Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian

Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth :
Kepala RS Tk IV IM 07.01
Di tempat.

Dengan Hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat penugasan Klinis dan rincian
kewenangan klinis sebagai staf medis Rumah Sakit Tk IV IM 07.01, Sebagai
pertimbangan terlampir fotokopi :
1. Surat Tanda Registrasi
2. Surat Izin Praktek di rumah sakit
3. Ijazah pendidikan terakhir
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan
terimakasih.

Lhokseumawe, 18 Maret 2019

Pemohon,

dr. Andri Rayhan

 Lhokseumawe, 18 Maret 2019
Nomor : Kepada Yth,
Lampiran : - Ketua Komite Medik
Perihal : Permohonan Re-Kredensial Dokter RS Tk IV IM 07.01

1. Menindaklanjuti surat permohonan sebagai staf medik fungsional

dokter umum di RS Tk IV IM 07.01, mohon untuk dapat di lakukan
proses rekredensial terhadap dr. Andri Rayhan

2. Demikian surat ini kami sampaikan atas perhatiannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala Rumah Sakit Tk IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes

Mayor CKM NRP 11030001780475
 Lhokseumawe, Maret 2019

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Rekomendasi
a.n dr. Andri Rayhan

Kepada Yth : Ketua KSM IGD

Rumah Sakit Tk IV IM 07.01
Lhokseumawe

Menindaklanjuti perihal rekomendasi sebagai Staf Medik Fungsional di KSM

IGD RS Tk IV IM 07.01 a.n. dr. Andri Rayhan dengan ini kami mohon
pertimbangan / asupan dan rekomendasi dari saudari untuk permohonan
tersebut diatas, sebagai dasar rekomendasi mohon:

1. Dilampirkan rincian kewenangan klinis (clinical privelage) bagi yang

bersangkutan.
2. Melalui keputusan bersama dalam rapat staf KSM disertasi dengan lampiran
daftar hadir peserta rapat di KSM saudari.

Demikian untuk menjadikan maklum dan jawaban saudari kami harapkan dapat
kami terima dalam waktu tidak terlalu lama. Atas perhatian dan kerjasamanya
kami sampaikan terima kasih.

Menyetujui,

Ketua Komite Medik Sub Komite Kredensial

dr. Syarifah Rohaya, Sp. M dr. Mukhlis, Sp.PD,M.Kes

Tembusan :
1. Kepala RS TK IV IM 07.01
2. Pertinggal
 Lhokseumawe, Maret 2019
Kepada Yth,
Lampiran : - Ketua Komite Medik
Perihal : Surat Rekomendasi RS TK IV IM 07.01

Dengan hormat

Menjawab surat saudara perihal tercantum dalam pokok surat, bersama ini kami
memberikan rekomendasi a/n dr. Andri Rayhan untuk bekerja sebagai staf di KSM
umum RS TK IV IM 07.01. Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Clinical privilage
2. Berita acara rapat KSM dan daftar hadir

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Ka. KSM IGD

dr. Andry Rayhan

Nomor : /KM/ 2019
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
Kewenangan Klinis Dokter
Lampiran : -

Kepada Yth :
Ketua Komite Medik
RS TK IV IM 07.01
Di tempat.

Dengan hormat.

Mengenai permohonan dr. Andri Rayhan sebagai dokter yang melamar untuk menjadi
staf medis Rumah Sakit TK IV IM 07.01 setelah kami mengevaluasi kompetensi,
perilaku etis dan kelengkapan berkas-berkas permohonan yang bersangkutan, maka
dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan / tidak memberikan / belum
memberikan rincian klinis sebagai dokter dengan alasan :



Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur
yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

Lhokseumawe, Maret 2019

Sub Komite Kredensial

dr. Mukhlis, Sp.PD,M.Kes

Anggota :
1. …………………………..
2. …………………………..

Keterangan :

 Coret yang dianggap tidak perlu

Nomor : /KM/2019
Perihal : Permohonan Surat Penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter
Lampiran :-

Kepada Yth :
Kepala Rs TK IV IM
07.01
Di tempat.

Dengan hormat,

Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan Rekredensial, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter dr. Andri Rayhan .Dapat diberikan surat penugasan
klinis dan rincian kewenangan klinis ( terlampir ) sebagai Staf Medis di.

Untuk itu diusulkan kepada Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01 untuk dapat
memproses surat penugasan klinis.

