SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SANTO BORROMEUS FORM ICU REV II

Nama : Ny. O
Tgl. Lahir : 23-12-1995
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA DEWASA
No RM :
DI RUANG INTENSIF Ruangan : ICU RSCK
Jenis Kelamin : Perempuan
DATA AWAL
Tanggal Masuk : 04-04-2023 Jam Masuk : 10; 00
Tanggal Pengkajian : 04-04-2023 Jam Pengkajian : -04—04-2023
Sumber Data ☐ Pasien, ☐ Keluarga ☒Lainnya Rekam Medis
IDENTITAS PASIEN
Agama : ☐ Hindu, ☒ Islam, ☐ Protestan, ☐ Katolik, ☐ Budha, ☐ Kong Hu Cu ☐ Lainnya
Pendidikan : ☐ Belum Sekolah, ☐ PAUD, ☐ TK, ☐ SD, ☐ SMP, ☒ SMA, ☐ Perguruan Tinggi
Kewarganegaraan : ☐ WNI, ☐ WNA :
RIWAYAT KESEHATAN
Alasan Masuk Rumah Sakit : Demam dari kemarin, nyeri uluh hati,Diare dari kemarin 6 x tambah
sesak.

Diagnosa medis saat ini :dehidrasi sedang rungan + BP Syok hipevolemik.

Keluhan Utama: pasien mengatakan nyeri uluh hati tambah sesak.

Riwayat Keluhan/Penyakit Saat ini: pasien mengatakan nyeri uluh hati, nyeri dirasakan saat pasien
beraktivitas saat pasien beristirahat nyeri berkurang dengan akala nyeri 7/10

Alasan Masuk Ruang Intensive : nyeri uluh hati + sesak.

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat MRS sebelumnya ? ☐Tidak, ☐ Ya. Lamanya :…........hr, alasan
Riwayat dioperasi ? ☐Tidak, ☐ Ya. Jenisnya
Riwayat Kelainan Bawaan : ☒ tidak ☐ ada :tidak ada
Riwayat Alergi : ☒ tidak ☐ ya jenis alergi :tidak ada
☐ Obat, jelaskan : tidak ada
☐ Makanan, jelaskan : tidak ada
☐ lain- lain, jelaskan : tidak ada

PROSEDUR INVANSIF
☒ Infus intra vena, di pasang di: tangan kiri ☐ Tracheostomy, di pasang di:tidak ada
☐ Central line (CVP), di pasang di: tidak ada ☒ ETT/ventilator di pasang di: mulut
☐ Dower chateter, di pasang di: vagina ☐ Lain-lain : -
☐ Selang NGT, di pasang tidak ada
KONTROL RESIKO INFEKSI
Status : ☐ tidak diketahui, ☐ Suspect, ☐ diketahui : ☐ MRSA, ☐
TB, ☐ Infeksi Opportunistik/tropik,
Additional precaution yang dilakukan : ☐ Droplet, ☐ Airborn, ☐ Contact, ☐ Skin, ☐ Contact Multi-
Resistent Organisme
Pneumonia : ☐ tidak diketahui ☒ diketahui: ☐ CAP, ☐ HAP, ☐ VAP
PENGKAJIAN PRIMER
AIRWAYS
 Assesment
Jam:11:00
☐ Bebas ☒ Tersumbat
Trachea di tengah: ☒ Ya ☐ Tidak
Lain-lain:-
 Diagnosa Keperawatan
Jam:11:00
-pola napas tidak efektif
 Resusitasi :
Jam Resusitasi
11:10

 Re-evaluasi :
Jam Re -evaluasi
14.00 S :pasien mengatakantidak sesak
O:98%
A: masalah teratasi
P : intervensi di lanjutkan

BREATHING
 Assesment
Jam:............
Dada simetris : ☒ Ya ☐ Tidak Sesak nafas : ☐ Ya☐ Tidak
Respirasi :17 x/mnt Krepitasi : ☐ Ya ☐ Tidak
Suara nafas :
Kanan : ☐ Ada : ☐ Jelas ☐ Menurun ☒ Ronchi Kiri : ☐ Ada :
☐ Jelas ☐ Menurun ☐ Ronchi
☐ Wheezing, ☐ Tidak Ada ☐ Wheezing, ☐ Tidak Ada

Saturasi O2 : 98%
Pada: ☐ Suhu ruangan ☒ Nasal canule ( 3l/m) ☐ NRFM (.......l/m)
☐ NFM (.......l/m)
☐ Simple Mask (.......l/m) ☐ Jackson Rise ¨ Lain-lain..................
(.......l/m)
Lain-lain batuk tambah
 Diagnosa Keperawatan:bersihan jalan napas tidak efektif
Jam: 11:30
Resusitasi :
 Jam Resusitasi
11:40 Melatih batuk efektif

 Re-evaluasi :
Jam Re -evaluasi
S : pasien mengatakan masih batuk
O: batuk +
A: masalah tidak teratasi
P : intervensi di lanjutkan

CIRCULATION
 Assesment
Jam:12:00

Tensi : 99/39mmHg Nadi :99 x/mnt ☒ Kuat ☐ Lemah

☐ Regular ☐ Irregular
MAP : 59 mmHg Gambaran kulit :☒ Normal, ☐ Kering, ☐
Lembab/basah
Lain-lain -
 Diagnosa Keperawatan
Jam:12:10
Penurunan curah jantung
Resusitasi :
Jam Resusitasi
12:30 Pemberian obat nerepineprine 0,5

 Re-evaluasi :
Jam Re -evaluasi
S :-
O:70/40
A:masalah tidak teratasi
P :intervensi di lanjutkan

DISABILITY
 Assesment
Jam: 12:40
☐ Alert ☐ Verbal response ☐ Pain response ☐ Unresponsive
REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat ☐ ......... ☐ .........
Konstriksi ☐ ......... ☐ .........
Lambat ☐ lambat ☐ .........
Dilatasi ☐ ......... ☐ .........
Tak bereaksi ☐ ......... ☐ .........
 Lain-lain-

EXPOSURE
 Assesment
Jam:............
1. Deformitas : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
2. Contusio : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
3. Abrasi : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
4. Laserasi : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
5. Edema : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
6. Dekubitus : ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
7. Perdarahan: ☐ Tidak ☐ Ya, Lokasi: ........................
Tanda Kompartmen/DVT: ☒ tidak ada ☐ diketahui
Suhu : 36,50C
Lain-lain-

DATA BIOLOGIS
Kesadaran : ☒ Compos mentis, ☐ Apatis, ☐ Somnolen, ☐ Soporocoma, ☐ Coma
Antopometri : BB =60Kg, TB = 150 cm, Lingkar kepala :54 cm, Lingkar lengan atas :24 cm Lingkar
perut = 90 cm
Tanda-tanda vital :
Suhu : 36,50C, Pernafasan: 24x/menit, Nadi :90x/menit, Takanan Darah :99/37 mmHg MAP :59

Keadaan Umum tampak pasien tampak sakit berat, terpasang infus asering 20tmp,terpasang kateter di vagina
pasien tmapak lemas

PENGKAJIAN SEKUNDER
Sistem Respirasi
Anamnesa : 10:00
Jalan Nafas : ☐ Paten ☒ Tidak Paten
Obstruksi :☐ Lidah ☐ Cairan ☐ Benda Asing ☐ Tidak Ada
Suara Nafas : ☐ Snoring ☐ Gurgling ☐ Stridor ☐ Tidak
ada
Nafas : ☐ Spnbontan ☐ Tidak Spontan
Pola Nafas :☐ Teratur ☐ Tidak Teratur
Jenis :☒ Dispnoe ☐ Kusmaul ☐ Cyene Stoke ☐ Lain:..............................
Suara Nafas :☐ Vesikuler ☐ Stidor ☐ Wheezing ☒ Ronchi
Sesak Nafas :☒ Ada ☐ Tidak Ada
Cuping hidung :☐ Ada ☒ Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas : ☐ Ada ☒ Tidak Ada
Batuk : ☐ Ya ☐ Tidak ada
Sputum : ☒ Ya , Warna:.putih. Konsistensi:cair Volume:10cc Bau: ( ) Ya ( ) Tidak
Alat bantu nafas: ☐ ETT ☐ Trakeostomi
☐ Ventilator : Mode:................................................................................ (jelaskan mode ventilator yang
digunakan, mulai dari RR, PEEP dll)
Oksigenasi : 3 lt/mnt ☒ Nasal kanul ☐ Simpel mask ☐ Non RBT mask ☐ RBT Mask ☐ Head
box ☐ Tidak ada

