PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa : Ayu Alwiyah Reski, S.Kep

Ruangan : Perawatan IV
Tanggal Pengkajian : 26 April , 2017
I. IDENTITAS DIRI KLIEN
Nama : Nn “N” Tgl masuk RS :24 April ,2017 Jam 11.38
Tempat/Tgl Lahir : Borongkanang, 02-10-1994 Sumber Informasi : klien sendiri
Umur : 22 Tahun Keluarga yang dapat dihubungi : saudara
Alamat : Borongkanang Pendidikan : SMA
Status Perkawian : Belum Kawin Pekerjaan : -
Agama : Islam Alamat : Borongkanang
Suku : Makassar NO RM. : 24 04 17
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Lama kerja :-
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Alasan Kunjungan : klien mengatakan sakit kepala berlebih, nyeri
dirasakan dibagian dahi dan pipi, klien
mengatakan pernah operasi yang sama (sinusitis) 5
tahun yang lalu di RS yang sama
2. Keluhan Utama pada saat dikaji : Klien mengeluh nyeri pada luka operasi
3. Riwayat keluhan utama :
P : Nyeri bertambah jika kepalanya digerakkan dan berkurang jika istirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : hidung
S : 5 (sedang)
T : hilang timbul (2-4 menit)
4. Keluhan lain yang menyertai : klien mengatakan mual
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi masalah : Klien mengatakan istirahat jika
nyerinya timbul
6. Diagnosa Medik : Sinusitis Maksillaris
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit yang pernah dialami :
a. Kanak-Kanak : Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
berat, klien hanya mengalami penyakit biasa seperti demam,
flu, batuk.
b. Kecelakaan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan
c. Pernah dirawat : - Klien mengatakan pernah dirawat dengan penyakit yang
sama sebelumnya pada tahun 2015
- Diagnosa sinusitis maksillaris
d. Operasi : klien mengatakan pernah operasi sinusitis sebelumnya
2. Alergi : klien mengatakan alergi terhadap udang
3. Imunisasi : ibu klien mengatakan imunisasi klien lengkap
4. Kebiasaan : klien mengatakan tidak ada kebiasaan tertentu (merokok/ kopi/
obat/ alcohol/ lain-lain)
5. Obat-obatan : klien mengatakan mengkonsumsi obat asam mefenamat jika
sakit kepalanya timbul
6. Pola Nutrisi :
Sebelum sakit :
- BB : - Kg TB: - cm LLA: - cm
- Jenis makanan : Nasi dan lauk pauk (ikan, sayur dll)
- Makanan yang disukai : Semua jenis makanan
- Makanan yang tidak disukai : tidak ada
- Makanan pantangan : udang
- Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan baik
- Perubahan BB 6 bulan terakhir : klien tidak pernah menimbang BB
Perubahan setelah sakit
- Jenis diet : Tinggi kalori tinggi protein (TKTP)
- Nafsu makan : kurang
- Rasa mual : (+)
- Porsi makan : belum ada (keluarga klien mengatakan klien belum bisa makan
karena mual, klien menolak untuk makan jika ditawari)
7. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
A. Buang Air Besar :
 - Frekuensi : 1 kali sehari
- Penggunaan pencahar : tidak ada
- Waktu : pagi
- Konsistensi : padat
B. Buang Air Kecil :
- Frekuensi : 3-4 kali dalam sehari
- Volume :
- Warna : seperti kuning
- Bau : pesing (khas urine)
- Keluhan lain : tidak ada
Perubahan Setelah Sakit :
Klien mengatakan belum pernah BAB dan BAK
8. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
- Waktu Tidur (jam) : siang : 1-2 jam malam : 7-8 jam
- Lama tidur perhari : 9-10 jam/hari
- Kebiasaan pengantar tidur : klien mengatakan tidak ada kebiasaan pengantar tidur
- Kesulitan dalam tidur : klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam tidur
Perubahan Setelah Sakit

9. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum Sakit
- Kegiatan dalam pekerjaan : klien mengatakan hanya tinggal dirumah, namun
sebelumnya klien pernah bekerja di salah satu pabrik minuman
- Olahraga : tidak pernah
- Kegiatan diwaktu luang : tidak ada, hanya menonton TV atau berkumpul
dengan keluarga

Perubahan Setelah Sakit

Klien mengatakan sulit untuk bergerak karena nyeri
10. Pola pekerjaan
- Jenis pekerjaan : klien mengatakan pernah bekerja disalah satu pabrik minuman
- Jumlah jam kerja : 7 jam/hari
- Jadwal kerja : setiap hari senin-minggu
 IV. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :

GI

GII

? ? ? ? ? ?
?

