PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

TATA LAKSANA KASUS

CLUSTER HEADACHE

1. Pengertian (Definisi) Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita,
supraorbita, temporal atau kombinasi dari tempat-tempat
tersebut, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dengan
frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari.
Serangan-serangannya disertai satu atau lebih sebagai
berikut, semuanya ipsilateral: injeksi konjungtival, lakrimasi,
kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan
wajah, miosis, ptosis, edema palpebra. Selama serangan
sebagian besar pasien gelisah atau agitasi.
2. Anamnesis 1. Sifat nyeri kepala
2. Kuantitas nyeri kepala
3. Lokasi
4. Lama berlangsung
5. Muntah/tidak;
6. Riwayat faktor risiko;
7. Lamanya (onset);
8. Serangan pertama/ulang;
9. Pada pasien yang muda: riwayat trauma, koagulopati,
penggunaan obat-obat khususnya kokain, migrain,
penggunaan kontrasepsi oral;
3. Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan fisik umum :
 Keadaan umum
 Tanda-tanda vital
 Pemeriksaan kepala dan leher (misalnya cedera
kepala akibat jatuh saat kejang, bruit karotis, dan
tanda-tanda distensi vena jugular pada gagal jantung
kongestif)
 Pemeriksaan toraks (jantung dan paru)
 Pemeriksaan abdomen
 Pemeriksaan kulit
 Pemeriksaan ekstremitas
2. Pemeriksaan fisik neurologi :
 Glasgow Coma Scale
 Fungsi kortikal luhur
 Rangsang meningeal
 Saraf kranial

1
  Fungsi motoric
 Fungsi sensorik
 Sistem saraf otonom
4. Kriteria Diagnosis 1. Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
2. Nyeri hebat atau sangat hebat di orbita, supra orbita
dan/atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180
menit bila tak diobati.
3. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sbb:
 Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral.
 Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral.
 Edema palpebra ipsilateral.
 Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral.
 Miosis dan/atau ptosis ipsilateral.
 Perasaan kegelisahan atau agitasi.
4. Serangan-serangan mempunyai frekuensi: dari 1 kali
setiap 2 hari sampai 8 kali per hari.
5. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
5. Diagnosis Kerja Cluster Headache
6. Diagnosis Banding 1. Paroxysmal headache
2. SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache
attacks with Conyungctival injection and Tearing)
7. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium :
 Darah perifer lengkap
 Gula darah sewaktu
 Fungsi ginjal (ureum, kreatinin, asam urat)
 Fungsi hati (SGOT dan SGPT)
 Protein darah (albumin, globulin)
 Hemostatis/koagulasi (PT, INR, APTT)
 Profil lipid (kolesterol, trigeliserida, HDL, LDL)
2. Neuroimaging :
 CT scan
 MRI
3. Pemeriksaan penunjang lainnya :
 Spinal tap (lumbar puncture)
8. Tata laksana Penanganan nyeri kepala klaster
o Faktor-faktor psikologis  tidak mempengaruhi
perjalanan nyeri kepala klaster.
o Penyesuaian gaya hidup  tak memberi respons.
o Menghindari alkohol, dan lain lain selama periode
klaster (periode serangan)  bermanfaat
o Tujuan pengobatan medik:
1. Menekan periode klaster (periode serangan).

2
 2. Menghentikan serangan akut.
3. Mengurangi frekuensi.
4. Mengurangi berat/intensitasnya.
o Harus dipertimbangkan: adakah lesi struktural yang
mendasari
o Pengobatan behavioral: terapi relaksasi, biofeedback,
CBT, manajemen stress.

Terapi pada serangan akut (terapi abortif):

o Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% :7
liter/menit selama 15 menit
o Dihidroergotamin (DHE ) 0,5-1,5 mg i.v. akan
mengurangi nyeri dalam 10 menit;
pemberian i.m. dan nasal lebih lama.
o Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi
nyeri dalam waktu 5-15 menit; dapat diulang setelah
24 jam. Kontra indikasi : penyakit jantung iskemik,
hipertensi tidak terkontrol. Sumatriptan nasal spray
20 mg (kurang efektif dibanding subkutan). Efek
samping: pusing, letih, parestesia, kelemahan di
muka.
o Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg peroral.
o Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%.
o Indometasin (rectal suppositoria).
o Opioids (rektal, Stadol nasal spray) hindari
pemakaian jangka lama.
o Ergotamine aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi)
efektif 80%.
o Gabapentin atau Topiramat.
o Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes
pada saputangan dan inhalasi selama beberapa detik.

