ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS VOKASI

UNIVERSITAS AIRLANGGA

IDENTITAS PASIEN
No. RM : 099xxx Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Nama Lengkap : Tn. C Pekerjaan : PNS
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : S2
Tgl. Lahir/Umur : 09-09-1980/40 tahun Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Alamat : Sukodadi
Datang di IRD tgl. : 05-12-2020 Jam 10.11 WIB
Cara datang □Jalan kaki □Kursi roda √Brankart □ Lainnya……
Transportasi ke IRD □Ambulance √Mobil pribadi □Kendaraan umum □ Lainnya……
Keadaan Pra Hospital (Jikapasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim
EMS) Kesadaran □A □V □P √U
TandaVital TD tidak terukur mmHg RR 5 x/menit
Nadi tidak teraba x/menit Suhu 34,2 0C (axilla/rectal/oral)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR □Infus…………………. □Kateter urin □ETT □Penjahitan
□ O2…………lpm □BVM □Pipaoro/naso □Bidai □Obat-obatan
□ Tracheostomy □NGT □Bebattekan □Suction □Lainnya………….
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pingsan
Mekanisme Cedera : Keluarga klien mengatakan Tn. C terjatuh dan tidak sadarkan diri setelah
bermain futsal

Status Mental □A □V □P √U
KategoriTriase √P1 □P2 □ P3 □P0
AIRWAY Diagnosis Keperawatan:

Jalan nafas: Obstruksi: Suara nafas: Kriteria

√ Paten □Partial □ Snoring Hasil:
□ Tidak Paten □ Lidah □Gurgling
□ Cairan □Stridor
□ Lainnya............□ Tidak ada Intervensi
:
□ Total
□ Bendapadat
□ Lainnya…………
Keluhan lain:
BREATHING Diagnosis Keperawatan:
Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
Gerak dada : √ Simetris □Asimetris Kriteria Hasil:
Pola nafas : √Apneu □Eupneu Pertukaran Gas (SLKI, L. 01003)
□ Dispneu □Orthopneu - Tingkat kesadaran meningkat
□ Bradipneu □Takipneu - Bunyi napas tambahan menurun
Frek nafas x/menit - PCO2 membaik
Irama nafas : √Teratur □ Tidak teratur - Pola napas membaik
Tanda distress : □ Retraksi I.Costa □ Tracheal tug - Warna kulit membaik
nafas : □Pernafasan cuping hidung
Bunyi nafas : □Vesikuler □ Wheezing Intervensi :
□Ronchi √ Lainnya gasping Pemantauan Respirasi (SIKI, I. 01014, Hal. 247)
Keluhan lain: Observasi :
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD

Terapi Oksigen (SIKI, I. 01026, Hal. 431)

Observasi :
- Monitor kecepatan aliran oksigen
- Monitor posisi alat terapi oksigen
- Monitor efektifitas terapi oksigen
Kolaborasi :
- Kolaborasi penentuan dosis oksigen
CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :
Penurunan curah jantung b.d ketidakadekuatan
pompa jantung (SDKI, D.0008, Hal. 34)
Perdarahan :□Ya √ Tidak Kriteria Hasil:
Akral : Dingin, basah Status Sirkulasi (SLKI, L.02016, Hal. 127)
CRT : >3 detik - Kekuatan nadi meningkat
Nadi :□Carotis tidak teraba - Saturasi oksigen meningkat
□ Radialis tidak teraba - Pucat menurun
□ Kuat √ Lemah - Tekanan darah sistolik dan diastolik
□ Regular □Irregular membaik
TD : tidak terukur - Tekanan nadi membaik
Kulit/Mukos :□Normal □ Sianosis - Pengisian kapiler membaik
a √ Pucat □Jaundice
□ Lembab □ Kering Intervensi:
:□Baik √ Kurang Code Management (SIKI, I. 02029, Hal. 19-20)
Turgor kulit
Observasi :
- Monitor tingkat kesadaran
Keluhan Lain
- Monitor irama jantung
: - Monitor pemberian ACLS sesuai protocol
yang tersedia
- Monitor kualitas RJP yang diberikan
- Interpretasi EKG dengan akurat untuk
pemberian defibrilasi yang tepat, jika perlu
- Periksa ketersediaan obat-obat emergensi
Terapeutik :
- Panggil bantuan jika pasien tidak sadar
- Aktifkan code blue
- Pastikan nadi tidak teraba dan napas tidak
ada
- Lakukan RJP, jika perlu
- Pastikan jalan napas terbuka
- Berikan bantuan napas, jika perlu
- Pasang monitor jantung
- Minimalkan interupsi pada saat kompresi
dan defibrilasi
- Pasang akses vena, jika perlu
- Siappkan intubasi, jika perlu
- Berikan kesempatan pada keluarga untuk
melihat pasien saat resusitasi, jika perlu
- Akhiri tindakan jika ada tanda-tanda
sirkulasi spontan
- Lakukan perawatan post cardiac arrest
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian defibrilasi atau
kardioversi, jika perlu
- Kolaborasi pemberian epinefrin atau
adrenalin, jika perlu
- Kolaborasi pemberian amiodaron, jika perlu