GIII ? ? ?

35

Ket :
Laki-laki : kawin :
perempuan : tdk diketahui : ?
meninggal : satu rumah :
klien :

Generasi I : kakek dan nenek klien baik dari ayah maupun ibu sudah meninggal
Dunia tetapi tidak diketahui penyebab kematiannya
Generasi II : kedua orang tua klien masih hidup dan tidak mempunyai riwayat yang
sama dengan klien
Generasi III : Klien merupakan anak ke-3 dari 5 bersaudara dan saat ini klien
menderita penyakit Sinusitis maksillaris

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Pasien mengatakan keadaan lingkungan disekitar
rumahnya bersih dan jauh dari bahaya / polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola fikir dan persepsi :
a. Alat bantu yang digunakan : klien tidak memiliki alat bantu
b. Kesulitan yang dialami : klien mengatakan tidak memiliki kesulitan tertentu
2. Persepsi sendiri
Hal yang dipikirkan saat ini : klien mengatakan ingin cepat sembuh
Harapan setelah perawatan : klien mengatakan ingin cepat sembuh dan cepat pulang
ke rumah
Perubhan setelah sakit : klien mengatakan akan lebih memperhatikan
kesehatnnya klien mengatkan semoga dapat segera
sembuh dan mampu beraktivitas seperti sebelum sakit.
3. Suasana hati : klien mengatakan dapat menerima penyakitnya
4. Hubungan / Komunikasi
Tempat tinggal : klien tinggal bersama keluarga (orang tua dan
saudaranya)
Bicara : jelas dan relevan, bahasa yang digunakan bahasa
Indonesia dan bahasa Makassar, klien mampu
mengekspresikan perasaannya
Kehidupan keluarga :
- Adat istiadat yang dianut : klien menganut adat istiadat Makassar
- Pembuat keputusan keluarga : orang tua klien (ibu)
- Pola komunikasi : klien menggunakan bahasa daerah (Makassar) sehari
hari dalam berkomunikasi dengan keluarga
5. Kesulitan dalam hubungan keluarga : klien mengatakan tidak ada kesulitan
6. Kebiasaan seksual : tidak dikaji
7. Pertahanan koping
- Pengambilan keputusan : dibantu oleh orang lain (keluarga)
- Yang ingin dirubah dari kehidupan : klien mengatakan akan lebih memperhatikan
kesehatannya lagi
- Yang dilakukan jika stress : klien mengatakan mencari pertolongan
- Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : Keluarga klien
mengatakan tindakan keperawatan yang tepat dan segera serta perawat yang ramah
dan baik ketika berbicara.
 8. Sistem nilai dan kepercayaan
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Keluarga
b. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda: Ya
c. Kegiatan agama / kepercayaan yang ingin dilakukan di RS : Sholat
VII. PENGKAJIAN FISIK
1. Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Lemah
Tanda-tanda Vital :
TD : 110/70 mmHg N : 80 x/i
P : 20x/i S : 37,5º C
2. Kepala dan leher
a. Inspeksi
- Bentuk : kepala nampak bulat
- Kesimetrisan muka, tengkorak : wajah nampak simetris, klien nampak
meringis, klien nampak menangis, klien
nampak mual
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala : warna rambut nampak hitam, rambut
nampak tipis, kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi
- Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
c. Keluhan yang berhubungan : klien mengatakan nyeri jika menggerakkan
kepalanya
3. Mata
a. Inspeksi
- Kelopak mata : Tidak ada pembengkakan/edema pada palpebral.
- Konjungtiva : konjungtiva tidak anemis
- Skelera : Tidak icterus.
- Ukuran pupil : Kedua pupil isokor.
b. Palpasi
- TIO : Tidak ada peningkatan tekanan intraokuker.
- Massa/Tumor : Tidak ditemukan adanya massa/tumor.
- Nyeri tekan : Tidak ada.
c. Lain-lain
Fungsi penglihatan :
