Journal Reading

DAPATKAH REHABILITASI DINI PASCA ICU

MENGURANGI LAMA RAWAT DI RUMAH SAKIT?
Oleh:
AULIYA BINTAN NURIANA G991903006
ARLINDAWATI G991905006
MOHAMAD FADIL A S G991908010

Pembimbing:
Dr. dr. Hj. Noer Rahma, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2019
 Desain
A Prospective Randomize
Controlled Trial Penulis
Penulis dan institusi asal
ditulis jelas
CRITICAL Subjek
APRAISEL orang yang selamat dari
penyakit kritis, yang dirawat di
TELAAH KRITIS bangsal umum setelah
Abstrak
perawatan ICU
Jelas, sesuai aturan, memuat
latar belakang, metode, hasil
dan kesimpulan

Judul
Jelas dan Sudah tertera
3

Level 1
A Prospective Randomize
Controlled Trial

LEVEL OF
EVIDENCE
 P •

•
Pasien yang selamat dari penyakit kritis, usia > 16
tahun, yang tinggal di ICU setidaknya 5 hari
skor Fisiologi dan Kesehatan Kronis (APACHE) II skor 20
POPULATION atau lebih tinggi, Indeks Barthel Rehabilitasi Awal (ERBI)
-150, dan kemampuan untuk duduk di tepi tempat tidur
setidaknya selama 1 menit.
• Pasien dikeluarkan jika memiliki penyakit pada sistem
saraf pusat motorik (misalnya, stroke) atau trauma
multiple.
 I •

•
Pasien direkrut lalu diacak dengan memertimbangkan
jenis kelamin, usia dan LOS di ICU
2 Program terdiri dari Rehabilitasi Dini yang dimulai
pada kelompok Rehabilitasi dini yang terdiri dari teknik
INTERVENTI pernafasan, mobilisasi, exercice dan stimulasi listrik
neuromuskuler selama 2 jam / hari
ON • Dan kelompok perawatan standar yang menerima sesi
terapi fisik tunggal oleh tim perawatan primer dengan
rata2 waktu 21 menit / hari. Fisioterapis memilih terapi
yang paling sesuai dgn kebutuhan
• Lama tinggal di bangsal umum setelah pemindahan
dicatat
 C
COMPARISON
• Kelompok rehabilitasi dini (treatment)
dan kelompok perawatan standar
 O • Dalam analisis per-protokol, lama tinggal di
bangsal umum adalah rata-rata 14 hari
OUTCOME (rentang interkuartil [IQR], 12-20 hari) dalam
rehabilitasi awal dan 21 hari [IQR, 13-34 hari)
di kelompok perawatan standar.
• Biaya rumah sakit lebih rendah pada
kelompok
8
VALIDITY IMPORTANCE
Secara sistematik
Menggunakan pendekatan
mengevalusasi program
randomized controlled trial rehabilitasi dini pada penderita
prospektif dengan pedoman penyakit kritis yang ditransfer
ANALISIS CONSORT. dari ICU ke bangsal umum.
VIA

APPLICABILITY
Memberikan beberapa informasi bahwa
pasien penyakit kritis dengan program
rehabilitasi dini sejak pasien ditransfer dari
ICU ke bangsal umum, dapat mengurangi
masa perawatan di rumah sakit, meningkatkan
pemulihan fungsional tubuh, dan mengurangi
biaya rumah sakit.
9
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi
apakah program rehabilitasi dini untuk penderita penyakit
kritis dapat meningkatkan pemulihan fungsional,
mengurangi lama rawat, dan mengurangi biaya rumah
sakit.
ABSTRAK
• Desain : Uji coba terkontrol prospektif
• Melibatkan orang yang menderita penyakit kritis y
ang dapat dirawat di bangsal umum setelah diraw
at di dalam ICU
• Dibagi menjadi 2 kelompok: Rehabilitasi Dini dan
perawatan standar
• Perbedaan lama tinggal di bangsal umum setelah
pemindahan dicatat.
10

Hasil: Dalam analisis per-protokol, lama tinggal di bangsal

umum adalah rata-rata 14 hari (rentang interkuartil [IQR], 12-
20 hari) pada kelompok rehabilitasi dini dan 21 hari [IQR, 13-
34 hari) pada kelompok perawatan standar. Hasil yang
signifikan ini tidak dapat dikonfirmasi oleh analisis kelompok
ABSTRAK intention-to-treat (16 hari [IQR, 13-23 hari] vs 21 hari [IQR, 13-
34 hari]). Hasil sekunder serupa antar kelompok.