Kriteria terapi preventif nyeri kepala klaster:

o Nyeri kepala klaster sulit dihilangkan dengan terapi
abortif (gagal terapi abortif)
o Nyeri kepala klaster terjadi setiap hari dan lebih lama
dari 15 menit
o Pasien nyeri kepala klaster bersedia minum obat setiap
hari, dan mau menerima kemungkinan efek samping
obat

3
Pengobatan nyeri kepala klaster episodik
Supresi periode klaster:
o Prednison
Prednison 40-75 mg/hari untuk 3 hari  reduksi dosis
dengan interval tiap 3 hari  tapering off dalam 11
hari  jika nyeri kepala klaster muncul lagi 
stabilisasi dosis.
- Bila periode klaster panjang, perhatikan efek
samping.
- Kontra indikasi: riwayat tuberkulosis, riwayat
psikosis.
- Risiko delayed aseptic hip necrosis
- Bila dicapai durasi normal periode klaster 
prednison tappering off
- Mekanisme kerja: tak diketahui
o Ergot alkaloid
• Ergotamine tartrate
1. Tab 1 mg  dosis: 1-2 tab ½ - 1 jam sebelum
prediksi serangan
2. Efektif pada 1-2 periode klaster pertama
• Dihidroergotamine; Injeksi 1mg i.m  2 kali/hari
½-1 jam sebelum prediksi serangan
o Capsaicin
• Suspensi capsaicin intra nasal; 2 tetes di 2 nostril 
sensasi burning & rhinorrhoea  diulang tiap hari
untuk 5 hari serangan nyeri kepala klaster:
reduksi 67%.
• Perlu evaluasi lanjut
o Methysergide
1. Aman bila durasi periode klaster < 3 bulan
2. Efek samping: fibrosis
3. Dosis: 1 mg-2 mg ,2-3 kali/ hari
o Chlorpromazine: 75-700 mg/hari

Penghentian serangan akut nyeri kepala klaster episodik

1. Sumatriptan
- Injeksi sumatriptan 6 mg subkutan 15 menit
perbaikan nyeri .
- 15% perlu tambahan inhalasi oksigen
- Efek samping:
a. nyeri pada tempat injeksi
b. dizziness
c. tiredness

4
 d. numbness
e. parestheness
f. sensasi kelemahan wajah
g. sensasi panas dan dingin
2. Inhalasi O2 100% ,7 liter/menit dengan masker wajah 8-
15 liter/menit dalam 20 menit akan terjadi perbaikan.
3. Ergotamine tartrat 1 mg tab sublingual  tiap 5 menit
sampai 3 mg perbaikan.
4. Kombinasi inhalasi O2 & ergotamine.
5. Ergotamine 1-2 mg oral saat gejala pertama serangan,
dilanjutkan dengan inhalasi O2100% dengan masker
resusitasi 8-10 liter/menit, dilakukan sampai nyerinya
reda.
6. Tetes hidung lidokain
7. Inshalasi lidokain 4% 1ml intranasal  dengan posisi
badan supine dan kepala ekstensi di atas kepala tempat
tidur  sisi nyeri kepala klaster dinaikkan
memperpendek durasi nyeri.

Pengobatan nyeri kepala klaster kronik

1. Ergotamine
2. Methysergide
3. Lithium carbonate:
Dosis: 360-600 mg/hari  beberapa minggu  900
mg/hari
Serum level dipertahankan <1,2meq/l.
Dicapai remisi parsial

Efek samping: tremor, confusion, discomfort, abdomen,

BB turun
Modus kerja: tak diketahui
4. Verapamil: 120-200 mg/hari
5. Injeksi lidocaine 1% di regio n.oksipitalis major
ipsilateral  diikuti injeksi Depomedrol 160 mg
perbaikan untuk 5-73 hari.