 - Baik / kabur / tidak jelas : baik
- Rasa sakit : Tidak ada.
- Operasi : Klien tidak pernah melakukan operasi mata
4. Hidung
a. Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan : Terpasang tampon pada lubang hidung sebelah
kiri
- Bengkak : Tidak ada pembengkakan
- Secret : tidak ada, nampak ada darah keluar dari hidung,
klien nampak sering melapnya dengan tisu.
- Cuping hidung : Tidak ada.
b. Palpasi
- Sinus : nyeri pada bagian hidung
c. Lain-lain :
- Passase udara :
5. Mulut dan Tenggorokan :
- Gangguan bicara : klien berbicara tidak jelas karena sengau
- Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan menelan, Klien nampak
sering meludah (peningkatan salivasi)
- Pemeriksaaan gigi terakhir : Tidak pernah memeriksakan gigi.
6. Leher :
a. Inspeksi :
- Bentuk/kesimetrisan : Bentuk leher tampak simetris.
- Mobilisasi leher : leher sulit untuk digerakkan karena nyeri
b. Palpasi :
- Kelenjar tiroid : Tidak ada pembesaran pada kelenjar tiroid.
- Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis : teraba, tidak ada distensi pada vena jugularis.
7. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
- Bentuk dada : nampak simetris kiri dan kanan.
- Ekspansi dada : Terjadi.
- Retraksi : Tidak ada.
 b. Palpasi :
- Nyeri tekan : Tidak ada.
- Massa/ tumor : Tidak ada.
- Taktil fremitus : Getarannya seimbang antara kiri dan kanan.
- Denyut apeks : Teraba denyutan didaerah apeks yaitu pada ICS
5 mid clavicula kiri, dengan heart rate (60-100).
c. Auskultasi :
- Suara napas tambahan : Tidak ada.
- Bunyi jantung I dan II murni reguler.
- Terdengar bunyi Lup pada fase sistol dan terdengar bunyi dup pada fase
diastole.
d. Perkusi :
- Batas paru dan hepar : resonan ke pekak pada ICS 6 dextra.
- Batas paru dan lambung : resonan ke tympani di bawah prosesus
xyphoideus.
- Batas paru dan jantung : resonan ke pekak
8. Abdomen :
a.Inspeksi :
- Kesimetrisan abdomen : tampak simetris.
- pembengkakan/edema : Tidak ada.
- Laserasi/peradangan: Tidak ada, tampak perut naik turun mengikuti gerak
napas.
- Warna sekitar abdomen : Tidak ada kemerahan.
b. Auskultasi :
- Peristaltik usus : 7x/menit.
e. Perkusi : Kuadran kanan atas: pekak (hati).
Kuadran kiri atas: tympani (lambung).
Kuadran kanan bawah: tympani (Caecum dan apendiks).
Kuadran kiri bawah: tympani (kolon sigmoid).
f. Palpasi : Tidak ada udema pada kuadran kanan atas, kiri atas, kanan
bawah dan kiri bawah.
9. Genitalia dan Status Reproduksi :
- Perdarahan : Tidak ada perdarahan
 10. Status Neurologis :
- GCS : 15 E: 4 M:6 V: 5
- Reflex Patologis : Kernig Sign (-), Laseq Sign (-), Brunsinzky Sign
(-), Babinsky Sign (-), Chaddock Sign (-)
- Reflex Fisiologis : Bisep (+). Trisep (+), Patella (+)
11. Ekstremitas :
- Ekstremitas atas : terpasang infuse disebelah kanan pada carpal
- Ekstremitas bawah : baik
- Atropi : Tidak
- ROM :
- Edema : Tidak ada edema
- Cyanosis : -
- Akral : dingin
- Nadi perifer : Capilarry refilling : < 2detik Nyeri: - Palpitasi : (
- ) Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) : - Clubbing:( - ) Baal : (- )
VIII. DATA PENUNJANG
Laboratorium pada tanggal 21 April 2017
Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
WBC 8,6 10³/uL 4,0-10,0
RBC 5,15 106/uL 3,50-5,50
HGB 14,4 g/dL 12,0-18,0
HCT 43,7 % 37,0-54,0
MCV 84,9 ofL 80,0-100,0
MCH 28,0 Pg 27,0-34,0
MCHC 33,0 g/dL 32,0-36,0
PLT 240 10³/uL 150-400
LYMPH 19,6 103/ul 20.0-40.0
RDW 41,1 fL 35,0-56,0
NEUT 69,3 103/ul 52.0-75.0
MPV 9,1 ofl 6.50-11
Kesan: Dalam batas normal