• Program rehabilitasi dini pada penderita yang

sembuh dari penyakit kritis menyebabkan keluar
dari rumah sakit lebih awal, meningkatkan
pemulihan fungsional, serta hemat biaya dan
aman
11
> 790000 orang Amerika
mengalami kasus stroke

2/3 yang telah sembuh, mengalami

Pendahuluan keterbatasan dalam berjalan, mengalami
fraktur dan kemunduran dalam mobilitas

Tujuan utama dari terapi fisik:

Peningkatan fungsi dan
kecepatan berjalan
12 ▸ Rehabilitasi Dini -> Inisiasi
awal intervensi rehabilitasi di
rumah sakit

teknik pernapasan, mobilisasi, dan

Pendahuluan terapi olahraga (exercise), seperti
peregangan otot, teknik, terapi gerak,
dan pelatihan resistensi

rehabilitasi pada pasien dengan

penyakit kritis meningkatkan
pemulihan
13
▸ Kriteria inklusi pasien berusia >16 tahun, dirawat di ICU minimal
5 hari, skor APACHE II ≥ 20, ERBI 33 dari -150, dan mampu
duduk di tepi bed minimal selama 1 menit

dibagi ke dalam 2 kelompok:

Metode
1 2
Rehabilitasi dini. Perawatan
Intervensi terdiri standar. Terapi
dari teknik fisik tunggal sesuai
pernapasan, arahan tim
mobilisasi, terapi perawatan primer
olahraga, dan selama 21
stimulasi listrik menit/hari
neuromuskuler
selama 2 jam/hari
14

Tujuan utama

Metode
Mengevaluasi apakah program rehabilitasi
dini untuk penderita penyakit kritis dapat
meningkatkan pemulihan fungsional,
mengurangi lama rawat, dan mengurangi
biaya rumah sakit.
15

Rehabilitasi dini pada pasien

Hipotesis penyakit kritis pasca ICU akan
menyebabkan LOS (length of
stay) yang lebih pendek, ,
meningkatkan pemulihan
fungsional
16
▸Hasil utama jumlah hari di rumah sakit setelah
transfer dari ICU ke bangsal umum, dianalisis dengan
analisis intention-to-treat dan per-protokol.

▸Sampel intention-to-treat termasuk semua pasien

ANALISIS
yang dapat dipindahkan ke bangsal umum di Rumah
STATISTIK
Sakit Umum Vienna (kelompok rehabilitasi dini: n = 23,
kelompok perawatan standar: n = 27); semua pasien
diacak di ICU sebelum dipindahkan.

▸Sampel per-protokol mencakup semua pasien yang

diacak di ICU dan dipindahkan ke bangsal umum di
Rumah Sakit Umum Vienna dan untuk siapa
pengobatan sebenarnya dimulai (kelompok rehabilitasi
awal: n = 19, kelompok perawatan standar: n = 27)
17
▸Uji Log-Rank : Perbedaan antara kelompok
perawatan standar dan rehabitlitasi dini (treatment)
▸Tes Mann-Whitney U untuk 2 sampel independen
berfungsi untuk menguji perbedaan sistematis antara
ukuran hasil sekunder antara kelompok pada awal
ANALISIS
STATISTIK dan keluar. Hipotesis nol ditolak ketika P <0,05.

▸Untuk membandingkan biaya rumah sakit setelah

transfer dari ICU ke bangsal umum antara rehabilitasi
awal dan kelompok perawatan standar, Semua
analisis dihitung dengan program statistik SAS 9.2
dan R 3.0.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Untuk
analisis primer, P <0,05 dianggap signifikan secara
statistik.
18

▸Cox proportional hazard model: menganalisis

perbedaan antar kelompok, juga memperhitungkan
usia, jenis kelamin, kategori diagnostik saat masuk
ANALISIS (transplantasi paru-paru, transplantasi jantung,
STATISTIK transplantasi hati, dan transplantasi ginjal; operasi
jantung; operasi perut, penyakit paru-paru, penyakit
jantung, dan lainnya), dan jumlah hari di ICU
19

HASIL
20
Tabel 1 dan 2 menunjukkan karakteristik demografi dan
kategori diagnostik untuk intention-to-treat-population
dan populasi per-protokol pada awal perawatan.
Karakteristik dasar (baseline) serupa antara kelompok
rehabilitasi dini dan kelompok perawatan standar.

