ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI UNIVERSITAS AIRLANGGA

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 290xxx Suku/Bangsa : Indonesia
Nama Lengkap : Ny. S Pekerjaan : ibu rumah tangga
Jenis Kelamin :P Pendidikan : sma
Tgl. Lahir/Umur : 30 Desember 1965 Status Perkawinan : kawin
Agama : islam Alamat : Surabaya
Datang di IRD tgl. : 16 – 03 -2020 Jm WIB
Cara datang □ Jalan kaki □ Kursi roda √□ Brankart □ Lainnya ……
Transportasi ke IRD √□ Ambulance □ Mobil pribadi □ Kendaraan □ Lainnya ……
umum
Keadaan Pra Hospital (Jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS)
Kesadaran □A □V □P □U
Tanda Vital TD = 146/82 mmHg RR = 22 x/menit
0
N = 89 x/meni Suhu = 36,3 C (axilla/rectal/oral)
t
Tindakan Pra
Hospital
□ CPR √□Infus = inf D10 □ Kateter urin □ ETT □ Penjahitan
√□ O2 = 4 lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai □ Obat-obatan
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction □
Lainnya………
….
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : penurunan kesadaran
Mekanisme Cedera :keluarga klien mengatakan bahwa klien mengeluh badan terasa gemetar dan
keluar keringat dingin sejak tadi pagi, nafsu makan menurun dan mual lalu klien
di bawah ke rumah sakit oleh keluarganya.

Status Mental
Kategori Triase
□A □V □P □U
□ P1 □ P2 □ P3 □ P0
AIRWAY Diagnosis Keperawatan:

Jalan nafas: Obstruksi: Suara nafas: Kriteria Hasil:

□ Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak □ Lidah □ Gurgling
Paten □ Cairan □ Stridor Intervensi:
□ Lainnya □ Tidak ada
…………

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya
…………

Keluhan lain:
BREATHING Diagnosis Keperawatan:

Gerak dada : √□ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil:

Pola nafas : □ Apneu □ Eupneu
□ Dispneu □ Orthopneu
□ Bradipneu □ Takipneu Intervensi:
Frek. nafas : 22 x/menit
Irama nafas : □ Teratur □ Tidak
Tanda : □ Retraksi teratur
distress nafas I.Costa □ Tracheal tug
: □ Pernafasan
Bunyi nafas cuping
hidung □ Wheezing
: □ Vesikuler □ Lainnya
□ Ronchi ……….
Keluhan lain:

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan:

Perdarahan : □ Ya √□ Tidak Kriteria Hasil:

Akral : dingin
CRT : >2 detik
Nadi : □ Carotis …………… x/menit Intervensi:
□ Radialis …89……. x/menit
□ Kuat □ Lemah
□ Regular □ Irregular
TD : 146/82 mmHg
Kulit/Mukos : □ Normal □ Sianosis
a □ Pucat □ Jaundice
□ Lembab √ □ Kering
: □ Baik □ Kurang
Turgor kulit
Keluhan lain:

DISABILITY Diagnosis Keperawatan:

Kesadaran : sopor Kriteria Hasil:

Nilai GCS E: 1 V: 2 M: 4 Klien mampu menujukkan tingkat kesadaran
Pupil : □ Isokor □ Anisokor membaik
Resp. cahaya :+/-
Diameter : ………….. mm Intervensi:
-monitor status respirasi
- monitor tingkat kesadaran
Keluhan lain: -monitor perubahan GCS
-kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian
terapi obat
EXPOSURE Diagnosis :

Adanya trauma : □ Ya, di……. □ Tidak Kriteria Hasil:

Deformitas : □ Ya □ Tidak
Adanya jejas/luka : □ Ya, di……. □ Tidak
Ukuran luka :………………………… Intervensi:

Kedalaman luka : ………………………

Edema :………………………

Keluhan lain: : □ Ya, di……. □ Tidak

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Sekarang: keluarga klien
mengatakan bahwa klien mengeluh badan terasa
gemetar dan keluar keringat dingin sejak tadi pagi,
nafsu makan menurun dan mual lalu klien di
bawah ke rumah sakit oleh keluarganya.