Terapi Intravena (SIKI, I. 02086, Hal 423)

Observasi :
- Identifikasi indikasi dilakukan terapi
intravena
- Periksa jenis, jumlah, tanggal kadauwarsa,
jenis larutan, dan kerusakan wadah
- Periksa keptenan IV sebelum pemberian
obatatau cairan
- Monitor aliran IVsebelum pemberian obat
 atau cairan
- Monitor aliran IV dan tempat penusukan
kateter selama terapi
Terapeutik :
- Pertahankan teknik aseptic
- Lakukan lima benar sebelum memberikan
cairan atau obat-obatan
- Berikan melalui infuse pump, jika perlu
- Berikan cairan pada suhu kamar, kecuali ada
indikasi
- Berikan obat-obatan melalui IV dan monitor
reaksi obat
- Ganti kateter IV, selang infuse dan peralatan
lainnya setiap 48-72 jam
- Lakukan perawatan area penusukan kateter
IV
- Dokumentasikan terapi yang diberikan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan langkah-langkah
prosedur
DISABILITY Diagnosis Keperawatan:

Kesadaran : coma Kriteria Hasil:

Nilai GCS E: 1 V:1 M:1 =3
Pupil : √Isokor □Anisokor
Resp. cahaya :+/- Intervensi:
Diameter : 3 mm
Keluhan lain:

EXPOSURE Diagnosis Keperawatan:

Adanya trauma : □Ya,di……. √ Tidak Kriteria Hasil:
Deformitas :□Ya √ Tidak
Adanya : □Ya,di……. √ Tidak Intervensi:
jejas/luka :……………………………
Ukuran luka :……………………………
Kedalaman luka :……………………………::
Edema ………………
Keluhan lain: : □Ya,di……. √ Tidak

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien datang tidak sadarkan diri, dan masih tidak
sadar meskipun sudah dirangsang dengan nyeri

Alergi:
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak punya
alergi makanan atau obat apapun

Medikasi:
Keluarga klien mengtakan bahwa klien meminum
obat simvastatin dan metoprolol

Riwayat Penyakit Sebelumnya:

Keluarga klien mengatakan bahwa klien punya
riwayat pjk 5 tahun yang lalu dan pernah menjalani
pemasangan stent di LAD 1 tahun yang lalu.

Makan dan Minum Terakhir:

Keluarga klien mengatakan klien terakhir makan
sarapan pagi dengan nasi goreng dan air putih
Tanda Vital:
TD : Tidak terukur
N : Nadi karotis tidak teraba
RR : 5x/mnt
Suhu: 34,20C(axilla/rectal/oral)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan:

Kepala dan Leher: Kriteria Hasil:

Kepala :
- Inspeksi: Bentuk kepala simetris, kulit kepala
bersih, tidak ada lesi.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
benjolan
Mata :
Intervensi:
- Inspeksi : Bentuk mata simetris, konjungtiva
pucat muda, sklera putih.
Hidung :
- Inspeksi :Simetris, tidak ada lesi, hidung bersih.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Telinga :
- Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, telinga
bersih.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Mulut :
- Inspeksi : Bersih, bibir pucat dan kering
Leher :
- Inspeksi : tidak terdapat lesi, bentuk leher
simetris
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Dada:
- Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak teraba benjolan, tidak terdapat
nyeri tekan
- Perkusi : terdapat ictus cordis
- Auskultasi: terdengar suara jantung S3 dan S4,
terdapat suara gasping
Abdomen:
- Inspeksi: Bentuk abdomen simetris, tidak ada
lesi
- Auskultasi: bising usus 15 kali/menit
- Perkusi: abdomen timpani
- Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan

Pelvis:
- Inspeksi: Tidak terdapat luka,
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
benjolan

Ekstremitas Atas/Bawah:
- Inspeksi : tidak ada edema, tidak ada lesi,
kekuatan otot tidak dapat dikaji
- Palpasi : CRT>3 Detik, akral teraba dingin dan
basah
 Punggung:
Inspeksi : Tidak ada lesi, bentuk punggung simetris
Palpasi : Tidak teraba benjolan

