ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS
No. RM : 0076598 Diagnosa Medis : Asma Bronkial
Nama : Tn. Edi Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur : 59 thn
Agama : Islam Status Perkawinana : Menikah Pendidikan : SMP
Pekerjaan P1
: Petani P2
Sumber Informasi P3
: Pasien Alamat P4 : Majalaya
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Kondisis Saat Dikaji :
Pada saat dikaji, klien mengatakan sesak pada dadanya, sesak dirasakan seperti habis ditimpa beban yang
berat, sesak sudah dirasakan sekitar 2 hari yang lalu, dan makin hari dirasakan semakin berat, klien
mengatakan bahwa sesaknya ini diawali pada saat klien baru pulang dari luar kota, mungkin karena
kecapean. Klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit asma sudah sekitar 1 tahun yang lalu. Klien
juga mengatakan bahwa dirinya cemas, takut akan penyakitnya akan semakin parah.

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : klien masih bisa mengenal tempat, waktu dan orang orang
disekitarnya
AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

PRIMER
Jalan Nafas SURVEY
: √Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :
Obstruksi :  Lidah  cairan  Benda Asing √N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain : klien mengeluh nafasnya terasa berat
Intervensi :

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Gerakan dada :  Simetris √Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas :  Cepat √Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur √Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada : √ada  N/A
Sesak Nafas : √Ya  Tidak Intervensi :
Respirasi : 33x/menit 1.
Krepitasi :  Ya √Tidak
Suara Nafas :
- Kanan :  Ada  Jelas Menurun √Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
- Kiri :  Ada  Jelas Menurun √Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
Saturasi O2 : 90%
Pada  Suhu ruangan √Nasal canule (5L/mnt)  NRFM
(….l/mnt)  Jackson Rise  Lain-lain ……
Keluhan Lain :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi : √Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :

Sianosis : √Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik √> 2 detik
Perdarahan :  Ya √Tidak
Tensi : 100/80mmHg MAP……..mmHg Intervensi :
Nadi : 120x/mnt √Kuat  Lemah  Regular
√Irregular
Suhu axila : 36,7C Suhu rectal : ……..C
Tempratur Kulit :  Hangat  Panas √Dingin
Keluhan Lain :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran : √CM  Delirium  Somnolen  …….
GCS : E :4 V : 6 M : 5
Pupil : √Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks cahaya : √Ada  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas :  Ya √Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya √Tidak
Abrasi :  Ya √Tidak
Penetrasi :  Ya √Tidak
Laserasi :  Ya √Tidak Intervensi :
Edema :  Ya √Tidak
Keluhan Lain : ……………

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

 Riwayat Penyakit Saat Ini : klien mengatakan sudah sekitar 1 Kriteria Hasil :
SECONDARY
tahun ini hanya memiliki SURVEY
riwayat penyakit asma saja, asma nya
ini sering kambuh jika klien kecapean.

Alergi : klien mengatakan hanya terlalu sensitive penciumannya Intervensi :

jika sudah terkena debu, sehingga bisa menyebabkan klien 1.
batuk dan sesak nafas

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya : klien mengatakan bahwa sudah

1 tahun ini mengidap asma. Jantung (-), diabetes (-), hipertensi
()

Makan Minum Terakhir : klien masih makan seperti biasa,

sehari 2-3x dalam sehari. Klien makan lengkap dengan
karbohidrat, protein, terkadang klien juga tidak lupa makan
buah buahan.

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
BB : 70kg N : 120x/menit S : 36,7 RR :
33x/menit
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher Kriteria Hasil :

Inpeksi : lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Dada Intervensi :
Inpeksi : retraksi otot dada (+) 1.
Palpasi : nyeri tekan (-), edema (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : terdengar wheezing
Abdomen
Inpeksi : otot bantu nafas (+)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : kuadran I dullnes, II,III,IV timpani
Auskultasi : bising usus 9x/menit
Pelvis
Inpeksi : lesi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi :
Ekstremitas Atas/Bawah
Inpeksi : kekuatan otot atas bawah 5/5/5/5
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Punggung
Inpeksi : lesi (-), kemerahan (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-)
Neurologis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :

√RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI Kriteria Hasil :

 Lain-lain ……
Hasil :
Intervensi :

Tanggal Pengkajian : 01 Agustus 2022 TANDA TANGAN PENGKAJI

Jam : 15.00
Keterangan : Ruang Medikal IGD RSUD AL-
IHSAN Baleendah

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. klien mengatakan sesak pada dadanya, 1. Klien tampak pucat
sesak dirasakan seperti habis ditimpa 2. Klien tampak gelisah dan cemas
beban yang berat, 3. Klien terpasang oksigen nasal canul
2. sesak sudah dirasakan sekitar 2 hari yang 5L/menit
lalu, dan makin hari dirasakan semakin 4. Terdapat retraksi otot dada
berat, 5. RR 33x/menit
3. Klien mengatakan bahwa dirinya cemas, 6. Terdengar wheezing
takut akan penyakitnya akan semakin 7. Nafas dangkal, inspirasi lebih Panjang
parah. daripada ekspirasi

