantar fasciitis. A double blind randomised controlled trial. J Orthop Res
2003;21:937-40.
52. Radwan YA, Mansour AM, Badawy WS. Resistant plantar fasciop- athy:
shock wave versus endoscopic plantar fascial release. Int Orthop
2012;36:2147-56.
53. Furlan AD, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M. 2009 updated method
guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine
(Phila Pa 1976) 2009;34:1929-41.
54. Gluud LL, Thorlund K, Gluud C, Woods L, Harris R, Sterne JA. Correction:
reported methodologic quality and discrepancies between large and small
randomized trials in meta-analyses. Ann Intern Med 2008;149:219.
55. Rerkasem K, Rothwell PM. Meta-analysis of small randomized controlled
trials in surgery may be unreliable. Br J Surg 2010;97:466-9.
56. Pittler MH, Abbot NC, Harkness EF, Ernst E. Location bias in controlled
clinical trials of complementary/alternative therapies. J Clin Epidemiol
2000;53:485-9.
57. Scholey JM, Harrison JE. Publication bias: raising awareness of a potential
problem in dental research. Br Dent J 2003;194:235-7.
58. Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of
randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA
1996;276:637-9.
59. Schulz KF, Altman DG, Moher D. CONSORT 2010 statement: updated
guidelines for reporting parallel group randomized trials. Ann Intern Med
2010;152:726-32.

30