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lhokseumawe, Maret 2019

Ketua Komite Medik

dr. Syarifah Rohaya, Sp. M

 PERMOHONAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)

KSM IGD

Nama : dr. Andri Rayhan

Alamat : JL. Kramat Jaya No. 5B Lhokseumawe
KSM : IGD
Pendidikan : Dokter Umum
Ijazah/Sertifikat : Ijazah Dokter Umum
Masa Berlaku SIP : 07 Juli 2020
Masa Berlaku STR : 07 Juli 2020

Diajukan untuk : Proses Kredensial

Proses Re-Kredensial

Proses penambahan kewenangan klinis

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

DOKTER UMUM

Disetujui Kemampuan Klinis

Rincian kewenangan
No
klinis
Permohonan Disetujui

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
1 Kejang demam
2 Meningitis
3 Encephalitis
4 Malaria serebral
5 Tetanus
6 HIV/AIDS tanpa komplikasi
7 HIV dengan komplikasi
8 Rabies
9 Ensefalopati
10 Koma
11 Tension headache
12 Migrain
13 TIA
14 Infark serebral
15 Hematom intra serebral
16 Perdarahan subarachnoid
17 Bell’s Palsy
18 Vertigo
19 Demensia
20 Parkinson
21 Kejang
22 Epilepsi
23 Status epileptikus
24 Hernia Nucleus pulposus
25 (HNP)
Neoropati
26 Skizofrenia
27 Gangguan waham
28 Gangguan psikotik
29 Insomnia
30 Benda asing di conjungtiva
31 Konjungtivitis
32 Pterigium
33 Perdarahan subkonjungtiva
34 Umum kering
35 Otitis media akut
36 Otitis eksterna
37 Serumen prop
38 Rinitis
39 Sinusitis
40 Influenza
41 Faringitis
42 Tonsilitis
43 Asma
44 Bronkitis
45 Pneumonia
46 TB Paru
47 Pneumotorak
48 Udem paru
49 PPOK
50 Syok
51 Angina pektoris
52 Infark miokard
53 Gagal jantung
54 Cariorespiratory arrest
55 Takikardi
56 Fibrilasi ( atrial, Fibrilasi)
57 Atrial flutter
58 Ekstrasistol(supraventrikel,
59 ventrikuler)
Hipertensi
60 Hernia
61 Peritonitis
62 Gastritis
63 Appendisitis
64 Demam tipoid
65 Elergi makanan
66 Infeksi saluran kemih
67 Kehamilan normal
68 Eklampsi
69 Preeklampsi
70 Ketuban pecah dini
71 Diabetes melitus
72 Hiperglikemi
 73 Hiperurisemia
74 Demam dengue, DHF
75 Sepsis
76 Atritid rematoid
77 Atritis
78 Fraktur terbuka/tertutup
79 Herpes
80 Varisela
81 Morbili
82 Tinea
83 Dermatitis
84 Steven johnson syndrom
85 Vulnus laceratum
86 Luka bakar
Ket : berilah tanda √ sesuai yang dikehendaki :
1. Kompeten sepenuhnya
2. Kompeten sebagian
3. Memerlukan supervisi
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
5. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
Ket : berilah tanda √ sesuai yang direkomendasi :
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui berwenang sebagian
3. Disetujui di bawah pengawasan
4. Tak disetujui, bukan kompetensinya
5. Tak disetujui, sarana tak memadai

Sub Komite Menyetujui Lhokseumawe, Maret 2019

Ka. KSM. IGD Pemohon

dr. Mukhlis, Sp.PD,M.Kes dr. Andi Mohato Lase dr. Andry Rayhan

Ketua Komite Medik

dr. Syarifah Rohaya, Sp.M

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH IM 04.01
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

SURAT KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Nomor :

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01
KEPALA RUMAH SAKIT TK IV IM 07.01

Menimbang : a. bawah sesuai rekomendasi dari Komite Rumah Sakit agar

diterbitkan surat Keputusan penugasan klin an. Dr. Andri
Rayhan sebagai staf medis rumah sakit sebagaimana
surat Nomor : tanggal Maret 2019 perihal
Permohonan surat penugasan klinis dan rincian
kewenangan klinis dokter Umum.
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Tk IV IM 07.01

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

775/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.
2. Peraturan Rumah Sakit Nomor 910/ TKRS.SK/IV/ 2019
Tentang Pemberlakuan Hospital Bylaws di Rumah Sakit
TK IV IM 07.01

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : Memberikan Penugasan Klinis pada drAndri Rayhan
sesuai dengan Rincian Kewenangan Klinis tersebut
KEDUA : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis pada drAndri
Rayhan sebagai dokter Umum di rumah sakit dengan
Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku selama 3 ( tiga ) tahun sejak tanggal
ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di Lhokseumawe
Pada tanggal Maret 2019
Kepala Rumah Sakit TK IV IM 07.01

dr. Arif Puguh Santoso, Sp.PD, M.Kes

Mayor CKM NRP 11030001780475