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds:
1. klien mengatakan sesak
pada dadanya, sesak
dirasakan seperti habis
ditimpa beban yang
berat,
2. sesak sudah dirasakan
sekitar 2 hari yang lalu,
dan makin hari dirasakan
semakin berat,
Do :
1. Terdapat retraksi otot
dada
2. RR 33x/menit
3. Terdengar wheezing
4. Nafas dangkal, inspirasi
Factor lingkungan (allergen, KETIDAKEFEKTIFAN
asap rokok, polusi udara) POLA NAFAS
Masuk kesaluran pernapasan
Iritasi mukosa saluran
pernapasan
Reaksi Inflamasi
Hipertropi dan hyperplasia
mukosa bronkus
Metaplasia sel gobet
Penyempitan saluran
pernapasan
 No Data Etiologi Masalah
lebih Panjang daripada
ekspirasi SPO2 menurun
5. Klien terpasang oksigen
nasal canul 5L/menit Penyebaran udara ke alveoli

POLA NAFAS TIDAK

EFEKTIF
2. Ds : Ansietas
1. Klien mengatakan Penyempitan saluran
bahwa dirinya cemas, pernapasan
takut akan penyakitnya
akan semakin parah. SPO2 menurun
Do :
1. Klien tampak pucat Penyebaran udara ke alveoli
2. Klien tampak gelisah
dan cemas POLA NAFAS TIDAK
EFEKTIF

Kadar oksigen yang

disalurkan ke otak berkurang

Gelisah dan kesulitan

bernafas

ANSIETAS

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketifakefektifan pola nafas
2. Ansietas

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

Dx KEPERAWATAN HASIL
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan napas
efektif keperawatan selama 1x7 jam Observasi
berhubungan diharapkan klien mampu 1. Monitor pola nafas
dengan hambatan mengurangi sesaknya dengan 2. Monitor bunyi nafas
upaya nafas Kriteria hasil : 3. Monitor sputum
dibuktikan dengan 1. Tidak terjadi dispnea Terapeutik
pernapasan klien 2. Frekuensi pernapasan 1. Pertahankan kepatenan
abnormal normal jalan nafas
3. Tidak terdapat suara 2. Posisikan semi-fowler
tambahan atau fowler
4. Ventilasi semenit 3. Lakukan fisioterapi
meningkat dada, jika perlu
5. Kapasitas vital meningkat 4. Berikan oksigen atau
6. Kedalaman nafas nebulizer
membaik Edukasi
7. Pemanjangan fase 1. Anjurkan asupan cairan
No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Dx KEPERAWATAN HASIL
ekspirasi menurun 2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan teknik batuk
efektif
2 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Observasi :
keperawatan selama 1x5 jam 1. Identifikasi saat tingkat
pasien dapat mengurangi ansietas berubah (mis.
kecemasan. Kriteria Hasil : Kondisi, waktu,
1. Verbalisasi khawatir stressor)
akibat kondisi yang 2. Monitor tanda-tanda
dihadapi menurun ansietas (verbal dan
2. Periku gelisah menurun nonverbal).
3. Perilkau tegang menurun Terapeutik :
4. Frekuensi nadi membaik 1. Ciptakan suasana
5. Tekanan darah membaik terapeutik untuk
menumbuhkan
kepercayaan
2. Temani pasien untuk
mengurangi kecemasan,
jika memungkinkan
3. Pahami situasi yang
membuat ansietas
4. Dengarkan dengan
penuh perhatian
5. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan
Edukasi :
1. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi yang
mungkin dialami
2. Informasikan secara
factual mengenai
diagnosis pengobatan,
dan prognosis.
3. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
pasien, jika perlu
4. Anjurkan melakukan
kegiatan yang tidak
kompetitif, sesuai
kebutuhan
5. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan persepsi
6. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat
 No DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI
Dx KEPERAWATAN HASIL
antiansietas, jika perlu

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Implementasi Nama

Dx & Ttd
01 Agustus 21.00 1 1. Memonitor pola nafas
2022 2. Memonitor bunyi nafas
3. Memposisikan semi-fowler atau fowler
4. Memberikan terapi oksigen 5l/menit dan
memberikan terapi nebulizer dengan obat
combifent
5. Mengajarkan klien untuk batuk efektif
Fitria
Rs : klien mengatakan bahwa sesaknya sudah sangat KP.
berkurang semenjak dipasang oksigen dan pemberian
nebulizer

Ro :
Klien tampak lebih santai
RR 25x/menit
Nafas terlihat lebih seimbang antara inspirasi dan
ekspirasi

01 Agustus 21.00 2 1. Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah

2022 (mis. Kondisi, waktu, stressor)
2. Memonitor tanda-tanda ansietas (verbal dan
nonverbal).
3. Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
4. Menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis pengobatan, dan prognosis.
5. Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
pasien,

Rs : Fitria
klien mengatakan bahwa dirinya sudah mulai merasa KP.
tenang dan tidak lagi mencemaskan denga napa yang
klien rasakan, klien juga mengatakan bahwa klien
sudah mulai memahami apa saja yang mampu
menyebabkan kekambuhan pada penyakitnya dan
bagaimana cara penyembuhannya.

Ro :
Klien tampak bisa berbaring dengan tenang dan tidak
 lagi gelisah serta cemas.

6. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No SOAP Nama

Dx & Ttd
01 Agustus 1 S : klien mengatakan bahwa rasa sesaknya mulai berkurang
2022 O : klien tampak tenang dan mampu mengontrol nafasnya
dengan baik
A : masalah keperawatan teratasi Sebagian
P : intervensi dilanjutkan Fitria
Tetap menggunakan nasal canul 5L/menit dan berlatih batuk KP.
efektif.
01 Agustus 2 S : klien mengatakan dirinya sekarang menjadi lebih tenang
2022 dalam menjalani pengobatan
O : klien tampak berbaring dengan santai dan tidak lagi gelisah
A : masalah keperawatan teratasi Fitria
P : intervensi dihentikan KP.