Sesi terapi dilakukan di bangsal umum selama rata-rata

114 menit/hari (SD, 58 menit/hari) pada kelompok
rehabilitasi dini dan rata-rata 21 menit/hari (SD, 46
menit/hari) pada kelompok perawatan standar.
21
 Kelompok Rehabilitasi Dini Kontrol
22 N 23 27
Jenis kelamin (L/P) 7 (30,4)/ 16 (69,6) 7 (25,9)/ 20 (74,1)
Usia (Tahun) 64 (46-70) 59 (48-70)
Skor APACHE II 23 (20-24) 24 (21-26)
Durasi Ventilasi mekanik, hari 6 (2-23) 5 (1-21)
Karakteristik
Trakeostomi, n (%) 6 (26,1) 9 (33,3)
baseline dan
Masa perawatan di ICU, hari 23 (12-36) 20 (11-33)
variabel outcome Masa perawatan di bangsal 16 (13-23) 21 (13-34)
primer pada umum, hari
populasi intention- Kategori diagnostic saat masuk
RS, n (%)
to-treat pada
Transplantasi 9 (39,1) 9 (33,3)
baseline Transplantasi paru 5 (55,6) 6 (66,7)
Transplantasi Jantung 3 (33,3) 2 (22,2)
Transplantasi hepar 1 (11,1) 0 (0)
Transplantasi ginjal 0 (0) 1 (11,1)
Operasi kardio 10 (43,5) 6 (22,2)
Lainnya 4 (17,4) 12 (44,4)
Operasi abdomen 2 (50) 4 (33,3)
Penyakit paru 2 (50) 3 (25)
Penyakit jantung 0 (0) 0 (0)
Lainnya 0 (0) 4 (33,3)
Lokasi pemulangan, n (%)
Tidak diketahui 1 (4,8) 1 (3,9)
Fasilitas rehabilitasi 11 (52,4) 11 (42,3)
Rumah 9 (42,9) 14 (53,9)
23 Kelompok Rehabilitasi Dini Kontrol
N 19 27
Jenis kelamin (L/P) 6 (31,6)/ 13 (68,4) 7 (25,9)/ 20 (74,1)
Usia (Tahun) 64 (48-68) 59 (48-70)
Skor APACHE II 24 (21-25) 24 (21-26)
Durasi Ventilasi mekanik, hari 6 (2-14) 5 (1-21)

Trakeostomi, n (%) 4 (21,1) 9 (33,3)

Karakteristik Masa perawatan di ICU, hari 17 (12-32) 20 (11-31)
baseline dan Masa perawatan di bangsal 14 (12-20) 21 (13-34)
variabel umum, hari
Kategori diagnostic saat
outcome primer masuk RS, n (%)
pada populasi Transplantasi 7 (36,8) 9 (33,3)
per-protokol Transplantasi paru 4 (57,1) 6 (66,7)
pada baseline Transplantasi Jantung 2 (28,6) 2 (22,2)
Transplantasi hepar 1 (14,3) 0 (0)
Transplantasi ginjal 0 (0) 1 (11,1)
Operasi kardio 8 (42,1) 6 (22,2)
Lainnya 4 (21,1) 12 (44,4)
Operasi abdomen 2 (50,0) 4 (33,3)
Penyakit paru 2 (50, 0) 3 (25)
Penyakit jantung 0 (0) 1 (8,3)
Lainnya 0 (0) 4 (33,3)
Lokasi pemulangan, n (%)
Tidak diketahui 1 (5,3) 1 (3,9)
Fasilitas rehabilitasi 9 (47,3) 11 (42,3)
Rumah 9 (47,4) 14 (53,9)
24
 Kelompok rehabilitasi dini dipulangkan dari
rumah sakit lebih awal daripada kelompok
dengan perawatan standar (14 hari vs 21 hari).