Keluhan lain : tidak ada (Tuliskan apabila ada data objektif pasien yang muncul)

Masalah Keperawatan : pola napas tidak efektif+ bersihan jalan nafas tidak efektif
Sistem Kardiologi
Anamnesa : 12:00
Pucat : ☐ Ya ☐ Tidak
Sianosis : ☐ Ya ☐ Tidak
CRT : ☐ < 2 detik ☐ > 2 detik
Akral : ☐ Hangat ☐ Dingin
Pendarahan : ☐ Ya, Lokasi: Jumlah:.cc ☒ Tidak
Turgor : ☐ Elastis ☐ Lambat
Diaphoresis : ☐ Ya ☒ Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan: ☐Tidak, ☐ Ya: ☐ Diare ☐ Muntah ☐ Luka bakar
Suara jantung: ☒ Normal ☐ Tidak normal: ☐Murmur ☐Gallop ☐Friction Rub
Nilai Cardio Thorax Ratio (CTR):...............
Inspeksi:
Ictus cordis: di..........., clubbing of the finger …………, cyanosis ………….., epistaksis ………….
Palpasi:
Ictus cordis …………. teraba di …………., capillary refill time ......... thrill.............edema: tidak ada
Perkusi:
Terdengar: ..........................
Batas-batas jantung:
Atas …………………………….. Kiri ……………………………...
Bawah …………………………. Kanan …………………………...
Auskultasi:
Bunyi jantung I terdengar ……. di…………….HR …………….…
Bunyi jantung II terdengar …… di ………………………………
Bunyi jantung tambahan: murmur tidak ada irama gallop tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

Sistem Neurologi
Anamnesa :tidak ada keluhan
Kesadaran : ☐ Composmentis ☐ Delirium ☐ Somnolen ☐ Apatis ☐ Koma ☐ DPO
GCS : ☒ Eye 5 ☒ Verbal 6 ☐ Motorik 4
Pupil : ☐ Isokor ☐ Unisokor ☐ Pinpoint ☐ Medriasis
RefleksCahaya : ☐ Ada ☐ Tidak Ada
Refleks fisiologis : ☒ Patela (+/-) ☐ Lain-lain :
Refleks patologis : ☐ Babinzky (+/-) ☐ Kernig (+/-) ☒ Lain-lain tidak ada
Bicara : ☐ Lancar ☐ Cepat ☒ Lambat Ansietas  : ☐ Ada ☐ Tidak
ada
Keluhan lain :(Tuliskan apabila ada data objektif pasien yang muncul)

Masalah Keperawatan :tidak ada

Sistem Urinary
Anamnesa : pasien terpasang kateter
Nyeri pinggang : ☐ Ada ☐ Tidak dapat dikaji
Nyeri BAK : ☐ Ada ☒ Tidak ada
Inspeksi:
Distensi regio hipogastrika tidak ada
BAK : ☒ Lancar ☐ Inkontinensia ☐ Anuri ☐ oliguri
Frekuensi BAK : Warna: kuning Darah : ☐ Ada ☒ Tidak ada
Kateter : ☒ Ada ☐ Tidak ada, Urine outpu: 50
Total Balance :
Palpasi:
Nyeri tekan regio hipogastrika tidak ada
Perkusi:
Regio hipogastrika terdengar tidak ada
Nyeri ketuk daerah costovertebral angle kanan dan kiri tidak ada
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

