PetroChina International Jabung Ltd.

Covid-19 Health Monitoring Statement for PCI Jabung and Third Party Employee
Pernyataan Pemantauan Kesehatan Covid-19 untuk Karyawan PCI Jabung dan Third Party

This is to certify that :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Name : NOVROZI RASWANDI

Nama
Company : PT RADIANT UTAMA INTERISCO
Perusahaan
Payroll : 345441
Nomor Karyawan
Department/Section : BGP OPERATION
Departemen/Bagian
Handphone number : 0811-7457-575
Nomor Handphone

Current clinical information / Informasi klinis saat ini

Body temperature ≥ 37.3 °C Yes Tdk Sore throat Ya Tdk
☐ ☐ ☐ ☐
Suhu tubuh ≥ 37.3 °C Ya No Sakit Tenggorokan Yes No

Cough Ya Tdk Hard to breathe Ya Tdk

☐ ☐ ☐ ☐
Batuk Yes No Sesak Napas Yes No
Other Influenza Like illness
Cold Ya Tdk symptomps (explain)
☐ ☐
Pilek Yes No Gejala lain serupa penyakit
Infuensa (sebutkan)
Fill in the appropriate box with the mark / Isi kotak yang sesuai dengan tanda ✓

I hereby declare if all statement above are true. Therefore I promise to report to the Company
if within the period time after the statement was made I am experiencing any symptoms as
mentioned above.
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh pertanyataan di atas adalah benar. Dan saya berjanji
akan melaporkan kepada pihak Perusahaan apabila dalam kurun waktu setelah pernyataan dibuat
saya memiliki gejala seperti yang disebutkan diatas.

I take full responsibility for the statements that I have made and I am willing to accept all
consequences of punishment or sanctions from Company if in implementation not in accordance
with the statement above.
Saya bertanggung jawab penuh atas pernyataan yang telah saya buat dan saya bersedia menerima
konsekuensi hukuman atau dikenakan sanksi dari Perusahaan apabila dalam pelaksanaannya
ditemukan ketidakseuaiannya dengan pernyataan yang telah saya nyatakan sebelumnya.

Jambi , 18 October , 2022

Signature
Tanda Tangan