Pemeriksaan Kimia Klinik

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Gula darah sewaktu 86 Mg/dl <140
Ureum darah 17 Mg/dl 0-50
Kreatinin darah 0,16 Mg/dl Lk <1,3; Pr <1,1
 SGOT U/L Lk <38; Pr <32
SGPT 18 U/L Lk <41; Pr <31
HbsAg -
Kesan : Dalam batas normal

Pemeriksaan Radiologi tanggal 21 April 2017

- Waters tampak penebalan mukosa cavum nasi bilateral
- Gyri dan sulci tidak prominen.
- Batas white matter dan gray matter tegas
- Tampak lesi isodens di sinus maxillaris bilateral terutama sinistra, air fluid
level (+)
- Tak tampak lesi isodens, hipodens maupun hiperdens
intracerebral/intracelebellar.
- Sistema ventrikel dan cyterna tampak normal
- Struktura mediana di tengah, tak terdeviasi
- Gambaran air cellulae mastoidea dextra tampak minimal.
- Kesan:
Sinusitis maxillaris bilateral terutama sinistra
IX. TERAPI MEDIS
Tanggal 26 April 2017
Nama Obat Jenis Rute Dosis Indikasi Kontra Indikasi
Cefoferazone Antibiotik IV 1 gram/12 Infeksi Hipersensitif
jam saluran napas terhadap
(atas dan antibiotik
bawah), cephalosporin
Infeksi atau sulbactam.
saluran
kemih (atas
dan bawah).
Peritonitis,
kolesistitis,
kolangitis,
dan infeksi
 intra
abdominal
lainnya.

Dexamethasone Antiinflamasi IV 1amp/8 Obat ini Hipersensitif

non-steroid jam digunakan terhadap
(OAINS) sebagai dexamethasone,
glucocrticoid penderita infeksi
khususnya jamur
untuk : sistemik,herpleks
antiinflamasi, simpleks pada
pengobatan mata,tbc
rematik aktif,peptic
arthritis, ulcer,wanita
alergi hamil.
dermatitis,
penyakit
kulit
paracetamol Antipiretik IV 1amp/8 Penurun Alergi
analgetik jam panas, dapat parasetamol atau
digunakan acetaminophen,
sebagai obat gangguan fungsi
penghilang hati dan penyakit
rasa sakit, hati, gangguan
sakit kepala, fungsi ginjal,
sakit gigi, shock.
nyeri pasca
operasi dll
 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas - Klien nampak meringis
operasi - Klien nampak menangis
P : Nyeri bertambah jika kepalanya - Klien nampak mual
digerakkan dan berkurang jika istirahat - Klien nampak sering meludah
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk (peningkatan salivasi)
R : bekas operasi lipatan paha sebelah - Tanda-tanda vital
kanan T: 110/70 mmHg
S : 4 (sedang) N: 80 x/i
T : hilang timbul (2-4 menit) P: 20 x/i
- Klien mengeluh ingin muntah S: 37,5oC
- Keluarga klien mengatakan klien - Terdapat tampon pada hidung sebelah
menolak untuk makan jika ditawari kiri
- Keluarga klien mengatakan klien belum - Ada luka bekas operasi dalam hidung
bisa makan karena mual - Nampak ada darah keluar dari hidung,
klien nampak sering melapnya dengan
tisu

ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS: Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
- PQRST
P : Nyeri bertambah jika kepalanya digerakkan dan
berkurang jika istirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : bekas operasi lipatan paha sebelah kanan
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (2-4 menit)

DO:
 - Klien nampak meringis
- Klien nampak menangis
- Tanda-tanda vital
T: 110/70 mmHg
N: 80 x/i
P: 20 x/i
S: 37,5oC
3. DS: Mual
- Klien mengeluh ingin muntah
- Keluarga klien mengatakan klien menolak untuk makan
jika ditawari
- Keluarga klien mengatakan klien belum bisa makan
karena mual
DO :
- Klien nampak mual
- Klien nampak sering meludah (peningkatan salivasi)
4. Factor resiko Resiko infeksi
- Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
- Ada luka bekas operasi dalam hidung
- Nampak ada darah keluar dari hidung, klien nampak
sering melapnya dengan tisu