Profilaksis nyeri kepala klaster kronik :

Terapi profilaksis adalah strategi pengobatan primer pada
nyeri kepala klaster. Pada jenis episodik terapi profilaksis
harus dimulai secepatnya dan diberikan tiap hari selama
masa serangan. Pada tipe kronik diberikan terus menerus.
1. Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg t.i.d-q.i.d.
selain itu bisa juga dengan Nimodipin 240 mg/hari atau

5
 Nifedipin 40-120 mg/hari.
2. Steroid (80-90 % efektif untuk prevensi serangan), tidak
boleh diberikan dalam waktu lama. 50-75 mg setiap
pagi dikurangi 10% pada hari ketiga.
3. Lithium 300-1500 mg/hari (rata-rata 600-900 mg).
4. Methysergide 4-10 mg/hari.
5. Divalproat Sodium.
6. Neuroleptik (Chlorpromazine).
7. Clonidin transdermal atau oral.
8. Ergotamin tartrat 2mg 2-3 kali per hari, 2 mg oral atau 1
mg rektal 2 jam sebelum serangan terutama malam
hari., dihydroergotamin, sumatriptan atau triptan
lainnya.
9. Indometasin 150 mg/hari.
10. Opioid.

Catatan:
- Terapi pilihan pertama: prednison 60-80 mg/hari
(selama 7-14 hari) dan verapamil 240 mg/hari. Jika
gagal: Methysergide 2 mg t.i.d (1-2 bulan) jangan
diberikan dengan obat lain, kecuali hydrocodon
bitartrat (Vicodin).

Jika tidak efektif:

- Lithium atau asam valproat, atau keduanya dapat
dipakai sering dengan verapamil.
- Untuk pasien yang dirawat inap karena nyeri kepala
klaster intractable: dihydroergotamin i.v setiap 8 jam,
juga diberikan sedatif.

Pengobatan bedah untuk nyeri kepala klaster kronik

Jika pengobatan konservatif dan preventif gagal, bisa
dipertimbangkan untuk dilakukan “histamine
desensitization”, atau tindakan operasi.

Indikasi operasi:
1. Nyeri kepala tipe kronik tanpa remisi nyeri selama
satu tahun.
2. Terbatas nyeri unilateral.
3. Stabil secara fisiologik, sehat secara mental dan
medik.

6

9. Edukasi
(Hospital Health Promotion)
10. Prognosis
11. Tingkat Evidens
12. Tingkat Rekomendasi
13. Penelaah Kritis
14. Indikator
15. Kepustakaan
Berbagai tindakan bedah:
 Neurektomi oksipital
 Pemotongan/dekompresi n.intermedius
 Pemotongan/dekompresi n. petrosus superfisialis major
 Thermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis)
 Radiofrequency terhadap lesi
 Dekompresi n.trigeminus
 Injeksi gliserol pada ganglion gasseri
 Sphenopalatine ganglionectomy (conventional surgery)
 Section of the trigeminal nerve (efek samping: anestesi
kornea)
Hasil tindakan bedah
 Tidak ada prosedur yang memberikan perbaikan yang
berlangsung lama dan konsisten.
 Tindakan bedah dicadangkan untuk pasien yang tidak
reponsif terhadap pengobatan medik yang maksimal.
 Lesi-lesi radiofrequency pada ganglion trigeminal
memberi hasil yang paling
memuaskan.
Keberhasilan tergantung pada terjadinya anestesia di
area yang terkena, namun menyebabkan hilangnya
refleks kornea dan bahaya infeksi & ulserasi kornea.
Preventif non farmakologi
- Hidup dan istirahat teratur.
- Hindari tidur sore.
- Hindari alkohol.
- Batasi keterpaparan terhadap zat volatil: gasoline.
- Hati-hati bila berada di tempat ketinggian.
- Hindari produk tembakau.
- Hindari sinar terang dan suara gaduh (glare and bright
lights).
Ad vitam : dubia ad bonam/malam
Ad sanationam : dubia ad bonam/malam
Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam
I/II/III/IV
A/B/C
Pasien sembuh tanpa nyeri kepala dan sequele
Kelompok Studi Nyeri Kepala Perhimpunan Dokter
Spesialis Syaraf Indonesia 2004