Neurologis :
- Tidak ada tanda-tanda kejang, klien
unresponsive meskipun sudah dirangsang
dengan nyeri, GCS 1-1-1, kaku kuduk (-),
kernig’ sign (-), brudzinski (-)
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL
Pemeriksaan EKG :
- Asystole pada pertama kali EKG

- Hasil EKG 8 menit berikutnya terdapat VF

kasar, gelombang P dan PR interval tidak ada,
QRS kompleks tidak teratur, terdapat ST
elevasi

- Hasil EKG 10 menit berikutnya terdapat VT

gelombang P dan PR interval tidak ada, QRS
kompleks > 0,12 detik

Pemeriksaan AGD : - Ph : 7,50

- PCO2 : 37,3 mmHg
- HCO3: 27,1 mmol/L

Pemeriksaan Enzim Jantung - TnI: 0,45 mcg/L

- TnT: 0,27 mcg/L
- CK-MB: 3 mcg / L
DIAGNOSIS UTAMA: ICD: ICD-10-CM Diagnosis Code I24.9
Penurunan curah jantung b.d ketidakadekuatan
pompa jantung
TERAPI: Jam: 10.15 Dokter: dr. Zhang Yixing
Terapi O2 8 lpm Epinephrine 1 mg IV
NaCL 0,9 % 15 TPM Amiodaron 350 mg IV
Tanggal dan Jam Pengkajian: Tanda tangan:
05-11-2020/10.11 WIB
Nama Pengkaji:
Feby Diah Lestari
 CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn. C Tanggal : 05 Desember 2020
No. RM : 099xxx
Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
Code Management
10.15 - Memonitor tingkat kesadaran 10.15  R/ GCS : 1-1-1, tingkat
kesadaran coma
10.20 - Memanggil bantuan jika pasien 10.20  R/ EMS dating
tidak sadar dan mengaktifkan code
blue
10.25 - Memonitor pemberian ACLS 10.25  R/ : Melakukan protocol sesuai
sesuai protocol yang tersedia dengan algoritma henti jantung
dewasa oleh AHA 2015
10.25 - Memeriksa ketersediaan obat-obat 10.25  R/ : Tersedia obat-obatan

emergensi emergensi
10.26 - Memastikan nadi tidak teraba dan 10.26  R/ : Nadi karotis tidak teraba dan

napas tidak ada napas tidak ada

10.27 - Berikan kesempatan pada keluarga 10.27  R/ : Keluarga kooperatif saat

untuk melihat pasien saat pasien dilakukan tindakan

resusitasi, jika perlu

10.30 - Melakukan RJP dan memonitor 10.30  R/ : dilakukan RJP sebanyak 5

kualitas RJP yang diberikan
10.32
- Memastikan jalan napas terbuka
10.33
- Memberikan bantuan napas
siklus dengan 30 kompresi dada
dan 2 ventilasi, kedalaman 5 cm
dengan kecepatan 100 x/menit
10.32  R/ : Jalan napas paten, tidak ada
obstruksi
10.33  R/ : Memberikan bag valve mask

10.37 10.37  R/ : EKG berirama asystole

- Memasang monitor jantung
10.40 10.40  R/ : Memberkan epinephrine 1
- Memasang akses vena untuk
mg amp IV 3 menit pertama dan
memasukkan obat-obatan
irama masih tetap asystol
10.43 10.43  R/ : Nadi karotis masih belum
- Melakukan RJP selama 1 siklus
teraba
selama 2 menit
10.45 10.45  R/ : Memasukkan epinephrine 1
- Memberikan obat-obatan
mg amp IV bolus pada 5 menit
berikutnya
10.45 10.45  R/ : Irama jantung masih asystole
- Memonitor irama jantung
setelah diberikan epinephrine
yang ke dua
10.47 10.47  R/ : Nadi karotis belum teraba
 - Melakukan RJP selama 1 siklus
10.48 selama 2 menit 10.48  R/ : Setelah 8 menit berikutnya,
- Menginterpretasi EKG dengan Irama jantung berubah shockable
akurat untuk pemberian defibrilasi menjadi VF dan dilakukan 1 kali
yang tepat shock
10. 50 10. 50  R/ : Nadi karotis belum teraba
- Melakukan RJP selama 1 siklus
10.52 selama 2 menit 10.52  R/ : Setelah 10 menit berikutnya
- Memonitor irama jantung irama jantung masih shockable
menjadi irama VT
10.54 10.54  R/ : Dada klien terangkat