Alergi: keluarga klien mengatakan bahwa klien

tidak memiliki alergi obat apapun.

Medikasi: sebelum masuk IGD keluarga klien

mengatakan tidak minum obat.

Riwayat Penyakit Sebelumnya: keluarga klien

mengatakan mempunyai riwayat penyakit sekitar
3 tahun yang lalu

Makan dan Minum Terakhir: klien tidak nafsu

makan, dan minum hanya 1 gelas pagi-siang

Tanda Vital:
TD: 146/82 mmHg; N: 89 x/mnt;
RR: 22 x/mnt
0
Suhu: 36,3 C (axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil:

Inspeksi: bentuk kepala bulat, tidak ada luka, tidak
ada nyeri takan.
Palpasi:tidak ada benjolan dan tidak ada Intervensi:
pembesaran kelenjar tyroid

Dada:
Inspeksi: bentuk dad datar, warna kulit sawo
matang, tidak ada benjolan dan terdapat bayangan
pembuluh darah

Palpasi:tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus

teraba sama antara kiri dan kanan.

Perkusi: suara paru sonor, suara jantung pekak

Auskultasi:tidak terdapat suara nafas tambahan

Abdomen:
Inspeksi:bentuk abdomen datar, warna kulit sawo
matang.

Auskultasi: peristaltic usus terdengar 21 x/menit

Perkusi: tympani

Palpasi:tidak ada nyeri teka dan pembengkakan

Pelvis:
Inspeksi:

Palpasi:

Ekstremitas Atas/Bawah:
Inspeksi: tidak ada odem, terpasang selang infus
di tangan sebelah kanan.

Palpasi: tidak ada nyeri tekan, crt kembali <2

detik.
Punggung:
Inspeksi: tidak ada lesi, warna kulit sawo matang

Palpasi: tidak adanya nyeri tekan pada bagian

punggung atas / bawah

Neurologis:

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL NORMAL

Hematologi Analyzer
1. Hemoglobin 10,4 13,2- 17,3
2. Leukosit 8.400 3.800 – 10.600
3. Trombosit 214 150 – 440
4. LED 90 -105 10 – 20 Jam
5. Diff Count 0-0-0-82-12-16 2-4/0-1/50-70/25-
6. Pcv 40/2-8
34 L:40-52%
Elektrolit ISE P:35-47%
1. Clorida serum
2. Kalium serum
3. Natrium serum 103 94-111
3,3 3.8- 5,0
Glukosa Darah 141 136-144
1. GDA stick

Faal Hati 55 <200

1. SGOT
2. SGPT
43 <37
Faal Ginjal 26 <39
1. Serum keratin
2. Urea
0,53 0,50-
1,10
47 10-50
DIAGNOSIS UTAMA: DM HIPOGLIKEMI ICD:
TERAPI: Jam: 16.00 Dokter:

Inf D10 = PZ 1:2

Inj Antrain 3x1
Ranitidin 2x1
Ceftriaxone 2x1

Tanggal dan Jam Pengkajian: 16-03-2020 / 15.00 Tanda tangan:

Nama Pengkaji: wardani kusumaningtyas

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S

No. RM : 290XXX
Tanggal : 16-03-2020

Jam Implementasi Keperawatan Para Jam Evaluasi Keperawatan Paraf

f
15.0 1. Memonitor tingkat kesadaran S : : keluarga klien mengatakan
0 2. Mengobservasi TTV bahwa klien mengeluh badan
 3. Memonitori perubahan GCS
4. Memonitori kesimetrisan pupil
5. Mengkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
obat
1. Mengidentifikasi tanda dan
15.0 gejala hipoglikemi
0 2. Mengobservasi TTV
3. Memberikan karbohidrat
kompleks dan protein sesuai
diet
4. Memonitoring kadar glukosa
darah
5. Mengkolaborasi dengan tim
medis dalam pemberian terapi
obat.
terasa gemetar dan keluar
keringat dingin sejak tadi pagi,
nafsu makan menurun dan mual
lalu klien di bawah ke rumah
sakit oleh keluarganya.
O : klien mengalami penurunan
kesadaran
GCS : 124
TD =146/82 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,3 ℃
SPO2 = 98 %
O2 : 4 Lpm
A : masalah belum teratasi
P : perawatan klien di lanjutkan
di ruang perawatan
S : keluarga klien mengatakan
bahwa klien mengeluh badan
terasa gemetar dan keluar
keringat dingin sejak tadi pagi,
nafsu makan menurun dan mual
lalu klien di bawah ke rumah
sakit oleh keluarganya.
O : -badan terasa gemetar
-berkeringat dingin
TD =146/82 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,3 ℃
SPO2 = 98 %
GDA = 35
A = masalah belum teratasi
P = Perawatan klien dilanjutkan
di ruang perawatan
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. RM :290XXX
Tanggal : 16-03-2020

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf

15.0 Gangguan perfusi jaringan S : : keluarga klien mengatakan bahwa klien

0 cerebral b/d hipoglikemia mengeluh badan terasa gemetar dan keluar
ditandai dengan penurunan keringat dingin sejak tadi pagi, nafsu makan
kesadaran menurun dan mual lalu klien di bawah ke rumah
sakit oleh keluarganya.
DS : keluarga klien mengatakan
bahwa klien mengeluh badan O : klien mengalami penurunan kesadaran
terasa gemetar dan keluar GCS : 124
keringat dingin sejak tadi pagi, TD =146/82 mmHg
nafsu makan menurun dan mual N = 89 x/menit
lalu klien di bawah ke rumah RR = 22 x/menit
sakit oleh keluarganya. S = 36,3 ℃
SPO2 = 98 %
DO : klien mengalami penurunan O2 : 4 Lpm
kesadaran
GCS : 124 A : masalah belum teratasi
TD =146/82 mmHg P : lanjutkan intervensi
N = 89 x/menit - Memonitor tingkat kesadaran
RR = 22 x/menit - Memonitori perubahan GCS
S = 36,3 ℃ - Memonitori kesimetrisan pupil
SPO2 = 98 % - Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
O2 : 4 Lpm pemberian terapi obat

Ketidakstabilan kadar glukosa S : keluarga klien mengatakan bahwa klien

15.0 darah b/d gangguan metabolik mengeluh badan terasa gemetar dan keluar
0 bawaan ditandai dengan pusing,
lelah, gemetar, berkeringat dan keringat dingin sejak tadi pagi, nafsu makan
kadar glukosa dalam darah menurun dan mual lalu klien di bawah ke rumah
rendah sakit oleh keluarganya.

DS : keluarga klien mengatakan O : -badan terasa gemetar

bahwa klien mengeluh badan
terasa gemetar dan keluar
keringat dingin sejak tadi pagi,
nafsu makan menurun dan mual
lalu klien di bawah ke rumah
sakit oleh keluarganya.
DO : -badan terasa gemetar
-berkeringat dingin
TD =146/82 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,3 ℃
SPO2 = 98 %
GDA = 35
-berkeringat dingin
TD =146/82 mmHg
N = 89 x/menit
RR = 22 x/menit
S = 36,3 ℃
SPO2 = 98 %
GDA = 35
A = masalah belum teratasi
P = lanjutkan intervensi
- Mengidentifikasi tanda dan gejala
hipoglikemi
- Memberikan karbohidrat kompleks dan
protein sesuai diet
- Memonitoring kadar glukosa darah
- Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian terapi obat.
Jam Keluar IRD: 16.00
Tindak Lanjut Pasien:
□ KRS √□ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke …… □ Lain-lain
……