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d diskontuinitas jaringan akibat tindakan operasi
2. Mual berhubungan dengan efek anastesi
3. Resiko infeksi b.d luka insisi bedah/operasi
 Nursing Care Plan

No. Diagnosa Keperawatan dan Data Tujuan/ Kriteria hasil (NOC) Intervensi keperawatan Rasional
Dx Penunjang (NIC)
1. Nyeri akut b.d diskontuinitas Setelah dilakukan tindakan Observasi
jaringan akibat tindakan operasi, keperawatan 2x24 jam nyeri 1. Observasi TTV 1. Peningkatan tanda-tanda vital
ditandai dengan: akut dapat teratasi dengan sebagai indikator untuk
DS: criteria hasil: mengetahui nyeri yang dirasakan
- Klien mengeluh nyeri pada - Mampu mengontrol nyeri, klien.
luka bekas operasi mampu menggunakan 2. Observasi reaksi nonverbal 2. Mengetahui tanda dan gejala nyeri
- PQRST teknik nonfarmakologi dari ketidaknyamanan yang muncul
P : Nyeri bertambah jika untuk mengurangi nyeri
kepalanya digerakkan dan - Melaporkan bahwa nyeri Mandiri
berkurang jika istirahat berkurang dengan 3. Kaji tingkat nyeri secara 3. Mengidentifikasi karakteristik
Q : Nyeri seperti tertusuk- menggunakan manajemen komprehensif nyeri merupakan factor yang
tusuk nyeri penting untuk menentuksn terapi
R : bekas operasi lipatan paha - Mampu mengenali nyeri yang cocok
sebelah kanan (skala, intensitas, Edukasi
S : 4 (sedang) frekuensi dan tanda nyeri) 4. Ajarkan teknik 4. lepaskan ketegangan rasional dan
T : hilang timbul (2-4 menit) - Menyatakan rasa nyaman nonfarmakologi distraksi otot; tingkatkan perasaan control
DO: setelah nyeri berkurang yang mungkin dapat meningkatkan
- Klien nampak meringis kemampuan koping.
 - Klien nampak menangis Kolaborasi
- Tanda-tanda vital 5. penatalaksanaan pemberian 5. Obat analgetik menekan
T: 110/70 mmHg anlgetik rangsangan nyeri.
N: 80 x/i Paracetamol 1 amp IV/8
P: 20 x/i jam
S: 37,5oC