Sistem Pencernaan
Anamnesa : tidak ada masalah
Nafsu makan : ☐ Baik ☐ Menurun ☐ Lain-lain: .............
Keluhan : ☐ Mual ☐ Muntah ☐ Sulit menelan
Makan : Frekuensi ......................... dengan Jumlah : .............
Minum : Frekuensi........................ Jumlah : ............. Perut kembung : ☐ Ya ☐ Tidak
BAB : ☐ Teratur ☐ Tidak
Frekuensi BAB : .............. Konsistensi: ................... Warna: ................. darah ☐ lendir ☐
Mulut: bibir ........, stomatitis........., lidah.........., gingivitis .........., gusi berdarah................, tonsil.................
Gigi: caries ..................., gigi tanggal........................
Terpasang/tidak terpasang NGT hari ke-........................
Abdomen: bentuk abdomen …………., bayangan/gambaran bendungan pembuluh darah vena ………….,
spider naevi ………….,
distensi abdomen ………….
Anus : hemorrhoid…………., fissura…………., fistula…………., tanda – tanda keganasan ………….
Auskultasi:
Bising usus .................x/menit, lemah/kuat
Palpasi:
Hepar teraba/tidak teraba, nyeri tekan........................ Limpa teraba/tidak teraba, nyeri
tekan........................
Nyeri tekan di regio/kuadran........................................... Nyeri lepas di
regio/kuadran ...........................................
Perkusi:
Terdengar..........................................................................................
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
Sistem Endokrin
Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Inspeksi:
Bentuk tubuh: gigantisme ..............., kretinisme...............
Pembesaran kelenjar tiroid ...........................................
Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas atas atau bawah ............... Lesi ...............
Nafas Bau Keton: ☐ Ya, ☐ Tidak
Tampak ada Gangren: ☐Tidak ☐Ya, Lokasi.....
Palpasi:
Kelenjar tiroid ........................................................................

Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien

yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

Sistem Imun dan Hematologi

Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Inspeksi
Pembesaran kelenjar getah bening/limfe ☐Ya ☐Tidak
Lesi : ........................................... Rumple leed test: ...........................................
Palpasi
Pembesaran kelenjar getah bening/limfe ...........................................
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
Sistem Persepsi Sensori
Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Inspeksi:
Penglihatan: conjungtiva..............., sclera ..............., palpebra ..............., pupil ..............., reaksi
cahaya ..............., diameter ...............,
Pendengaran: pinna ..............., canalis auditorius eksterna ..............., Refleks cahaya politzer ...............,
membran timpani ..............., battle sign ..............., pengeluaran cairan dari telinga ..............., lesi ...............
Palpasi:
Penglihatan: TIO ............... Pendengaran: pinna ...............
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
Sistem Reproduksi
Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Inspeksi:
Mammae ...............
Genetalia eksterna: ..............., lesi ..............., pengeluaran cairan/discharge (warna, bau,
banyak/jumlah) ...............
Edema pada genetalia eksterna ...............
Hipospaida ............... edema scrotum..............., massa ..............., lesi..............
Palpasi:
Mammae: massa/benjolan ..............., lesi ...............
Gynaecomastia ...............
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
Sistem integumen
Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Inspeksi:
Rambut: warna ..............., distribusi ..............., rontok/tidak rontok
Kuku: ...............
Kulit: ...............
Lesi (lokasi, ukuran, tanda-tanda peradangan) ...............
Ptekie ..............., ekimosis ...............
Palpasi:
Tekstur kulit..............., Kelembaban...............,
Turgor kulit ..............., Nyeri tekan ……………
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

Sistem Muskuloskeletal
Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Nyeri : ☐ Tidak ☐Ya, Lokasi................ Skala Nyeri:.............
Fraktur : ☐ Tidak ☐Ya, Lokasi................
Kontraktur : ☐ Tidak ☐Ya, Lokasi.................
Kekuatan Otot : ☐ Baik ☐ Hipertoni ☐ Hipotoni ☐ Atoni
ROM :
Kelaianan Struktur tonus otot : ☐ Skoliosis ☐ Lordosis ☐ Kifosis
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

DATA PSIKOLOGIS

Anamnesa : ...................................................................................................................................................
.........................................................................................................
Masalah Perkawinan : ☐ Tidak ada ☐ Ada: Cerai/istri/suami baru/simpanan/ lain-lain..........
Mengalami kekerasaan Fisik : ☐ Tidak Ada ☐ Ada Mencederai diri/orang lain ( ) Pernah ( ) Tidak
Pernah
Trauma dalam kehidupan : ☐ Tidak Ada ☐ Ada,
Jelaskan............................................................................
Gangguan tidur : ☐ Tidak Ada ☐ Ada
Konsultasi dengan psikologis/psikiater : ☐ Tidak Ada ☐ Ada

Assesment :
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

DATA SOSIAL, EKONOMI DAN SPIRITUAL
Status Pernikahan ☐ Single ☐ Menikah ☐ Bercerai
Anak ☐ Tidak Ada ☐ Ada, Jumlah…
Pekerjaan ☐ PNS ☐ Swasta ☐ TNI/Polri ☐ Wiraswasta ☐ Tidak Bekerja
Pembiayaan Kesehatan ☐ Mandiri ☐ Asuransi ☐ Perusahaan ☐ ……………………….
Tinggal bersama ☐ Suami/Istri ☐ Anak ☐ Orang Tua ☐ Sendiri ☐ ………………..
Anak Kandung : ☐ Ya ☐ Tidak
Tinggal bersama : ☐ Orangtua ☐ Kakek/Nenek ☐ Lain-lain, jelaskan : ______________________
Pekerjaan Orang Tua : ☐ Pegawai Swasta ☐ PNS ☐ TNI/POLRI ☐ Wiraswasta ☐ Petani ☐
Tidak bekerja
Pembiayaan Kesehatan : ☐ Biaya sendiri ☐ Asuransi ☐ Perusahaan ☐ Lain-lain,
jelaskan :_______________________
Kegiatan beribadah : ☐ Selalu ☐ Kadang ☐ Tidak pernah Perlu Rohanian : ☐ Tidak ☐ Ya,
jelaskan____________________________
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
PENGKAJIAN SKALA NYERI
CPOT SCALE
Indikator Kondisi Skor Keterangan
Ekspresi Rilek 0 Tidak ada ketegangan otot
wajah Kaku 1 Mengerutkan kening, mengangkat alis, orbit menegang
(misalnya membuka mata atau menangis selama
prosefur nosiseptif)
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak
mata tertutup rapat (Pasien dapat mengalami mulut
terbuka, mengigit selang ETT)
Gerakan Tidak ada gerakan 0 Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal
tubuh abnormal (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri)
Lokalisasi nyeri 1 Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
 Gelisah 2 Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak
mengikuti perintah, mencoba keluar dari tempat tidur
Aktivasi Pasien kooperatif 0 Alarm tidak berbunyi
alarm terhadap kerja ventilator
ventilator mekanik
mekanik Alarm aktif tapi mati 1 Batuk, alarm berbunyi tetapi berhenti secara spontan
(Pasien sendiri
diintubasi) Alarm selalu aktif 2 Alarm sering berbunyi
Berbicara Berbicara dalam nada 0 Bicara dengan nada pelan
jika pasien normal atau tidak ada
diekstubasi suara
Mendesah, mengeran 1 Mendesah, mengerang
Menangis 2 Menangis, berteriak
Ketegangan Tidak ada ketegangan 0 Tidak ada ketegangan otot
otot otot
Tegang, kaku 1 Gerakan otot pasif
Sangat tegang atau kaku 2 Gerakan sangat kuat
Skor 0 : tidak nyeri
Skor 1-2 : nyeri ringan
Total Skor 3-4 : nyeri sedang
Skor 5-6 : nyeri berat
Skor 7-8 : nyeri sangat berat

Lokasi Nyeri : .................................................................................................

Frekuensi Nyeri : ☐ Jarang ☐ Hilang timbul ☐ Terus-menerus
Lama Nyeri : .................................................................................................
Menjalar : ☐ Tidak ☐ Ya, ke .................................................................................................
Kualitas Nyeri : ☐ Tumpul ☐ Tajam ☐ Panas/Terbakar
Lain-lain : .................................................................................................
Faktor pemicu/yang memperberat: .................................................................................................
Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : .................................................................................................
Keluhan lain :........................................................................ (Tuliskan apabila ada data objektif pasien
yang muncul)
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
MANAJEMEN SEDASI
Richmond Agitation Sedation Scale
Skor -3 Ada Gerakan (Tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan Sedasi :
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap ( ) Ya / ( ) Tidak
rangsangan suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 Target Skor RASS: 0 sampai – 3
detik), dengan kontak mata/mata terbuka bila ada
rangsangan suara Skor RASS Pasien:
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau khawatir tetapi gerakan tidak agresif ......................................................
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau .................................
pasien dan ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakheal atau mencoba
mencabut kateter dan perilaku agresif terhadap perawat
Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................
PENGKAJIAN PREASSURE ULCER (BRADEN SCALE)

1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
Sensori Penuh ringan keterbatasan
Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada
menerus lembab lembab
Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan
berjalan
Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada
bergerak terbatas ringan keterbatasan
Status Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
Nutrisi
Friksi/ Bermasalah Potensi bermasalah Tidaka ada
Gesekan masalah
Total Skor
Kesimpulan Tingkat risiko,
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14= risiko sedang, 15-18= berisiko , > 19= risiko
rendah/ tidak berisiko

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

SKRINING NUTRISI (MALNUTRITION SCREENING TOOL)

N Variabel Skor
o
1 Apakah Pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan
terakhir?
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut?
1) 1-5 Kg 1
2) 6-10 Kg 2
3) 11-15 Kg 3
4) > 15 Kg 4
2 Apaah asupan makan berkutang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
TOTAL

Interpretasi:
MST: 0 – 1 Tidak beresiko malnutrisi
MST: ≥ 2 Berisiko malnutrisi

Masalah Keperawatan :.....................................................................................................................

Modified Sequential Organ Failure Assesment (mSOFA)

 N Variabel Nilai Skor
o
1 Respiratory
SpO2/FiO2 > 400 0
> 315 - ≤ 400 1
> 235 - ≤ 315 2
> 150 - ≤ 235 3
≤ 150 4
2 Liver
Sclera tampak ikterik Tidak 0
atau Jaundie Ya 3
3 Cardiovascular
Hipotensi Tidak 0
(Based on MAP or Ya, MAP <70 mmHg 1
administration of Ya, Dopamine ≤ 5 / Dopamine (dosis berapa pun) 2
vasoactive agents in Ya, Dopamine > 5, Epineprine ≤ 0,1 / 3
mcg/kg/min) Norepineprine ≤ 0,1
Ya, Dopamine > 15 / Epineprine > 0,1 / 4
Norepineprine > 0,1
4 CNS
Glasgow Coma Scale 15 0
(Best/highest GCS in 24 13-14 1
hr period recommended) 10-12 2
6-9 3
<6 4
5 Renal
Creatinin, mg/dL < 1,2 0
1,2-1,9 1
2,0-3,4 2
3,5-4,9 3
> 5,0 4
TOTAL
Keterangan 0 – 7 : Mortality 4 %
8 – 11 : Mortality 31 %
> 11 : Mortality 58 %

TERAPI OBAT
Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :

Nama obat :
Golongan :
Dosis untuk pasien :
Indikasi untuk pasien :
Kontra indikasi obat :
Efek samping obat :
Farmakokinetik :
LAIN-LAIN
Diit : ……………………………………………………………………..
Acara Infus : ……………………………………………………………………..
Mobilisasi: : ……………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Tanggal : …………………………… Jam : …………………………………….

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Radiologi :

Nama dan Tanda Tangan Perawat Pengkaji

(...............................................................)

PENGELOMPOKAN DATA DAN ANALISA DATA

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

2. Analisa Data

NO Data Etiologi Masalah

1 DS :
 DO :

2 DS :

DO :

3 DS :

DO :

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. ..........................................................................................................
2. ..........................................................................................................
3. ..........................................................................................................
4. ..........................................................................................................
5. ..........................................................................................................

INTERVENSI KEPERAWATAN

No SDKI SLKI SIKI Rasional

Dk
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl Jam No.Dk Implementasi Nama & Ttd

EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl No. Dk SOAP Nama & Ttd

S :

O :

A :

P :

S :

O :

A :

P :