ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS
No. RM : 00454513 Diagnosa Medis : Typhoid
Nama : An. Indah Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 7 tahun
Agama : Islam Status Perkawinan : belum menikah Pendidikan : SD
Pekerjaan P1
: Pelajar P2
Sumber Informasi P3
: ibu klien Alamat P4 : Pacet
TRIAGE
GENERAL IMPRESSION
Kondisis Saat Dikaji :

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :

AIRWAY Diagnosa Keperawatan :

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi :  Lidah  cairan  Benda Asing  N/A
Suara Nafas :  Snoring  Gurgling  Stridor  N/A
Keluhan Lain :
Intervensi :
PRIMER SURVEY

BREATHING Diagnosa Keperawatan :

Gerakan dada :  Simetris  Asimetris Kriteria Hasil :

Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi Otot Dada :  Ada  N/A
Sesak Nafas :  Ya  Tidak Intervensi :
Respirasi : ………..x/menit 1.
Krepitasi :  Ya  Tidak
Suara Nafas :
- Kanan :  Ada  Jelas Menurun  Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
- Kiri :  Ada  Jelas Menurun  Ronchi
-  Wheezing  Tidak ada
Saturasi O2 : ………..%
Pada  Suhu ruangan  Nasal canule (….l/mnt)  NRFM
(….l/mnt)  Jackson Rise  Lain-lain ……
Keluhan Lain :

CIRCULATION Diagnosa Keperawatan :

Nadi :  Teraba  Tidak teraba Kriteria Hasil :
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Perdarahan :  Ya  Tidak
Tensi : ……….mmHg MAP……..mmHg Intervensi :
Nadi : x/mnt  Kuat  Lemah  Regular
 Irregular
Suhu axila : ……..C Suhu rectal : ……..C
Tempratur Kulit :  Hangat  Panas  Dingin
Keluhan Lain :

DISABILITY Diagnosa Keperawatan :

Respon :  Alert  Verbal  Pain  Unrespon Kriteria Hasil :

Kesadaran :  CM  Delirium  Somnolen  …….
GCS :E: V: M:
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks cahaya :  Ada  Tidak ada Intervensi :
Keluhan Lain :

EXPOSURE Diagnosa Keperawatan :

Deformitas :  Ya  Tidak Kriteria Hasil :

Contusio :  Ya  Tidak
Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi :  Ya  Tidak
Laserasi :  Ya  Tidak Intervensi :
Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain : ……………

ANAMNESA Diagnosa Keperawatan :

 Riwayat Penyakit Saat Ini : Kriteria Hasil :
SECONDARY SURVEY

Alergi : Intervensi :
1.
Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Makan Minum Terakhir :

Even/Peristiwa Penyebab :

Tanda Vital :
BB : N: S: RR :
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosa Keperawatan :

Kepala dan Leher Kriteria Hasil :

Inpeksi :
Palpasi :
Dada Intervensi :
Inpeksi : 1.
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Abdomen
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
Pelvis
Inpeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Ekstremitas Atas/Bawah
Inpeksi :
Palpasi :
Punggung
Inpeksi :
Palpasi :
Neurologis :
 PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK Diagnosa Keperawatan :

 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  Kriteria Hasil :

ENDOSKOPI  Lain-lain ……
Hasil :
Intervensi :

Tanggal Pengkajian : TANDA TANGAN PENGKAJI

Jam :
Keterangan :

1. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Ibu mengatakan pasien mengalami 1. Ku : Compos mentis
demam sejak 1 minggu yang lalu. 2. Pasien terlihat lemas
2. Ibu mengatakan demam terjadi malam 3. Gcs : E4V5M6
hari 4. Akral teraba hangat
3. Ibu mengatakan nafsu makan pasien 5. Nadi : 89x/menit
berkurang 6. RR : 23x/menit
4. Ibu mengatakan pasien makan hanya 5 7. S : 38°C
sendok 8. BB sekarang : 25 kg BB sebelumnya 30kg
5. Ibu mengatakan pasien mengalami 9. TB : 115 cm
penurunan berat badan

2. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Bakteri salmonella typhi HIPERTERMI
1. Ibu mengatakan
pasien mengalami Masuk kesaluran cerna melalui
demam sejak 1 makanan dan minuman
minggu yang lalu.
2. Ibu mengatakan Peradangan pada saluran cerna
demam terjadi malam
hari Merangsang pelepasan perogen
oleh leukosit
Do :
Zat perogen beredar dalam
Akral teraba hangat
darah
S : 38°C
Pasien terlihat lemas
Dipersepsikan di hipotalamus

Merespon dengan meningkatkan

suhu tubuh

Demam typhoid

Peningkatan suhu tubuh

berlebih
 HIPERTERMI
2. Ds :
1. Ibu mengatakan nafsu Bakteri salmonella typhi
makan pasien
berkurang Masuk kesaluran cerna melalui
2. Ibu mengatakan makanan dan minuman
pasien makan hanya 5
sendok Peradangan pada saluran cerna
3. Ibu mengatakan
Sebagian bakteri dimusnahkan
pasien mengalami
dilambung
penurunan berat
badan Peningkatan produksi asam
Do : lambung
1. BB sekarang : 25 kg
BB sebelumnya 30kg Mual muntah
2. TB : 115 cm
Penurunan nafsu makan

Berat badan menurun

Deficit Nutrisi

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa NOC NIC

Dx Keperawatan
1. Kaji warna kulit
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor TD, N dan RR.
4. Identifikasi adanya
penurunan tingkat
kesadaran.
5. Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi.
6. Beri kompres hangat pada
sekitar axilla dan lipatan
paha.
7. Beri pakaian yang tipis dan
menyerap keringat.
8. Kolaborasi pemberian obat
antiperetik.
1. Kaji adanya alergi
makanan.
2. Monitor adanya
penurunan berat badan.
3. Monitor interaksi anak
 dengan orang tua.
4. Monitor kulit kering, turgor
kulit.
5. Catat jika ada mual dan
muntah.
6. Anjurkan makan sedikit
tapi sering
7. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan

5. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam No Implementasi Nama

Dx & Ttd

6. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No SOAP Nama

Dx & Ttd