 Penilaian fungsi fisik dan mental dengan skor ERBI,

Hasil 3 min, BDI, STAI pada saat pemulangan tidak
terdapat perbedaan antar kelompok

 Biaya rumah sakit kelompok rehabilitasi dini lebih

rendah dari kelompok dengan perawatan standar
(€ 14.346,36 vs € 19.167,19)
25

Hasil
26
▸ Perawatan standar di ICU Rumah Sakit
Umum Vienna sudah menerapkan
program rehabilitasi dini. Namun
setelah pasien ditransfer ke bangsal
Diskusi umum, terdapat keterbatasan sumber
daya untuk program rehabilitasi lebih
lanjut pada fase perawatan standar.
Penelitian ini adalah yang pertama
untuk mengevaluasi efek rehabilitasi
dini terhadap lama rawat
27
Tabel 4. Deskripsi statistik variabel 3 min, ERBI, BDI, STAI, VAS dan MRCS di
awal dan ketika pemulangan
Variabel Grup Waktu Median (IQR)
3 min (m) Rehabilitasi dini Awal 0 (0 - 0)
Standar 0 (0 - 0)
Rehabilitasi dini Pemulangan 200 (100 - 300)
Perbandingan ERBI (-325 ⎯ +100)
Standar
Rehabilitasi dini Awal
200 (0 - 300)
30 (⎯35 - 45)
score pasien Standar
Rehabilitasi dini Pemulangan
5 (⎯20 - 45)
90 (80 - 90)
rehabilitasi BDI (0-63)
Standar
Rehabilitasi dini Awal
95 (90 - 95)
6 (4 - 11)
Dini dan Standar
Rehabilitasi dini Pemulangan
3.5 (0 - 8.5)
1 (0 - 3)
Perawatan STAI (0-60)
Standar
Rehabilitasi dini Awal
2.5 (0 - 3)
39.5 (37 - 50)

standar pada Standar

Rehabilitasi dini Pemulangan
36 (21 - 51)
36.5 (30 - 46)

awal dan VAS (0-100)

Standar
Rehabilitasi dini Awal
33.5 (28 - 34)
30 (9 - 50)

pemulangan Standar
Rehabilitasi dini Pemulangan
15 (0 - 50)
20 (0 - 25)
Standar 35 (20 - 65)
MRCS (0-60) Rehabilitasi dini Awal 44 (42 - 50)
Standar 54 (46 - 56)
Rehabilitasi dini Pemulangan 56 (50 - 60)
Standar 56 (52 - 60)
3 min, ERBI (⎯35 to +100; 100 menandakan kebebasan), BDI (0-63; tingginya skor
menandakan gejala depresi berat), STAI (0-60); 60 menandakan tingginya kecemasan),
VAS untuk menilai nyeri (0-100), dan MRCS (0-60; 0 menunjukkan quadriplegia, dan 60
menunjukkan kekuatan otot normal) di awal dan saat kepulangan
28
▸ Hasil pemeriksaan fisik dan mental
(ERBI, VAS, 3 menit, BDI, STAI, dan
MRCS) serupa antara kelompok
rehabilitasi dini dan perawatan
Diskusi standar kelompok pada saat keluar
dari rumah sakit.

▸ Intervensi yang diberikan dapat

mempercepat pemulihan tanpa
kehilangan fungsi fisik dan mental.
29

▸Terdapat pengurangan skor

nyeri pada kelompok dengan
rehabilitasi dini dibanding
Diskusi kontrol

▸Tidak efek samping merugikan

yang dilaporkan
30

▸Program rehabilitasi dini yang dinilai

dalam penelitian ini bersifat cost-effective.

Diskusi ▸Biaya rumah sakit setelah transfer ICU ke

bangsal umum, rata-rata sekitar 10% lebih
rendah pada kelompok yang akan diobati
dan sekitar 25% lebih rendah pada
kelompok dengan protokol penelitian,
dibandingkan kelompok pasien dengan
perawatan standar.
31
▸Kekuatan penelitian ini adalah
menggunakan desain studi randomized
control trial, dengan penyesuaian dasar
yang mempertimbangkan jenis kelamin;
usia, LOS di ICU, dan kategori diagnostik
untuk menghindari bias; dan pendekatan
baru untuk dievaluasi, terutama LOS dan
biaya di rumah sakit serta efek samping
yang ditimbulkan.
32

▸Keterbatasan Penelitian

KETERBATA ▸ sifat dari intervensi mengaburkan ketidaktahuan

SAN pasien dan penyedia layanan kesehatan alokasi
PENELITIAN kelompok serta keberadaan intervensi yang dapat
berisiko menimbulkan bias
▸ ukuran awal sampel dari 40 orang penderita
penyakit kritis perkelompok tidak dapat
dijangkau
33

Terima Kasih 😉