2. Mual berhubungan dengan efek Setelah diberikan asuhan Observasi

anastesi, ditandai dengan : keperawatan selama 1 x 15 jam 1. Observasi tanda-tanda 1 Mengetahui keadaan umum pasien
DS diharapkan tidak terjadi mual nonverbal dari
- Klien mengeluh ingin muntah dengan kriteria hasil: ketidaknyamanan
- Keluarga klien mengatakan
- Pasien melakukan
klien menolak untuk makan Mandiri
acupressure point P6 untuk
jika ditawari 2. Anjurkan makan sedikit tapi 2 Memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
mencegah mengurangi mual
- Keluarga klien mengatakan sering dan menegah mual
- Pasien mengatakan tidak
klien belum bisa makan karena 3. Anjurkan istirahat dan tidur 3 Untuk menghindari efek mual
mual
mual yang adekuat untuk
- Pasien mengatakan tidak
DO : mengurangi mual
muntah
- Klien nampak mual
- Tidak ada peningkatan
- Klien nampak sering meludah Edukasi
sekresi saliva
(peningkatan salivasi) 4. Ajarkan penggunaan teknik 4 Membantu mengurangi efek mual
 nonfarmakologi akupressur dan mencegah muntah
3. Factor resiko: Setelah dilakuakan tindakan Observasi
1. Observasi tanda – tanda
- Terdapat tampon pada 2x24 jam resiko infeksi tidak 1. Untuk mengetahui keadaan luka
infeksi pada daerah operasi
hidung sebelah kiri terjadi dengan criteria hasil :
2. Pemantauan tanda-tanda
- Ada luka bekas operasi - Klien bebas dari tanda- 2. Mengetahui perkembangan
vital, melaporkan gejala-
dibawah bibir atas sebelah tanda infeksi kesehatan klian dan peningkatan
gejala shock dan demam
kiri - Menunjukan kemampuan suhu merupakan salah satu tanda
- Nampak ada darah keluar untuk mencegah infeksi.
Edukasi
dari hidung, klien nampak timbulnya infeksi
3. Beri penjelasan pada klien
sering melapnya dengan tisu 3. Dengan penjelasan diharapkan kx
perlunya menjaga
mengerti tentang pentingnya
kebersihan daerah luka
menjaga kebersihan daerah luka
operasi
operasi
Kolaborasi
4. penatalaksanaan pemberian
4. Antibiotik berfungsi untuk
antibiotic dan antihistamin
membunuh kuman dan mencegah
- Cefoferazone I gr
infeksi
IV/12 jam
- Dexamethazone 1 amp
IV/8 jam
 Implementasi Keperawatan
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Rabu 26 April I,III 14.14 1 Mengobservasi TTV
2017 Hasil : TD :110/70 mmHg S : 37,°5C P : 20 x/menit N
: 80 x/menit
I,II 14.16 2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan, mengkaji tingkat nyeri secara
komprehensif
Hasil :
- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
- PQRST
P : Nyeri bertambah jika kepalanya digerakkan dan
berkurang jika istirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Bekas operasi di hidung
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (2-4 menit)
- Klien nampak meringis
- Klien nampak menangis
- Tanda-tanda vital
T: 110/70 mmHg
N: 80 x/i
P: 20 x/i
S: 37,5oC
- Klien mengeluh ingin muntah
- Klien nampak mual
- Klien nampak sering meludah (peningkatan
salivasi)
I,II 14.20 3 Mengajarkan teknik nonfarmakologi distraksi untuk
nyeri , Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologi akupressur untuk mencegah mual
Hasil :
- Klien diajarkan untuk menonton tv jika
 nyerinya timbul
- Keluarga klien diajarkan dan mampu
melakukan
II 14.24 4 Meganjurkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
mengurangi mual, Menjurkan makan sedikit tapi
sering.
Hasil:
- Keluarga klien mengatakan klien menolak
untuk makan jika ditawari
- Keluarga klien mengatakan klien belum makan
karena mual
III 14.30 5 Mengobservasi tanda-tanda infeksi, mengingatkan
kembali perlunya menjaga kebersihan daerah luka
operasi.
Hasil :
- ada luka bekas operasi dalam hidung
- Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
- Nampak ada darah keluar dari hidung, klien
nampak sering melapnya dengan tisu

16.00 6. penatalaksanaan pemberian obat

- Cefoferazone 1 gram/12 jam IV

Hari/Tanggal DX Jam Implementasi

Kamis 27, I,III 14.30 1 Mengobservasi TTV
April Hasil : TD :110/70 mmHg S : 36,°5 C P : 20 x/menit
2017 N : 68 x/menit
I,II 14.34 2 Mengobservasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan, mengkaji tingkat nyeri secara
komprehensif
Hasil :
- Klien melaporkan nyerinya berkurang
- Klien nampak lebih rileks
 - PQRST
P : Nyeri bertambah jika bergerak banyak
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : bekas operasi di hidung
S :1-2 (ringan)
T : hilang timbul (30-60 detik)
- Tanda-tanda vital
T: 100/70 mmHg
N: 68 x/i
P: 20 x/i
S: 36,5oC
- Klien melaporkan tidak mual lagi
- Klien mengatakan nafsu makan baik
II 14.38 3 Mengingatkan teknik nonfarmakologi distraksi jika
nyerinya timbul atau bertambah
Hasil :
- Klien mengatakan akan mengingat dan
melakukannya
III 4 Mengobservasi tanda-tanda infeksi, mengingatkan
14.40
kembali perlunya menjaga kebersihan daerah luka
operasi.
Hasil :
- ada luka bekas operasi dalam hidung
- Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
- Nampak ada darah keluar dari hidung, klien
nampak sering melapnya dengan tisu

16.00 6. penatalaksanaan pemberian obat

- Cefoferazone 1 gram/12 jam IV
Hari/Tanggal DX Jam Implementasi
Jum’at 28, III 14.04 1 Mengobservasi TTV
April Hasil : TD :100/70 mmHg S : 36,°7 C P : 20 x/menit
2017 14.09 N : 68 x/menit
2 Mengobservasi tanda-tanda infeksi, mengingatkan
kembali perlunya menjaga kebersihan daerah luka
operasi.
Hasil :
- Ada luka bekas operasi dalam hidung
- Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri

Catatan Perkembangan
NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri akut 20.00 S:
Rabu 26 April - Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi
2017
- PQRST
P : Nyeri bertambah jika kepalanya digerakkan dan
berkurang jika istirahat
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : Bekas operasi di hidung
S : 4 (sedang)
T : hilang timbul (2-4 menit)
O:
- Klien nampak meringis
- Klien nampak menangis
- Tanda-tanda vital
T: 110/70 mmHg
N: 80 x/i
P: 20 x/i
S: 37,5oC
 A : Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi manajemen nyeri
1 Observasi TTV
2 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3 Kaji tingkat nyeri secara komprehensif
4 Ingatkan kembali teknik distraksi
5 penatalaksanaan pemberian analgetik
2. Mual 20.00 S:
Rabu, 26 April - Klien mengeluh ingin muntah
2017 - Keluarga klien mengatakan klien menolak untuk
makan jika ditawari
- Keluarga klien mengatakan klien belum makan
karena mual

O:
- Klien nampak mual
- Klien nampak sering meludah (peningkatan
salivasi)

A : masalah mual belum teratasi

P : Lanjutkan intervens
1. Observasi tanda-tanda nonverbal dari
ketidaknyamanan
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
mengurangi mual
4. Ingatkan kembali penggunaan teknik
nonfarmakologi akupressur
3. Resiko infeksi 20.00 Faktor resiko :
Rabu, 26 April - ada luka bekas operasi dalam hidung
2017 - Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
- Nampak ada darah keluar dari hidung, klien nampak
sering melapnya dengan tisu
A : Infeksi tidak terjadi

P : lanjutkan intervensi

1 Observasi tanda – tanda infeksi pada daerah operasi

2 Pemantauan tanda-tanda vital, melaporkan gejala-
gejala shock dan demam
3 Ingatkan kembali perlunya menjaga kebersihan
daerah luka operasi
4 Penatalaksanaan pemberian antibiotik.

NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Nyeri Akut 20.00 S:
Kamis, 27 april - Klien melaporkan nyerinya berkurang
2017 O:
- Klien nampak lebih rileks
- PQRST
P : Nyeri bertambah jika bergerak banyak
Q : Nyeri seperti berdenyut
R : bekas operasi di hidung
S :1-2 (ringan)
T : hilang timbul (30-60 detik)
- Tanda-tanda vital
T: 100/70 mmHg
N: 68 x/i
P: 20 x/i
S: 36,5oC
 A : Masalah nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi manajemen nyeri
2. Mual 20.00 S:
Kamis, 27 april - Klien melaporkan tidak mual lagi
2017 - Klien mengatakan nafsu makan baik

O:
- Nampak klien tidak mual
A : masalah mual teratasi
P : pertahankan intervensi
1. Observasi tanda-tanda nonverbal dari ketidaknyamanan
2. Anjurkan makan sedikit tapi sering
3. Anjurkan istirahat dan tidur yang adekuat untuk
mengurangi mual
Ingatkan kembali penggunaan teknik nonfarmakologi
akupressur
3. Resiko infeksi 20.00 Faktor resiko :
Kamis, 27 april - Nampak luka bekas operasi dibawah bibir atas
2017 sebelah kiri
- Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
- Nampak ada darah keluar dari hidung, klien nampak
sering melapnya dengan tisu
A : Infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi

1 Observasi tanda – tanda infeksi pada daerah operasi

2 Pemantauan tanda-tanda vital, melaporkan gejala-
gejala shock dan demam
3 Ingatkan kembali perlunya menjaga kebersihan
daerah luka operasi
4 Penatalaksanaan pemberian antibiotik.
NO DIAGNOSA
Hari/tanggal Jam EVALUASI
1. Resiko infeksi 20.00 Faktor resiko :
Jum’at 28 april - ada luka bekas operasi dalam hidung
2017 - Terdapat tampon pada hidung sebelah kiri
A : Infeksi tidak terjadi
P : lanjutkan intervensi

1 Observasi tanda – tanda infeksi pada daerah operasi

2 Pemantauan tanda-tanda vital, melaporkan gejala-
gejala shock dan demam
3 penatalaksanaan pemberian antibiotik.