- Memberikan defibrilasi 1 kali

10.57 shock yang kedua 10.57  R/ : Memasukkan epinephrine 1

- Memberikan obat-obatan mg amp IV bolus tiap 3 menit

10.58 10.58  R/ : Setelah 10 menit berikutnya
irama jantung masih VT
- Memonitor irama jantung

11.00 11.00  R/ : Dada klien terangkat

- Memberikan defibrilasi 1 kali

11.05 11.05  R/ : Nadi karotis belum teraba
shock yang ketiga
- Melakukan RJP selama 1 siklus
11.07 11.07  R/ : Memasukkan amiodaron
selama 2 menit
dosis pertama dengan 350 gr IV
- Memberikan obat-obatan
setelah shock yang ketiga
11.10 11.10  R/ : Irama jantung non-
shockable, dan sudah ada tanda
- Memonitor irama jantung
ROSC
11.12 11.12  R/ : Nadi karotis teraba dan
napas spontan kembali
- Mengakhiri tindakan RJP dan
defibrilasi

11.20 11.20  R/ : Irama napas vesikuler,

Pemantauan Respirasi
RR : 15 x/menit
- Memonitor frekuensi, irama,
11.25 11.25  R/ : pola napas bradipneu
kedalaman, dan upaya napas
11.30 11.30  R/ : bunyi napas gasping hilang
- Memonitor pola napas
11.35 11.35  R/ : SaO2 : 85 %
- Mengauskultasi bunyi napas
11.50 11.50  R/ : Ph : 7,50
- Memonitor saturasi oksigen
PCO2 : 37,3 mmHg
- Memonitor nilai AGD
HCO3: 27,1 mmol/L
11.55 11.55 - R/ : Kecepatan aliran 8 lpm
sesuai kolaborasi dengan dokter
- Memonitor kecepatan aliran
12.00 12.00  R/ : Saturasi oksigen meningkat
 oksigen
- Memonitor efektifitas terapi
12.05 oksigen 12.05  R/ : Terapi dilakukan untuk
Terapi Intravena memasukkan obat dan cairan
12.10 - Mengidentifikasi indikasi 12.10  R/ : Menjelaskan tujuan dan
dilakukan terapi intravena prosedur kepada keluarga
12.15 - Menjelaskan tujuan dan langkah- 12.15  R/ : Klien diberikan cairan NaCl
langkah prosedur 0,9 %
- Memeriksa jenis, jumlah, tanggal
12.25 kadauwarsa, jenis larutan, dan 12.25  R/ : Penusukkan IV pada tangan
kerusakan wadah kanan pasien
12.30 - Memeriksa keptenan IV sebelum 12.30  R/ : Klien diberikan cairan Nacl

pemberian obatatau cairan 0,9 % 15 TPM

12.35 - Memonitor aliran IV sebelum 12.35  R/ : Aliran IV lancar

pemberian obat atau cairan

12.37 - Memonitor aliran IV dan tempat 12.37  R/ : Mensteril tempat penusukan
12.38 penusukan kateter selama terapi jarum untuk sebelum
memasukkan obat
- Mempertahankan teknik aseptic
dan melakukan lima benar
12.40 12.40  R/ : Memberikan cairan sesuai
sebelum memberikan cairan atau
indikasi
obat-obatan
12.42 12.42  R/ : Obat diberikan lewat IV
- Memberikan cairan pada suhu
kamar, kecuali ada indikasi
12.50 12.50  R/ : Tindakan didokumentasikan
- Memberikan obat-obatan melalui
di catatan evaluasi perawat
IV dan monitor reaksi obat
- Mendokumentasikan terapi yang
diberikan
-
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
NamaPasien : Tn. C
No.RM : 099xxx
Tanggal : 05 Desember 2020
Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Paraf
13.50 Penurunan curah jantung b.d S : Keluarga klien mengatakan bahwa klien tiba-tiba
ketidakadekuatan pompa jantung terjatuh tidak sadar saat bermain futsal
O : - Klien masih terlihat pucat
- GCS 1-1-1
- Nadi karotis teraba 50 x/menit
- Terdapat nafas spontan
- RR : 15 x/menit
- TD : 70/60 mmHg
- Suhu 35 0C
- Gambaran EKG Sinus bradikardi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor irama jantung

13.55 Gangguan pertukaran gas b.d

S:-
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
O : - Klien tampak bernapas spontan
- RR : 15 kali per menit
- AGD : SaO2 : 90 %
Ph : 7,50
PCO2 : 37,3 mmHg
HCO3: 27,1 mmol/L
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
- Monitor pola napas
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD
- Monitor efektifitas terapi oksigen

Jam Keluar IRD: 14.15 WIB

Tindak Lanjut Pasien:
□KRS □MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke…… √ Lain-lain ICU