CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT TK IV IM.07.01 LHOKSEUMAWE

Herniorafi
(Kode ICD 10:)
Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: No. Rekam Medis:
Nama Pasien:

kg _cm
Diagnosis Hernia Inguinalis/ Kode ICD 10 Rencana rawat tanpa komplikasi maksimal: 2 hari
femoralis
R. Rawat Tgl/Jam masuk Tgl/Jam Lama Rawat Kelas Tarif/hr: Biaya
Aktivitas Pelayanan keluar

Admisi Rawat Inap

Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat

IGD IRJ
1 2 3
Diagnosis:

 Diagnosis Utama Hernia Inguinalis / femoralis

 Varian :
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ....................... ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

P
☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak e ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Tanda vital
 Status hidrasi ☐ Dehidrasi
 Skala nyeri ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…) ☐ 1 – 10 (…)
 Pemeriksaan fisik lainnya
 Jenis hernia ☐… ☐…

 Konsultasi
 Anestesi ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Penyakit Dalam ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 ......
 .......

Pe
mer
Laboraturium
Darah rutin ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
CT dan BT ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
GDS (usia > 40 tahun) ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
Radiologi
Ro Thorax ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Ekokardiogram ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Tindakan:
 Herniorafi atau ☐Iya ☐Tidak
 Herniotomi ☐Iya ☐Tidak
 GV ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

O
b
 Paket OK dan BHP OK ☐Iya ☐Tidak
 Asering atau RL 500 cc ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ceftriaxon 2x1 gr iv ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 Ciprofloksasin 2x 500 mg po ☐Iya ☐Tidak

 Ketorolak 2 x 1 amp iv ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Asam mefenamat 3 x 1 tab ☐Iya ☐Tidak
 Lain - lain ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Nutrisi
Puasa ☐Iya ☐Tidak
MC – ML - MB ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak

Mobilisasi
 Tirah Baring ☐Iya ☐Tidak
 Duduk ☐Iya ☐Tidak
 Jalan
☐Iya ☐Tidak

Pendidikan/ Edukasi:
 informed consent tindakan ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 edukasi tanda infeksi akut ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 diet TKTP ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 rawat luka ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak ☐Iya ☐Tidak
 kontrol 5 hari post opname ☐ Iya ☐ Tidak ☐ Iya ☐ Tidak ☐Iya ☐ Tidak
 Jumlah Biaya
Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
DPJP Admisi:  Utama

DPJP:  Penyerta

DPJP Operasi:

Verifikator: